胃癌患者新辅助治疗期间营养管理的研究进展总结2026

胃癌患者新辅助治疗期间营养管理的研究进展总结2026由于肿瘤消耗、梗阻等因素导致营养摄入不足，胃癌患者合并营养不良在临床上极为普遍［1］。据统计，胃癌患者术前营养不良的发生率可高达50%［2］，且与治疗结局及术后并发症的发生显著相关［3-4］。然而，目前广泛采用的化疗联合靶向或免疫治疗等方案，经常导致患者营养状况进一步恶化。新辅助治疗导致营养不良的机制不仅包括厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，还涉及药物引起的消化道黏膜炎影响营养吸收、味觉改变导致进食意愿显著下降，以及肿瘤与治疗双重作用下引发的全身代谢亢进和骨骼肌高分解状态［5］。此外，营养相关问题也是患者再入院的主要原因之一［6］。本文旨在通过系统综述现有文献，阐明营养评估与干预在胃癌新辅助治疗中的关键作用，并为临床实践提供参考。一、新辅助治疗对机体的影响目前，局部进展期胃癌的新辅助治疗模式已由传统的单纯化疗，逐渐发展为联合靶向治疗、免疫治疗以及放疗的综合治疗方案。这种强化的多模态干预在有效杀伤肿瘤细胞、促进肿瘤降期并提高R0切除率及生存率的同时，也对患者的营养代谢、体能状态及肿瘤病理生理学产生了更为剧烈的影响。在营养代谢与体能状态方面，新辅助治疗引发的全身系统性炎症反应和高分解代谢状态，会显著削弱患者的基础生理储备。Navidi等［7］的前瞻性研究针对食管胃癌患者进行了定量评估，结果显示患者在完成新辅助化疗后，其心肺各项指标较治疗前基线水平发生了显著下降。这种心肺耐力及整体体能状态的严重恶化，不仅意味着患者对手术创伤的耐受性显著降低，亦间接增加了围手术期心肺并发症的发生风险。就肿瘤病理生理学与临床结局而言，新辅助治疗所引发的代谢紊乱最直观地体现为患者身体成分的快速改变，而这些改变已被证实与治疗敏感性密切相关。Lin等［8］主导的一项国际多中心大样本队列研究证实，患者的身体成分参数（特别是骨骼肌质量的基线水平及其在治疗期间的丢失程度）能够有效、独立地预测局部进展期胃癌患者新辅助治疗后的病理学缓解率及远期结局。由此可见，治疗所致的机体过度消耗和营养不良，可能通过抑制宿主整体免疫功能、改变局部肿瘤微环境等病理生理学机制，削弱了靶向、免疫或化学药物的抗肿瘤效能。因此，在意识到新辅助治疗带来积极作用的同时，绝不可忽视其对全身系统的冲击。动态评估机体对治疗的代谢反应，并将营养状态作为维持治疗有效性和决定最终临床结局的核心因素，是不可或缺的。二、临床常用的营养风险筛查与评估工具肿瘤患者常因癌症相关的代谢异常及食物摄入减少而出现机体营养状况紊乱和体重下降，新辅助治疗期间药物的毒副作用则可能进一步加剧体重丢失和营养缺乏［9］。根据欧洲临床营养与代谢学会（EuropeanSocietyforClinical

NutritionandMetabolism，ESPEN）的建议，所有入院患者均应在入院后接受营养评估，以便及时筛查肿瘤相关恶病质并开展营养干预［10］，避免因恶病质导致新辅助治疗应答不良及全身状况恶化。目前临床上常用的评估工具各有优劣。营养风险筛查量表（nutritionriskscreening2002，NRS2002）在不同国家的营养筛查方面均表现出良好的灵敏度及特异度，是目前国内外使用非常广泛的筛查工具［11-12］。该量表结合疾病严重程度、营养状态和年龄进行打分，总分≥3分提示存在营养风险。其优点为简便快捷，但可能对部分患者早期轻微的代谢异常敏感性不足。目前，营养不良的评定标准尚未统一，给临床工作带来了较大挑战。针对这一问题，近年来发布的全球领导人营养不良倡议（GlobalLeadershipInitiative

onMalnutrition，GLIM）进一步规范了营养不良的诊断标准，整合了表型与病因学参数，为流行病学研究提供了统一的依据。然而，其在不同临床场景中的适用性仍有待大样本研究进一步验证［13-15］。除上述营养风险筛查工具和营养不良诊断标准外，临床还可根据患者年龄及具体应用场景选择其他营养评估工具。微型营养评定简化版（mininutritional

assessment-shortform，MNA-SF）通过统计和计算患者饮食改变、近三个月内体重下降情况、急性疾病或应激状态、神经精神状况、运动状况、BMI或小腿围进行计分，若总分≤11分提示存在营养不良风险，需要进一步营养评估［16］。该方法的优点在于耗时短且特异度高，有研究提示可将其作为老年患者的营养评估首选工具［16］。主观整体评估（subjectiveglobal

assessment，SGA）于1984年制定［17］，主要用于患者床旁营养状态评估，无需测量精确身体成分。此量表与人体测量指标显著相关，并且不涉及复杂实验室检查，但主观性较强，存在较大的偏倚风险。患者主观整体评定量表（patient-generated

