临床急诊危重症患者院内转运

急诊危重症患者院内转运专家共识急诊危重症患者院内转运共识-标准化分级转运方案背景BACKGROUND急诊是急危重症患者诊疗的重要平台，在院内诊疗过程中常常需要对急危重症患者进行转运，成功转运对降低急诊危重症患者病死率有积极意义。鉴于急危重症患者具有病情危重、病情变化快、且常常依赖生命支持手段及转运难度大等特点，因此亟需规范并优化院内转运流程，以保证急危重症患者院内转运安全。根据急诊危重症患者的特点以及急诊院内转运的临床实践，制定了"降阶梯预案、充分评估、优化分级、最佳路径、动态评估"为原则的分级转运方案，以保证转运安全。目录CONTENT1基本概念2急诊危重症患者院内转运特点3分级转运方案PART01基本概念基本概念危重患者：病情严重、复杂且变化快，随时可能发生生命危险的患者。需要严密连续的病情观察和全面的监护治疗。01辅助科室指在同一医疗单位不同医疗区域之间的转运多次转运或者一次转运过程中到达多个区域院内转运02专科病房Vogit等[7]研究：危重患者转运比例高达44%刘静等[8]研究：急诊抢救室的506例患者1个月共计院内转运2715次。03手术室基本概念转运评估指标生命体征意识状态呼吸支持临床问题转运时间循环支持确定转运的配备的人员和装备分级PART02急诊危重症患者院内转运特点急诊危重症患者院内转运特点患者病情变化0102急诊科危重更易发生不紧急转运患者03良事件0405缺氧、意识改变、新发心率时常、心脏骤停导管/管路脱出、阻塞、意外拔出液体/药体余量不足转运设备故障、电源耗尽、氧气不足组织管理身份错误、电梯故障、用物遗漏转运途中患者病情变化研究[9-11]显示：危重症患者出现应急呼叫的主要原因为心血管系统改变（41%）其次为呼吸系统（29%）、神经系统（14%）和精神状态（9%）的患者病情变化改变。心血管系统其它呼吸系统神经系统改变新发心率失常缺氧精神状态改变发生率0.7%-2.4%

