高血压肾病诊断和治疗中国专家共识解读

专家共识高血压肾病诊断和治疗中国专家共识解读《高血压肾病诊断和治疗中国专家共识（2022）》核心要点解析汇报人临床医生内容导览01疾病认知定义、流行病学与发病机制02诊断路径诊断依据、病理表现与鉴别诊断03血压管理个体化降压目标与监测方法04药物策略以ACEI/ARB为基石的阶梯用药05随访展望长期管理与新型药物前景CHAPTER疾病认知高血压肾病是沉默的肾脏杀手从疾病本质到负担认知，建立规范诊治的紧迫感01疾病定义与临床特征高血压肾病是由长期血压增高引起肾内小动脉及细小动脉病变，导致肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化的一种疾病。高血压肾病是交叉学科问题，高血压与原发性肾脏疾病的交互影响，对临床诊断和鉴别诊断提出更高要求。“临床特征呈渐进性发展，早识别、早干预对延缓肾损害进程至关重要。”疾病定义由长期血压增高引起肾内小动脉及细小动脉病变，造成动脉管腔狭窄，继发缺血性肾实质损害。最终导致肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化临床特征夜尿增多与低比重尿，常为早期信号轻至中度蛋白尿，定量通常不超过1~1.5g/d肾小球滤过率进行性下降，可进展为终末期肾病常伴高血压眼底病变及心、脑并发症渐进性临床特征流行病学与疾病负担高血压肾病已成为我国慢性肾脏病的主要病因之一，值得临床高度重视。CK-NET2016占比20.78%住院慢性肾脏病患者中高血压肾病占比病因排名第二位仅次于糖尿病肾病，已超过原发性肾小球肾炎终末期肾病主要病因之一高血压是肾脏损伤的独立危险因素，血压越高、肾功能下降越快恶性循环机制高血压损伤肾脏微小血管，导致蛋白漏出肾功能恶化又进一步推高血压血压与肾功能互为因果、循环恶化治疗目标不仅是"把血压降下来"，更要把肾脏保下来。降压护肾发病机制三要素肾小动脉玻璃样变长期高血压致肾小动脉压力持续升高小动脉透明变性、管壁增厚、管腔狭窄引发肾实质缺血性损伤肾小球高滤过损伤高血压时肾小球内压升高形成高灌注、高滤过和高跨膜压引起肾小球肥大和继发性局灶节段性肾小球硬化肾小管间质纤维化肾小管缺血缺氧引发纤维化最终发展为肾小球硬化及肾小管萎缩和间质纤维化是不可逆肾损害的共同终末通路CHAPTER诊断路径排除性诊断，审慎看待从诊断依据到鉴别要点，厘清高血压肾病的判定逻辑02诊断前提：高血压与CKD高血压肾病的诊断首先需同时满足高血压和慢性肾脏病（CKD）的诊断标准，并排除继发性高血压。高血压定义条件标准收缩压≥140mmHg舒张压≥90mmHg测量要求多次重复测量确认CKD定义（KDIGO）满足以下任意一项且持续达3个月：尿白蛋白与肌酐比值（UACR）>30mg/g估算肾小球滤过率（eGFR）<60mL/（min·1.73m²）五大诊断依据1临床表型确诊高血压后5~10年逐渐出现微量白蛋白尿或轻至中度蛋白尿，或肾功能损害2家族与靶器官高血压家族史，或伴其他靶器官损害：左心室肥厚、冠心病、外周血管疾病3尿沉渣正常相对正常的尿沉渣，镜检时有形成分少4排除其他病因除外其他病因导致肾病的可能5病理确诊肾穿刺活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化核心提示：高血压肾病仍是一种排除性诊断，临床需审慎看待。病理表现两种类型高血压导致的肾损伤分为良性小动脉性肾硬化症与恶性小动脉性肾硬化症，病理表现缺乏特异性。良性小动脉性肾硬化症病理缺乏特异性恶性小动脉性肾硬化症病理缺乏特异性检查良性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症光镜肾小球缺血改变、小动脉透明变性、管腔狭窄毛细血管袢纤维素样坏死、"洋葱皮"样改变免疫荧光无特异性表现无特异性表现电镜系膜基质增多、基底膜皱褶增厚内皮细胞明显肿胀病理特征非特异性，肾活检价值在于排除而非确诊，排除某些肾脏疾病病理缺乏特异性鉴别诊断关键要点高血压肾病需重点与原发性肾小球肾炎鉴别，可从两个关键维度把握：高血压肾病尿蛋白定量一般不超过

1~1.5g/d蛋白尿出现时序明显晚于高血压原发性肾小球肾炎尿蛋白定量通常更高蛋白尿出现时序与高血压几乎同时或早于高血压诊断流程要点1确认高血压病史及控制情况2检测尿蛋白、肾功能及影像学3排除糖尿病、免疫性疾病等继发因素4动态监测、个体化评估，必要时肾活检VSCHAPTER血压管理个体化降压，靶器官保护从分层目标到监测方法，落实血压管理的核心策略03个体化血压控制目标人群血压控制目标尿蛋白>1g/d非透析＜

130/80mmHg，耐受良好可降至收缩压＜120mmHg尿蛋白≤1g/d非透析＜

130/80mmHg合并糖尿病

非透析＜130/80mmHg，有蛋白尿且耐受良好可＜120mmHg＞65岁

非透析耐受可逐渐降至＜

140/90mmHg血液透析收缩压

130~160mmHg共识血压控制目标应个体化，根据年龄、蛋白尿、糖尿病及CKD分期制定差异化目标。充分评估弹性和靶器官保护需求，避免过度降压导致肾灌注不足及脑灌注不足。诊室血压测量规范设备推荐共识推荐使用