subjectiveglobalassessment，PG-SGA）是Ottery［18］在SGA基础上于1994年提出，包括患者自评和医护人员评估两个部分，评估结果为两者之和，若得分≥2分即可考虑为营养不良。该量表虽纳入了患者代谢应激因素，但评估条目多、耗时长，主观性较强，临床实施较为耗时［19］。在临床实践中，单纯依赖评估量表往往不够全面，还应结合客观实验室指标对接受新辅助治疗的胃癌患者进行深度评估。具体包括监测血常规（如淋巴细胞、中性粒细胞数）、生化指标（如血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等反映内脏蛋白及急性期反应的指标），以及免疫学指标（如免疫球蛋白和补体水平），上述指标能更敏锐地反映机体的微循环营养及免疫功能状态。此外，通过收集患者三日饮食日记并分析膳食炎症指数，可进一步精确量化日常饮食中的促炎或抗炎潜能，为评估营养风险与系统性炎症状态提供新的客观维度。三、预后相关的营养及炎症评估指标治疗前患者的营养状态对患者临床结局具有显著影响，营养不良一方面会增加患者围手术期并发症的发生概率，延长住院时间、增加患者费用［20］；另一方面，患者营养不良状态已被证实与不良预后明显相关［21］。新辅助治疗前患者体重减轻越快、BMI越低，新辅助治疗效果越不佳，患者的预后亦越差［22］。除了体重及BMI之外，肌肉质量对治疗效果的影响亦是目前研究的主要方向。肌少症主要表现为肌力减退、活动能力下降及日常行为困难。研究表明，肌少症与肿瘤患者较差的预后显著相关［23］。Zou等［24］利用CT测量第三腰椎骨骼肌横截面积，依据亚洲肌少症工作组（AsianWorkingGroupforSarcopenia，AWGS）标准筛选肌少症患者。多因素分析结果显示，相较于非肌少症患者，肌少症组术后并发症发生率更高、住院费用更多，且肌少症亦是术后6个月总体健康状况及总生存期的独立危险因素［24］。在综合指标方面，老年营养风险指数（geriatricnutritional

riskindex，GNRI）对胃癌患者预后具有较高的预测价值［25］。在接受新辅助化疗的老年胃癌患者中，对于Ⅱ期患者，高GNRI组的五年生存率优于低GNRI组，但两组间无病生存率差异无统计学意义；而在Ⅲ期患者中，高GNRI组的五年生存率和无病生存率均显著优于低GNRI组。其原因可能在于，Ⅲ期胃癌患者肿瘤负荷更大，引发的全身免疫炎症反应更为剧烈，机体营养消耗与恶病质倾向更为显著，因此基础营养状况对晚期患者远期预后的决定性作用更为突出。此外，动态营养监测的意义往往大于单次基线评估，例如治疗期间骨骼肌丢失速率对不良预后的预测价值高于基线骨骼肌绝对值，因此推荐在治疗期间对患者的骨骼肌、BMI等营养指标进行定期监测。除此之外，结合了炎症与营养水平的其他指标如改良格拉斯哥预后评分（ModifiedGlasgowPrognostic

Score，mGPS）［26］

、高敏感性改良格拉斯哥预后评分（High-sensitivityModifiedGlasgowPrognosticScore，HS-mGPS）［27］、控制营养状态评分（ControllingNutritional

