前列腺癌筛查、诊断与根治性局部治疗总结2026

前列腺癌筛查、诊断与根治性局部治疗总结2026背景与目的：介绍2026版欧洲泌尿外科学会（EAU）—欧洲核医学协会（EANM）—欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）—欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）—国际泌尿病理学会（ISUP）—国际老年肿瘤学会（SIOG）前列腺癌（PCa）指南中关于筛查、诊断及临床局限性前列腺癌治疗的内容摘要。方法：专家组对2023年5月至2025年间以英文发表的全部新数据进行了文献综述，覆盖该时间段。指南据此更新，并基于对证据的系统评价为每条推荐意见添加了推荐强度分级。主要发现：推荐采用风险适应策略来识别可能罹患前列腺癌的男性，一般从50岁开始，并基于个体化预期寿命进行。推荐使用多参数磁共振成像（mpMRI）以避免不必要的穿刺活检。当考虑穿刺活检时，应联合进行靶向穿刺与区域穿刺。一种新的EAU五层分类已被引入。前列腺特异性膜抗原（PSMA）正电子发射断层显像（PET）成像是识别转移播散最敏感的技术。主动监测（AS）是低危前列腺癌患者的合适管理策略，对经筛选的有利中危ISUP分级分组（gradegroup，GG）2病变患者亦适用。本文还讨论了局部治疗的选择，以及术后PSA持续的管理。指南给出了在中危患者中考虑大分割放疗的推荐。cN1期前列腺癌患者应接受针对原发肿瘤的放疗联合长期强化内分泌治疗。结论与临床意义：前列腺癌诊断、分期与治疗领域的证据正在快速更新。本前列腺癌指南体现了前列腺癌诊疗的多学科协作特点。关键词：EAU指南；前列腺癌；风险分层；影像；前列腺穿刺活检；主动监测；放疗；内分泌治疗1.引言EAU—EANM—ESTRO—ESUR—ISUP—SIOG前列腺癌指南的上一版摘要基于2024版指南。本文摘要基于2026年3月发布的最新版指南。必须强调，临床指南呈现的是专家可获得的最佳证据，但遵循指南推荐意见并不必然带来最佳结局。在为具体患者做治疗决策时，指南永远无法替代临床专业判断，其作用是帮助决策聚焦，同时将患者的个人价值观、偏好与个体具体情况纳入考量。指南不是强制要求，也不旨在成为法律层面的诊疗标准（SOC）。2.方法针对EAU—EANM—ESTRO—ESUR—ISUP—SIOG前列腺癌指南的2026年更新，专家组通过结构化的文献评估来识别、汇集和评价新证据。检索的数据库包括Medline、EMBASE和CochraneLibrary。指南内的推荐意见由专家组制定，以优先处理临床重要的诊疗决策。每条推荐意见的强度取决于以下因素的平衡：不同管理策略的期望结局与不良结局之间的权衡、证据质量（包括估计值的确信度），以及患者价值观与偏好的性质与变异度。当证据质量高和/或获益与危害的平衡良好且患者偏好明确时，给出强推荐。当证据质量较低和/或获益与患者偏好不够明确时，给出弱推荐。3.指南3.1流行病学与危险因素在欧洲，前列腺癌是男性最常被诊断的癌症，也是男性第三常见的癌症相关死因。全球范围内，其发病率受前列腺特异性抗原（PSA）检测率及各国筛查推荐意见的影响极大。年龄、非洲裔血统及前列腺癌家族史是已确立的危险因素。然而，这些因素似乎与多种单核苷酸多态性（SNPs）相关，而非基因缺陷。尽管如此，携带BRCA2、MSH2与MSH6基因改变（Lynch综合征）的个体风险升高，携带BRCA1改变者风险升高程度较低。仅有小部分男性患有真正的遗传性疾病（同一家族≥3例、连续三代出现前列腺癌，或≥2名男性在55岁前被诊断为前列腺癌），此类患者发病较非遗传性病例早6–7年，但在其他方面并无差异。多种外源性或环境因素曾被讨论与罹患前列腺癌的风险相关，或对从潜伏性前列腺癌向临床前列腺癌的进展具有病因学意义。然而，目前尚无已知有效的预防性饮食或药物干预措施。接受睾酮补充治疗的性腺功能减退男性，其前列腺癌发病风险并未升高。此外，尽管证据有限，性腺功能减退男性在接受睾酮补充治疗的同时对前列腺癌采取等待观察管理，或已接受根治性治疗者，尽管存在关于睾酮使用与更高进展风险的顾虑，其预后并未更差。