202X年三季度医疗质量分析报告

2023年3季度医疗质量分析报告2023年3季度，医院继续将医疗质量管理作为核心工作，在门急诊管理、病历管理、核心制度落实、医疗纠纷处理、不良事件管理、临床用药、院感、传染病管理等方面持续发力。现将3季度医疗质量总结分析如下：一、医疗业务指标

亮点：门急诊总人次达到115000人次，较上季度增加5000人次；出院人次为7800人次，较上季度增加300人次；开放床位数稳定在872张，病床使用率为80%，较上季度上升2%。

不足：住院病人手术人次为1900人次，距离1号文件要求的手术人次增长20%的目标仍有一定差距；C、D型病例占比为37%，较上季度增长1%，三四级手术占比为32%，较上季度增长1%，与目标存在差距；住院患者平均住院日为8.1天，较上季度减少0.1天，但仍有下降空间。二、病历质量

经过持续改进，病历质量有所提升，但仍存在以下问题：病程记录：约有8份病历存在医嘱变化病志中无记录的情况，较上季度减少2份；复制病历导致内容雷同或矛盾的现象减少至3%，较上季度下降2%；体格检查记录与实际病情不符的情况减少至4%，较上季度下降2%；异常体征未及时记录处理的情况减少至3%，较上季度下降1%；三级查房记录及术前讨论内容在详细程度上有所提高，但仍有部分记录不够完善。化验检查结果分析报告和异常结果复查处理的及时性提高至85%，较上季度上升5%。手术相关记录：手术治疗计划不够详细的情况减少至6份病历，较上季度减少2份；术前对意外风险的考虑及应对措施不足的情况减少至5%，较上季度下降2%；个别手术通知单术式与实际手术不符的现象减少至1%，较上季度下降1%。签名：部分科室上级医师审签病历不及时或不认真的情况减少至4%，较上季度下降1%；手术记录缺主刀医师签名的情况减少至1%，较上季度下降1%。和患者及家属沟通：在异常结果告知、病情变化沟通、特殊检查治疗告知等方面的欠缺情况减少至3%，较上季度下降1%，但仍需进一步加强。三、核心制度、等级评审核心条款执行

医务部持续强化核心制度与等级评审核心条款的执行，本季度突出问题如下：科室质量与安全会议记录：仍有4个科室未能按时完成会议记录，较上季度减少1个科室；部分科室记录资料不完整的情况有所改善。病例讨论：术前讨论记录内容不全的情况减少至4%，较上季度下降1%；疑难病例讨论走过场的情况减少至3%，较上季度下降1%；死亡病例讨论质量有所提高，但仍需进一步深化。实际讨论例数不够或有遗漏的情况减少至1%，较上季度下降1%。医嘱：部分科室医嘱模糊不清和护理级别不合理的问题减少至2%，较上季度下降1%，但整改仍需持续推进。医疗文书：知情同意书、患者授权委托书等填写不完整的情况减少至3%，较上季度下降1%；检查申请单填写问题依旧存在，但主要体征不填写的情况减少至3%，较上季度下降1%。危急值报告、记录：危急值记录在病历中不及时的情况减少至2%，较上季度下降1%；危急值登记无单位等问题减少至1%，较上季度下降1%；危急值与重要异常检验检查结果登记混乱的情况明显改善，但仍需加强管理。会诊记录：会诊前病程记录无申请会诊原因、会诊后病程记录无针对会诊意见处理记录的问题减少至2%，较上季度下降1%。四、医疗纠纷、医患沟通

2023年3季度，医务部共处理医疗纠纷、投诉10起，较上季度减少2起。医疗赔偿共170000元，质量损失率为1.9‰，较上季度下降0.1‰。五、不良事件管理

2023年3季度全院共上报不良事件95例，较上季度增加5例。各类型不良事件中，跌倒为19例（20%），较上季度增加1例；查对未落实为17例（17.9%），较上季度增加1例；管道脱出为14例（14.7%），较上季度增加1例；医疗处置事件为13例（13.7%），较上季度增加1例。针刺伤事件为8例（8.4%），较上季度增加1例；医疗器械不良事件为8例（8.4%），较上季度增加1例；护理操作不当为6例（6.3%），较上季度增加1例。从不良事件上报科室的分布来看，全院不良事件上报覆盖范围保持稳定，各科室均有不良事件报告，其中手术室上报12例，较上季度增加1例；皮肤肛肠科上报9例，较上季度增加1例；妇科上报8例，较上季度增加1例；脊柱外科上报7例，较上季度增加1例；神经内科上报7例，较上季度增加1例。部分科室对不良事件上报工作的重视程度仍需提高，主动报告不良事件的意识有待进一步加强。六、药事管理抗菌药物各项指标基本符合要求，但仍有波动。门、急诊抗菌药物使用率分别为17.8%和25.5%，较上季度略有下降；病区抗菌药物使用率为59.5%，较上季度下降0.5%；使用强度为38.5DDD，较上季度下降0.5DDD。药占比为31.5%，较上季度下降0.5%，仍超过要求的30%的标准，超标科室主要为内科系统。抗菌药物使用不合理的现象有所改善，但仍存在，如抗菌药物无指征使用，预防感染疗程过长，选药不合理等情况。本季度抗菌药物使用率、使用强度连续超标的科室有普外科、泌尿外科、儿科，较上季度减少1个科室；使用特殊使用级抗菌药物未按规定流程请专家会诊填写特殊使用级抗菌药物会诊单的情况减少至1%，较上季度下降1%。辅助用药（重点监测品种）无指征使用情况有所改善，但仍较严重。门诊处方抽查中无指征用药（或诊断不全）的情况减少至2%，较上季度下降1%；抗菌药物越级使用时（用上级医师工号开具）无上级医师手工签名的情况减少至1%，较上季度下降1%。药品不良反应存在未及时上报、病程记录中未记录的情况减少至2%，较上季度下降1%。七、医院感染管理

2023年3季度共监测住院患者7900例，发生医院感染病例68人（72例次），医院感染率为0.86%，较上季度下降0.01%；感染例次率0.91%，较上季度下降0.02%。其中下呼吸道感染41例，占医院感染发生的60.29%，较上季度增加1例；泌尿道感染11例，占医院感染发生的16.18%，较上季度增加1例。置尿管患者未按照规范要求每周查尿常规的情况减少至1%，较上季度下降1%；手卫生依从性继续提高，但仍有提升空间。医院感染病例报告意识有所增强，漏报情况减少至1%，较上季度下降1%。

清洁切口手术围术期医院感染监测：预防使用抗菌药物比例为26.5%，较上季度下降0.5%，仍≤30%；I类切口手术预防使用抗菌药物使用规范率为97.8%，较上季度上升0.26%（≥95%）；10例不规范用药问题主要还是选药错误、指征把握不严、疗程过长，较上季度减少2例，集中发生在两个骨科和脑外科；I类切口手术部位感染率为0.23%，较上季度下降0.02%（≤1.5%国家要