上臂式医用电子血压设备

进行精确测量，避免腕式设备带来的误差1步骤01患者准备放松静坐5分钟以上保持放松静坐后再测量2步骤02袖带定位上臂平右心房袖带中部放上臂平右心房水平3步骤03充气加压上方20~30mmHg触诊桡动脉估算收缩压，充气至该水平以上

20~30mmHg4步骤04听诊记录规范听诊测量按规范听诊测量并正确记录血压值诊室外血压监测策略共识推荐联合动态血压监测（ABPM）与家庭血压监测（HBPM），弥补诊室测量的局限动态血压监测（ABPM）2项持续监测24小时白天每

15~30分钟、夜间每

15~60分钟获取血压值多维度识别与评估识别清晨血压波动、评估血压变异性、去除白大衣高血压干扰，并预测心血管事件家庭血压监测（HBPM）2项医务人员指导下测量注意左右臂差异，读数高一侧测量互联网+APP模式利于实现长期管理诊室外监测价值在于去除偶然性、确定昼夜血压节律，为降压治疗强度和随访调整提供客观依据生活管理核心建议限盐2项氯化钠摄入<5g/d

或钠

<2g/d尿钠评估根据

24h

尿钠进行评估和调整运动2项中等强度锻炼每周至少

150分钟

累计运动时间运动强度把控达到与其心血管功能和身体耐受相适应的水平蛋白质摄入3项CKD1~2期（非糖尿病）<1.3g/(kg·d)CKD3~5期（非糖尿病）<0.8g/(kg·d)，可联合补充酮酸制剂肾功能衰竭患者应限制高钾食物摄入CHAPTER药物策略ACEI/ARB为基石，阶梯联合从一线用药到联合方案，构建个体化药物治疗路径04一线基石：ACEI与ARB《中国高血压防治指南（2024年修订版）》强化策略——只要存在蛋白尿初始治疗必须包含ACEI或ARB；ARB因干咳副作用低、耐受性和依从性更佳，成为实际上的第一选择ACEI/ARB是高血压肾病降压治疗的首选药物，兼具降压与肾脏保护双重抑制RAAS系统扩张出球小动脉、降低肾小球内压减少尿蛋白延缓肾纤维化，发挥靶器官保护作用延缓肾功能恶化规范使用可使肾功能恶化速度显著减缓ACEI与ARB使用要点药物的肾脏保护作用与安全性管理同样重要，规范监测是疗效与安全平衡的关键。禁忌证双侧肾动脉狭窄、孤立肾高钾血症避免ACEI与ARB联合使用，不与直接肾素抑制剂联用监测要点用药后定期监测血清肌酐和

eGFR肌酐升高较基础值

>30%

需停药或减量血清肌酐

>3.0mg/dL

时高钾、急性肾损伤风险增加，建议低剂量起始、逐步滴定用药后

2周内

复查肾功能、血钾MRA与利尿剂应用“两类药物均需以肾功能分期为使用前提，体现个体化选药原则。”—用药决策醛固酮受体拮抗剂（MRA）eGFR>30

且ACEI/ARB控制不理想时，尤其是合并糖尿病及心脑血管病者，可联用非甾体MRA常用：螺内酯、依普利酮、非奈利酮需监测肾功能和血钾利尿剂容量负荷增加者联用利尿剂控制血压eGFR>30mL/(min·1.73m²)：可考虑噻嗪类eGFR<30mL/(min·1.73m²)：换用袢利尿剂严密监测电解质和肾功能CCB与β受体阻滞剂两类药物在联合方案中各有定位，需结合心脏合并症与耐受性综合选择。钙通道阻滞剂（CCB）RAS抑制剂效果欠佳者联用，尤其适用于血液透析患者RAS抑制剂禁忌者可首选CCB对肾功能影响小，eGFR<30时无需调整剂量二氢吡啶类可能引起下肢水肿，与ACEI联用可部分缓解β受体阻滞剂心力衰竭或心动过速症状明显者考虑联用，优先于CCB首选卡维地洛，其余可选比索洛尔、琥珀酸美托洛尔常见不良反应为心动过缓，停药需缓慢，至少2周新型药物与前沿方向ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）沙库巴曲缬沙坦：心衰领域证据充分，肾脏保护具潜力高血压肾病领域具备长远心肾获益可能SGLT-2抑制剂兼具降压、降糖与肾脏保护作用，肾病领域热点长远可实现肾脏及心血管获益共识·客观指出新型药物大样本研究依据尚缺乏，当前仍以ACEI/ARB为基石。未来随证据积累，治疗格局有望优化；临床应关注进展，但不宜超越证据提前推广。CHAPTER随访展望长期管理，延缓进展从随访监测到新型药物，展望高血压肾病的全程管理05随访监测要点“规律随访使血压、蛋白尿、肾功能变化早于临床症状被发现，是实现全程管理的关键。”—随访监测要点监测频率合并大量蛋白尿者每

1~3个月

监测血压及尿蛋白一般患者每周测量血压

2~3次

并记录常规复查每

3个月

复查尿白蛋白与肾功能重点监测指标血压关注家庭自测与诊室测量的一致性，警惕白大衣高血压尿蛋白UACR与24小时尿蛋白定量肾功能血肌酐、eGFR

动态变化电解质血钾、血钠，尤其使用

RAAS抑制剂

者特殊人群与全程管理老年患者原则耐受前提下个体化放宽目标要点避免低血压导致的脑灌