3.2分类与分期前列腺癌分期应使用国际抗癌联盟（UICC）第9版2025年肿瘤—淋巴结—转移（TNM）分类；而推荐的前列腺癌分级系统为ISUP2005Gleason评分（Gleasonscore，GS）及其2014年和2019年修订版。Gleason评分由占比最大（主要）Gleason分级的组织学形态构成，若存在两种形态则加上第二常见（次要）形态；若穿刺标本中存在三种形态，则采用占比最大且分级最高的形态。在Gleason评分7分的穿刺标本中，应报告Gleason4级成分的百分比；而在所有穿刺标本中，均应报告是否存在浸润性筛状和/或导管内癌（IDC）。结果应使用ISUP分级分组（gradegroup，GG）表达。EAU风险分组已转为五层模型，该模型基于将中危患者区分为有利与不利两组，分组依据为既往已证实可区分局部治疗后前列腺癌相关死亡风险的各项指标。T分期过去仅基于直肠指检（DRE）；然而诊断流程已发生变化，尤其是活检前磁共振成像（MRI）的应用，使得临床可获取更多信息，因此基于MRI的T分期（MRI-T）应单独报告。在可及的情况下，前列腺特异性膜抗原（PSMA）正电子发射断层显像（PET）成像是推荐的分期检查。现代影像的使用正在导致风险分组分布发生迁移，做治疗决策时应考虑到这一点。这种预后迁移的幅度及其影响仍有待评估。3.3有临床意义的前列腺癌在这类表述中，"有临床意义"被广泛使用，但其定义各不相同，且缺乏长期随访或与硬性肿瘤学结局相关性的支持。显然，存在微小前列腺癌病灶的男性数量远多于最终发生转移或死于本病的人群，而对无意义前列腺癌的过度治疗会给患者带来有害的副作用。流行病学与尸检数据提示，许多ISUPGG1，甚至ISUPGG2的前列腺癌在男性一生中都不会被发现，因此在多数男性中属于临床无意义。与单纯系统穿刺相比，将MRI靶向穿刺与系统穿刺联合提高了诊断准确性，但也导致靶向活检中的分期上移和分级上移，进一步模糊了临床显著性前列腺癌（csPCa）的定义。临床医生必须向患者解释为何需要立即治疗。3.4筛查与早期发现前列腺癌的诊断路径（图1）旨在及时检出有临床意义的前列腺癌，同时避免检出无意义前列腺癌，从而在诊断准确性与个人及医疗服务提供者所承担的负担之间取得平衡。患者个体因素，如种族、家族史、年龄和合并症，应始终纳入考虑。局限性前列腺癌通常无症状，但局部进展可引起下尿路症状（LUTS）、勃起功能障碍（ED）、尿潴留、疼痛或血尿等症状。在PSA检测问世之前，多数被诊断为前列腺癌的男性以骨转移疼痛甚至脊髓压迫就诊。人群筛查的定义是"对无症状男性进行系统性检查，以识别特定疾病的危险个体"。其共同主要目标是降低疾病特异性死亡率并维持生活质量（QoL）。筛查与前列腺癌诊断增加相关（发病比[IR]：1.23；95%置信区间[CI]：1.03–1.48），可检出更多局限性病变（风险比[RR]：1.39；95%CI：1.09–1.79），并减少晚期前列腺癌（T3–4、N1、M1；RR：0.85；95%CI：0.72–0.99）。在纳入超过182000名男性的规模最大的研究——基于人群的欧洲前列腺癌筛查随机研究（ERSPC）中，结果还显示筛查组前列腺癌死亡率显著降低（RR：0.79；95%CI：0.69–0.91）。在延长随访后，死亡率下降幅度（21%，经不依从性校正后为29%）保持不变。然而，需筛查人数（NNS）、需诊断人数（NND）和需治疗人数（NNT）分别为456和12，仍在继续下降。在ERSPC的鹿特丹部分，随访21年时筛查组前列腺癌死亡RR为0.73，预防1例死亡所需NNS与NND分别为246和14。若要避免1例患者发生转移，则对应的NNS为121、NND为7。在充分讨论相关原理及风险（包括提前期偏倚和检出无临床意义癌症的可能性）后，可考虑满足个体的PSA检测需求在。直肠指检异常是进一步评估的指征，但作为独立变量，PSA对癌症的预测能力优于直肠指检。PSA是连续变量，水平越高提示前列腺癌可能性越大，因此不存在一个最佳PSA阈值，用来检出无法触及但具有临床意义的前列腺癌（csPCa）。对于仅有轻度PSA升高（3–10ng/ml）者，应在数周后于同一实验室、在标准化条件下（即无射精、无泌尿系操作、无泌尿系感染[UTI]）复查确认，再考虑进一步检查。