StatusScore，CONUT）评分［28］以及预后营养指数（Prognostic

NutritionalIndex，PNI）［29］等同样能有效预测新辅助治疗的疗效与生存期。目前关于营养不良患者免疫治疗疗效及耐受性的研究尚不充分。Sun等［30］通过回顾性分析134例接受术前新辅助化疗联合免疫治疗的局部进展期胃癌患者，评估并比较了多种炎症及营养相关标志物，包括中性粒细胞与淋巴细胞比率（neutrophil-to-lymphocyteratio，NLR）、全身免疫炎症指数（systemicimmune-inflammationindex，SII）、CONUT评分和NRS2002评分，发现NRS2002和CONUT评分在患者预后和新辅助治疗反应方面具有一定的预测价值。NRS2002和CONUT评分越高，患者的新辅助治疗效果越差，生存期亦越短，提示机体营养状态和炎症水平可能影响新辅助化疗联合免疫治疗的疗效，但其具体作用机制仍有待进一步探索。四、全身营养状况与新辅助治疗相关不良反应患者治疗前营养状况与新辅助治疗期间不良反应的发生有密切关系。有研究表明，在多种肿瘤类型中，骨骼肌质量的下降与化疗期间发生不良反应的概率显著相关［31-32］。从药理学机制上看，骨骼肌是多数化疗药物在体内分布和代谢的重要隔室；骨骼肌质量的显著减少会导致药物在体内的实际分布容积缩小、药物代谢清除率大幅下降，进而引发药物毒性蓄积与剂量限制性毒性反应［33］。Hagi等［34］对434例食管癌患者的研究发现，营养不良患者发生中性粒细胞数量减少和腹泻的概率明显升高。同样，在胃癌中也发现类似结果。两项研究分别对接受化疗或放疗的胃癌患者进行分析，发现低白蛋白血症与≥3级不良事件显著相关，但未发现PNI及PG-SGA与治疗相关不良反应之间存在确切关联［35-36］。严重的不良毒性通常导致疗程中断甚至治疗终止，而药物的胃肠道毒性又进一步恶化营养摄入，形成恶性循环。因此，关于营养不良相关标志物和不良反应的关系值得进一步深入研究。五、营养干预的效果术前营养干预的获益已在多项研究中得到证实。免疫营养干预可促进蛋白质合成，减轻机体炎症反应，改善营养状况，降低术后感染发生率，从而缩短住院时间。一项纳入1387例患者的荟萃分析表明，胃肠道手术患者术前接受免疫营养支持可降低感染并发症风险并缩短住院时间［37］。然而，Claudino等［38］的回顾性研究发现，术前免疫营养并未减少术后并发症的发生，尽管其对患者短期及长期生存均有显著益处。这一差异可能归因于研究人群的异质性，包括年龄、基础机能状态差异、干预起始时机不统一，以及各临床中心在营养规范化管理依从性方面的差异。对于接受新辅助治疗的肿瘤患者，营养干预可降低治疗期间呕吐和黏膜炎的发生率，同时显著改善患者术前的营养状况。此外，营养干预还可缩短接受新辅助治疗患者术后的住院时间［39］。肠内营养制剂能够在一定程度上刺激器官的血液循环，改善胃肠黏膜的血流量，加速胃肠功能的恢复［40］，Miyata等［41］研究发现，肠内营养联合新辅助化疗在抑制肿瘤细胞增殖、增强肿瘤细胞杀伤效应及提高化疗效率方面具有一定作用。一项针对新辅助化疗联合肠内营养在胃癌患者中应用的研究表明，在新辅助化疗期间添加肠内营养的患者，其营养指标、T细胞亚群及免疫球蛋白水平均显著高于对照组，且术后双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌群水平逐渐升高［42］。在营养干预过程中，肠内营养不仅发挥直接的能量与底物供给作用，更通过重塑肠道微生态平衡，深度参与“肠-免疫轴”的调节，进而改善机体免疫稳态并减轻炎症反应。小鼠模型实验证实，全肠外营养（totalparenteral

nutrition，TPN）可导致肠道菌群改变及肠道屏障功能减退，从而增加TPN相关性感染并发症的风险［43］。肠内营养干预能够有效逆转疾病或创伤所致的微生态失调，提升肠道菌群多样性，使厚壁菌门与拟杆菌门比例恢复至接近健康状态，同时促进双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌的增殖，并有效削减大肠杆菌、假单胞菌等条件致病菌的定植生态位。结构重建后的有益菌群及其分泌的乳酸等代谢产物可特异性结合并改善肠上皮微环境，显著减少黏膜下层上皮细胞的过度凋亡，从而修复肠道物理与化学屏障，降低肠道通透性［44］。肠道黏膜结构与菌群稳态的恢复进一步阻断内毒素及肠源性细菌的移位途径，不仅有效抑制Toll样受体4/核因子κB等促炎信号通路的过度激活，显著降低血清C反应蛋白、肿瘤坏死因子α和白细胞介素6等促炎因子水平，还能诱导T、B淋巴细胞活化并维持效应/调节性T细胞的平衡，全面改善患者的细胞与体液免疫功能，最终从源头阻断全身性炎症级联反应，促进机体康复［45-46］。六、营养支持治疗方法与实施营养干预措施包括专业营养师的咨询与指导，以及通过口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）、肠内营养（enteralnutrition，EN）或肠外营养（parenteralnutrition，PN）实施的营养支持。ESPEN指南及国内共识推荐，预计围手术期无法经口进食超过5d，或经口摄入量无法达到能量或蛋白质目标需求50%~60%且持续超过7d者，应启动营养支持［47-48］。能经口进食的患者，首选ONS；经口进食或饮食联合ONS仍无法达到60%能量目标者，可选择通过营养管置入行肠内营养［49］。对于接受新辅助治疗的胃癌患者，营养支持方案的制定与实施应遵循规范的阶梯式干预原则，并具备充分的循证医学依据［50］。在干预路径选择上，鉴于胃肠道肿瘤的特殊性，应首选口服营养补充及肠内营养，坚持“肠内营养优先”的理念。相较于肠外营养，肠内营养能够更好地维持肠黏膜屏障的解剖完整性，减少肠道菌群易位，同时刺激胆囊收缩与胃肠道蠕动，降低全身性感染及肝胆并发症的风险。针对胃癌患者常合并幽门不全或完全性梗阻的特点，早期建立可靠的肠内营养通路是实施干预的关键前提［51］。临床实践中，可通过内镜辅助或数字减影血管造影引导下放置鼻空肠管跨过梗阻段；对于需行腹腔镜探查或分期手术的患者，则推荐同期行空肠造瘘术，以保障长期稳定的肠内喂养。在营养制剂选择方面，对于胃肠道消化吸收功能尚可