住院患者管理制度

住院患者管理制度宣贯解读规范诊疗·保障安全·提升质量宣贯对象：医院医护人员住院部·医疗质量管理办公室内容导览01制度总览制度目的、适用范围与核心原则02入院管理入院流程、评估与接收规范03住院期间管理诊疗、护理、安全与日常管理要求04出院与质量保障出院规范与质量持续改进制度总览制度是底线，执行是关键明确制度目的、适用范围与核心管理原则01制度目的与法律依据以制度立规，以依据固本，从入院到出院全程有章可循制度目的4项规范全流程管理规范住院患者从入院到出院的全流程管理行为保障权益与安全保障患者在接受诊疗期间的合法权益与人身安全建立责任体系建立标准化、可追溯的住院管理责任体系提供操作遵循为医护人员日常操作提供明确的制度遵循与行为准则主要依据4项《医疗机构管理条例》及其实施细则《医疗质量管理办法》关于患者安全管理的相关要求医院等级评审标准其中住院管理相关条款本院配套规范医疗质量管理委员会制定的配套规范与实施细则制度的根本目的，是把安全与质量落实到每一个环节适用范围与核心原则核心原则与适用范围原则先行，边界清晰，制度落地才有根基患者安全优先任何流程设计与执行，以患者安全为首要考量全程可追溯关键环节留痕，责任到人，节点清晰标准统一同一事项执行同一标准，杜绝科室间随意操作持续改进以问题为导向，定期复盘，动态优化制度条款适用科室及病区所有收治住院患者的临床科室与病区适用人员范围参与住院患者诊疗、护理、转运、辅助检查的全员适用行为管理涵盖住院期间患者本人、陪护人员及探视行为管理原则不是口号，是每一张医嘱单、每一次交接班背后的标尺入院管理把好入院第一关规范入院流程、评估与接收各环节02入院流程与接收规范1开具入院通知接诊医师明确初步诊断与收治科室2办理登记住院处核对患者身份信息与医保手续3病区接收护士站确认床位安排与入院时间4入院宣教责任护士告知病区管理要求5医师接诊启动首次病程记录与诊疗计划关键要求急诊优先急诊入院患者

优先办理，不得因手续问题延误救治禁止推诿病区不得以任何理由

推诿已开具入院通知的患者当日录入入院信息须

当日完成系统录入，确保数据准确完整入院评估与风险评估评估在前，干预在后；识别风险，才能守住安全必须完成的评估病情评估生命体征、意识状态、主诉与体征核对营养评估入院营养风险筛查，标记高风险患者压疮风险评估活动能力与皮肤状况评估，确定预防等级跌倒坠床评估年龄、用药、活动能力等综合判定风险等级心理评估关注焦虑、抑郁等情绪状态，必要时转介评估结果处置高风险患者须在护理记录中明确标注并启动对应预防措施评估结果作为制定个体化护理计划的核心依据入院评估须在患者入病区后24小时内完成并记录住院期间管理全程管理，不留死角覆盖诊疗、护理、安全与日常管理核心要求03诊疗与医嘱管理要求诊疗管理与医嘱管理诊疗有主责，医嘱有闭环，质量控制落在每一环节诊疗管理3项主管医师负责制24小时内完成首次查房并制定诊疗计划三级医师查房严格落实，疑难病例及时讨论方案调整有据诊疗方案调整须有记录、有依据、有告知医嘱管理4项执业医师下达医嘱须由执业医师下达，护士核对无误后方可执行口头医嘱受限仅限抢救等紧急场景，事后须在规定时限内补录分类管理签名长期与临时医嘱分类管理，执行后及时签名确认变更同步通知医嘱停止、变更须同步更新并通知责任护士医嘱是诊疗的指令链，核对是执行的安全锁护理管理与分级护理分级护理执行标准护理级别适用患者巡视要求执行主体特级护理危重、大手术后患者专人昼夜守护责任护士一级护理重症、生活不能自理者每小时巡视责任护士二级护理病情稳定、部分自理者每两小时巡视责任护士三级护理轻症、可自理患者每三小时巡视责护指导给药、输液、标本采集等操作严格执行

三查七对；护理记录客观、及时、完整，体现病情动态变化；护理计划根据评估结果制定，随病情变化动态调整。患者安全与风险管理以患者安全为核心，阐述住院期间主要风险的防控要点核心风险防控3项跌倒坠床高风险患者床旁悬挂警示标识，使用床栏，加强巡视压疮定时翻身，使用减压工具，皮肤状况动态记录用药安全高危药品专区管理，相似药品区分标识，双人核对核心风险防控2项管路安全各类导管固定规范，标识清晰，交接班重点核查院内感染手卫生严格执行，多重耐药菌患者落实接触隔离安全事件报告3项主动上报医疗安全不良事件须按规定途径主动上报分析改进上报目的是分析改进，不用于追责惩罚跟踪落实科室每月组织安全事件复盘，制定整改措施并跟踪落实日常管理与沟通制度沟通不到位，制度再好也难落地；知情同意，是尊重更是保护病区日常管理严格执行交接班制度，重点患者床头交接。查对制度贯穿给药、输血、标本、手术等各环节。病区环境保持整洁安静，限制陪护人数，规范探视时间。患者外出检查须评估病情并安排护送，危重患者由医护人员陪同。医患沟通要求入院时告知病情、诊疗计划、费用及权利义务。特殊检查、治疗、手术前履行知情同意程序。病情变化时及时与家属沟通，重大事项经医务部门备案。重视患者诉求，建立投诉与建议的规范处理通道。出院与质量保障闭环管理，持续改进明确出院规范与质量持续改进机制04出院标准与出院流程出院不是终点，是全程管理的最后一环病情稳定达到临床治愈或好转标准主要诊疗目标完成无需继续住院治疗患者或法定代理人知情同意认可出院安排第1步评估开单开具出院医嘱主管医师评估符合出院标准后，开具出院医嘱。第2步核对审核护理评估与核对护士完成出院护理评估，核对医嘱与费用清单。第3步总结记录完成出院小结医师完成出院小结，注明诊断、治疗经过与出院建议。第4步宣教指导出院宣教责任护士进行出院宣教，指导用药、复诊与康复事项。第5步结算离院结算离院与归档患者办理结算手续离院，病区完成终末消毒与病历归档。质量改进与持续提升以PDCA循环为基本方法，形成"发现问题→分析原因→整改落实→复核验证"闭环管理质量改进闭环：发现问题→分析原因→整改落实→复核验证制度的生命力在于执行，执行的质量在于持续改进①

计划建立住院管理质量指标监测体系②

执行质量控制结果纳入科室绩效与评优考核④

处理围绕不良事件、投诉、超长住院等数据找短板③

检查职能部门每月对