PSA密度（PSA-D）也有助于预测有临床意义前列腺癌的存在，尤其是在前列腺较小时，其截断值为0.15ng/ml/cc。PSA密度低于0.09ng/ml/cc的患者被诊断为有临床意义前列腺癌的可能性被认为很低（4%），这可能使部分男性免于穿刺活检。上述所有筛查研究均在MRI前时代开展，采用基于PSA的穿刺阈值，且仅行系统穿刺。当基于PSA和/或直肠指检怀疑前列腺癌时即启动MRI。一项系统评价得出结论：与单纯PSA筛查相比，将MRI整合入前列腺癌筛查路径可减少不必要的穿刺活检数量以及无意义前列腺癌的过度诊断，同时维持有临床意义前列腺癌的检出率，部分原因在于MRI可见的肿瘤相较于不可见病灶富含侵袭性分子标志物。在较年轻（45–50岁）男性中，MRI的效果可能较差。数据提示，若能确保图像质量高并由专家判读，双参数MRI（bpMRI）的效果可能不劣于多参数MRI（mpMRI）。除提示前列腺癌的存在外，影像还可引导靶向前列腺穿刺活检并提供分期信息。在一项比较mpMRI与模板穿刺（≥20针）的Cochrane荟萃分析中，纳入初次穿刺与重复穿刺两类人群，MRI对ISUPGG≥2癌症的合并敏感度与特异度分别为0.91（95%CI：0.83–0.95）和0.37（95%CI：0.29–0.46）；对ISUPGG≥3癌症分别为0.95（95%CI：0.87–0.99）和0.35（95%CI：0.26–0.46）。在未接受过活检的男性中，转诊后基于MRI的活检指征与单纯系统活检相比，可降低活检率、降低被诊断为无显著意义PCa的男性比例，并增加被标记为csPCa的男性。在既往穿刺阴性的男性中同样如此。将PSA密度与MRI联合，也有助于在MRI阴性（PI-RADS1–2）或不确定（PI-RADS3）的患者中识别高危个体。PSA检测的最佳间隔时间尚不清楚。基于初始PSA水平制定风险适应策略或可考虑。40岁时基线PSA<1ng/ml，或60岁时<2ng/ml的男性，其后数十年前列腺癌转移或前列腺癌死亡的风险降低。因此，初始风险升高者的复检间隔可为每2年一次，低风险者可延长至8年。停止早期筛查的年龄应基于个体预期寿命，其中合并症的重要性至少与年龄相当。预期寿命<15年的男性不太可能从任何形式的早期筛查中获益。3.5前列腺穿刺活检确诊通常依靠前列腺活检标本的组织病理学证实。然而，对于高度怀疑恶性者（例如前列腺触诊质硬、PSA>100ng/ml）且骨扫描阳性者，可能无需进行活检，尤其当患者基础合并症使其无法接受二线治疗时。在局部麻醉下进行超声（US）引导的前列腺穿刺活检是标准诊疗方案（SOC）。当MRI显示可疑病灶时，可通过认知引导、超声/MR融合软件或直接磁共振引导实施MR靶向穿刺。对MRI检出病灶进行充分取样至少需要3–5针。此外，数项结果一致的研究显示，对于单侧MRI病灶，对侧系统穿刺（即取自MRI阴性一侧腺叶）对有临床意义前列腺癌诊断的附加价值很低（0.3–4%）。与之形成反差的是，同侧系统穿刺的附加价值更高（4.9–18.4%），且这种价值主要来源于包含MRI病灶的分区或紧邻分区的系统性穿刺针。因此，通过纳入病灶周围/区域穿刺，也有可能完全避免系统穿刺。这将减少总穿刺针数（通过避免在MRI阴性腺叶行系统穿刺），并提高有临床意义前列腺癌的检出（通过补偿引导不精确）。一项纳入8项研究的荟萃分析显示，与MRI引导的靶向穿刺联合系统穿刺方案相比，MRI引导的靶向联合区域穿刺方案在检出ISUPGG≥2癌症方面差异无统计学意义（RR：0.95；95%CI：0.90–1.01；p=0.09）。然而，MRI引导的靶向联合区域穿刺方案检出的ISUPGG≥2癌症显著多于单纯MRI靶向穿刺（RR：1.18；95%CI：1.10–1.25；p<0.001）。此外，MRI靶向联合区域穿刺方案可避免检出经典联合方案所发现的12–17%的无意义癌（ISUPGG1）。一项纳入21项研究的荟萃分析也支持将靶向联合区域穿刺作为检出MRI可见病灶中ISUPGG≥2癌症的有效策略，同时避免ISUPGG1癌症的过度诊断。前列腺穿刺活检可经会阴（TP）入路或经直肠（TR）入路进行。然而，唯一一项比较MRI靶向经直肠穿刺与MRI靶向经会阴穿刺的系统评价与荟萃分析（分析8项研究）显示，经会阴入路检出有临床意义前列腺癌的敏感度更高（86%vs73%；p<0.003）。