消化系统改变心脏骤停分钟高血糖和低血糖气道阻塞转运途中患者病情变化Post-CardiacActivationofAdvancedHigh-QualityCPRDefibrillationRecoveryEmergencyResponseAdvancedResuscitationArrestCare心脏骤停恢复自启动应急反应高质量CPR高级心肺复苏电除颤康复主循环后治疗系统患者转运途中出现心跳呼吸骤停，立即启动心肺复苏导管/管路导管管路方面在转运途中导管脱出、阻塞、意外拔出和输液管路断开、阻塞、打折的发生率高达46.0%导管/管路核查患者所带管路及管路固定情况，发现松动管理，加强固定。转运前固定好转运车上物品，避免管路被牵拉。对躁动病人加强约束。转运中再次核对患者所带管路有无脱落，做好交接记录。转运后液体/药体由于液体/药物量估计不足导致输液中断由于缺少急救药物或其他药物而延迟用药上述发生率较低：0.2%-3.9%急诊转运设备转运设备不良事件发生率高达64.5%[7]急诊转运设备输液泵转运床氧气供应呼吸机监测仪监测仪故障功能故障氧气储备不足呼吸机故障故障电池耗尽电池耗尽开关未打开电池耗尽未拉起床挡导导管、面罩脱落管路连接断开心电图导联断开报警故障致坠床误触开关血压、血氧断开转运设备方面急诊转运设备转运转运转运中前后设备定期检查功能情况及电池电量情况，做好设备检查记录表；检查氧气袋是否漏气。固定好设备仪器，实时关注机器运行情况，避免误触导致机器关机。对电量较低的机器挂上低电量警示牌，机器维护责任明确到具体个人。组织管理患者身份错误核查患者个人信息患者或家属未签署知情同意告知患者及家属转运目的，签署知情同意书患者用物遗漏：病历资料、个人物品及药品延迟转运转运前与相关科室沟通中途停止转运设置专门转运通道或一卡通等设施目的地错误目的地拒绝接收或在目的地等待时间过长电梯问题组织管理方面错误发生率为19.0%PART03急诊危重症患者标准化院内分级转运方案3.1分级转运原则降阶梯预案优化分级动态评估降阶梯预案是根据患者转运过程中的主要临床问题，依据患者病情可能出现的最高风险，按相应分级进行转运人员和装备的准备，并选用充分有效的应对手段，以保证患者转运安全。优化分级是根据急诊危重症患者转运数量和病情危重程度的不确定性，进行综合分级，并配备相应转运人员及装备，实现急诊资源的优化分配。动态评估是针对急诊危重症患者病情危急、变化快的特点，贯穿整个转运过程，以降低转运风险。在转运过程中，转运人员要对转运流程进行多环节、多方面、无缝隙的动态评估，力求将转运风险降至最低。充分评估最佳途径充分评估是转运过程中的重要举措，有利于准确了解转运风险、确定可行转运方案和合理选择风险应对措施。最佳路径是根据循证医学最佳证据的基础上，经多学科专业人员共同参与，实施过程中充分评估、实时监测、积极应对，而最终形成的标准化转运流程。它包括转运前的评估和沟通、转运中的监测和应对措施、转运后的评估和持续质量改进。3.2分级标准表1转运分级标准评估项目转运分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级生命体征情况在生命支持条件下，生命体征不平稳在生命支持条件下，生命体征相对稳定无需生命支持条件下，生命体征尚平稳意识状态（GCS评分）昏迷，GCS评分<9分轻度昏迷，GCS评分9~12分GCS评分>12分呼吸支持情况人工气道，呼吸支条件高，PEEP≥8cmH2O，FiO2≥60%人工气道，呼吸支持条件不高，PEEP<8cmH2O，FiO2<60%无人工气道，可自主咳痰循环支持情况泵入2种及以上血管活性药物泵入1种及以上血管活性药物无需血管活性药物临床主要问题急性心肌梗死、严重心律失常、严重呼吸困难、反复抽搐、致命创伤、夹层、主动脉瘤等ECG怀疑心肌梗死、非COPD患者SaO2<90%，外科急腹症、剧烈头痛、严重骨折、持续高热等慢性病症转运时间≥20min≥10min且<20min<10min注：前5项为主要评估项目，依据5项中的最高级别进行分级；转运时间为次要指标，可依据实际情况进行相应调0.098kPa3.2分级标准表2转运人员配备标准人员转运分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级医生急诊工作时间≥2年；急诊住院医师培训1阶段第三年；掌握急救技能：胸外按压、气管插管、除颤、电复律急诊工作时间≥2年；急诊住院医师培训1阶段第二年；掌握基本急救技能急诊工作时间≥1年；急诊住院医师培训1阶段第一年；掌握基本急救技能护士N3能级护士；取得急诊专科护士证书；熟练使用抢救仪器N2能级护士；熟练使用抢救仪器N1能级护士；基本使用抢救仪器注：以上分级标准为推荐配备标准，各医院可根据自身实际情况按照推荐原则进行调整3.2分级标准表3转运装备配备标准装备转运分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级仪器设备仪器设备包括氧气2瓶、转运监护仪、转运呼吸机或PEEP简易呼吸器、口咽气道、微量泵2个、AED除颤仪、便携式吸痰器、插管用物、穿刺用物括氧气1瓶、转运监护仪、简易呼吸器、口咽气道、微量泵1个、AED除颤仪（必要时）、穿刺用物氧气1瓶、指夹式脉搏血氧仪、简易呼吸器（必要时）、穿刺用物药品肾上腺素、多巴胺、胺碘酮、咪达唑仑、利多卡因、阿托品、生理盐水肾上腺素、咪达唑仑、生理盐水生理盐水注：以上分级标准为推荐配备标准，各医院可根据自身实际情况按照推荐原则进行调整3.3标准化分级转运流程ACCEPTANCE标准化分级转运流程评估分级总结评价(assessment&classification)(conclusion&evaluation)沟通解释应对管理标准化(administration&normalization)(communication&explanation)充分准备(preparation)标准化分级转运流程，是确保转运操作规范和有效的关键，可大幅降低转运风险，进一步优化急诊资源，同时也是检查和评价转运效果的标准。3.3标准化分级转运流程3.3.1评估分级（assessment&classification）0102患者病情评估转运分级确定评估分级由转运决策者（抢救室主班及以上医生）负责。从患者病情（包括生命体征、意识、呼吸支持、循环支持、主要临床问题五项）和预计转运时间进行评估，确定转运分级。分级标准按照转运风险由高到低分为I、II、III级，按照所有评估项目对应的最高风险等级确定分级等级。例：患者生命体征Ⅱ级、呼吸支持情况I级、意识情况为III级，则患者转运分级确定为I级3.3标准化分级转运流程3.3.2沟通解释（communication&explanation）13与患者家属沟通与接收部门沟通告知转运风险，获取知情同意及配合2详细告知患者病情和预计转运时间做好相应准备工作团队内部沟通明确职责，相互配合3.3标准化分级转运流程3.3.3充分准备（preparation）转运人员准备01根据转运分级人员配备标准选定医护人员分工明确，转运护士担当领队患者准备03重新评估患者病情检查管路及引流固定情况转运装备准备02配备相应的仪器设备和药品调试并试运行仪器设备接收方准备04告知接收方患者病情、仪器设备和用药情况准备好接收患者的工作3.3标准化分级转运流程3.3.4正常转运（transportation）确保患者安全01确保医护人员安全02持续监测生命体征注意各种管路连接的有效性保证仪器正常工作规范放置转运仪器注意行人，避免意外事件在最短时间完成转运工作3.3标准化分级转运流程3.3.5应对管理标准化（administration&normalization）处理患者病情加重01处理未能检查需要等待的患者02患者病情加重，根据不同转运级别，按如下原则处理：I级的患者就地抢救；未能检查需要等待的患者，一般处理原则如下：Ⅱ级的患者进行初步处理后如病情平稳可继续转运，否则须尽快返回病室抢救；I级的患者允许等待时间不得超过5min;Ⅱ级的患者允许等待时间不得超过10min;Ⅲ级的患者须尽快返回病室处理。Ⅲ级的患者允许等待时间不得超过20min。3.3标准化分级转运流程3.3.6总结评价（conclusion&evaluation）对转运工作进行综合评价再次评估患者转运的获益与风险评价转运人员组成、计划措施和沟通的有效性3.4标准化分级转运流程图确定转运患者病情评估转运时间评估

评估分级生命体征意识状态呼吸支持循环支持主要临床问题预计转运时间↓↓确定转运分级1级II级旧级丙沟通团队内部患者家属接收科室常常告知转运风险明确职责做好接收准备准充分准备班级准备I级准备旧级准备人员装备造者人员患者人员装备患者装