这一获益在前部肿瘤中尤为明显。该途径与患者不适增加相关，但证据也提示经会阴途径感染风险更低，因此可能不需要抗生素预防。一项纳入106项独立研究的系统评价与荟萃分析比较了经会阴穿刺使用与不使用预防性抗生素的结果，发现泌尿系感染或脓毒症发生率无显著差异。因此，对于无显著危险因素（如糖尿病或尿潴留病史）的患者，经会阴穿刺可安全地省略抗生素预防。对于经直肠途径，应考虑使用直肠聚维酮碘制剂以及基于直肠拭子/粪便培养的针对性预防用药，以尽量降低感染风险。每个穿刺部位均应单独报告，包括其位置、Gleason评分、ISUP分级分组及累及范围。若检出，必须分别报告脉管侵犯和前列腺外侵犯（EPE），以及导管内癌（IDC）和浸润性筛状形态，因为这些均为转移与癌症特异性生存（CSS）的独立影响因素。临床医生与患者应注意，MRI靶向穿刺在检出高级别癌区域方面比系统穿刺更敏感，因此经MRI靶向穿刺检出的ISUPGG≥2癌症平均预后优于单纯系统穿刺检出者。当接受MRI靶向穿刺患者的长期随访数据可及时，风险分组定义将有必要修订。在此之前，MRI靶向穿刺的结果必须在这一潜在分级迁移的背景下解读。3.6前列腺癌的分期是否进行进一步分期检查，取决于可供选择的治疗方案，并需考虑患者的偏好与合并症。3.6.1T分期临床T分期（cT）依赖直肠指检结果，但MRI的日益广泛应用，尤其是T2加权成像，正在推动分期迁移。在7家不同荷兰中心接受根治性前列腺切除术（RP）治疗的552名男性中，MRI对非器官局限性疾病的敏感度显著高于直肠指检（51%vs12%；p<0.001），特异度更低（82%vs97%；p<0.001）。使用MRI发现而非DRE发现重新定义的所有风险组，均因鉴别能力的提高及相关的分期迁移，显示出更好的无生化复发（BCR）生存率。此外，MRI特征如肿瘤PI-RADS评分、直径、表观扩散系数（ADC）值，或包膜外侵犯（ECE）/精囊侵犯（SVI）征象，无论单独使用还是与临床数据联合，都是生化复发的强预测因素。3.6.2N分期腹部计算机断层扫描（CT）和MRI通过淋巴结（LN）直径与形态间接评估淋巴结侵犯。通常，盆腔内短径>8mm、盆腔外短径>10mm的淋巴结被视为可疑恶性，其敏感度低于40%。由于CT与MRI对直接检出阳性淋巴结缺乏敏感度，已采用结合临床与穿刺结果的列线图来估计患者存在阳性淋巴结的风险。PSMAPET/CT对淋巴结受累具有良好的特异度。在一项纳入37篇文章的荟萃分析中，对因原发分期接受PSMAPET/CT的患者进行了亚组分析。在基于患者的分析中，68Ga-PSMAPET在根治性前列腺切除术时行扩大淋巴结清扫（LND）后的敏感度与特异度分别为77%和97%。在基于病灶的分析中，敏感度与特异度分别为75%和99%。总之，与MRI、腹部增强CT或胆碱PET/CT相比，PSMAPET/CT在N分期方面更为敏感。然而，小于PET空间分辨率的微小淋巴结转移仍可能被漏诊。3.6.3M分期骨扫描一直是评估前列腺癌骨转移最广泛使用的方法，以患者为单位分析，其合并敏感度与特异度分别为79%（95%CI：73%~83%）、82%（95%CI：78%~85%）。在高危前列腺癌中，弥散加权全身及轴位MRI在检出骨转移方面比骨扫描和针对性传统X线摄影更敏感。全身MRI也比骨扫描、针对性X线摄影与腹盆腔CT联合方案更敏感、更特异。然而，PSMAPET/CT似乎是分期转移播散最准确的方式。在一项纳入根治性手术或放疗前高危前列腺癌患者的前瞻性多中心研究（proPSMA）中，302名患者被随机分配至传统影像组或68Ga-PSMA-11PET/CT组。主要结局聚焦于一线影像识别盆腔淋巴结或远处转移的准确性。68Ga-PSMAPET/CT的准确性比CT联合骨扫描高27%（95%CI：23–31）（92%[95%CI：88–95]vs65%[95%CI：60–69]；p<0.0001）。传统影像的敏感度（38%[95%CI：24–52]vs85%[95%CI：74–96]）与特异度（91%[95%CI：85–97]vs98%[95%CI：95–100]）均低于PSMAPET/CT。此外，与传统影像相比，68Ga-PSMAPET/CT扫描更常引起治疗方案改变（41