危重患者识别与护理

危重患者识别与护理识别要点·护理规范·应急处理·风险防控2026年课程导览01早期识别与预警评分掌握NEWS与MEWS量化工具02系统评估与护理规范用ABCDE建立床旁评估标准03应急处理与团队响应启动RRT与标准化抢救流程04风险防控与安全闭环防控跌倒压疮与管路滑脱早期识别与预警评分生命体征的每一次异常波动，都是病情恶化的提前预警生命体征异常是恶化前哨预警窗口：严重不良事件发生前6-24小时，患者常已出现生命体征异常波动，这是护理人员可捕捉的干预时机。异常波动不是噪音，是身体提前发出的求救信号我国国家卫生健康委相关管理文件已明确将其作为成年患者风险分级核心工具。工具沿革2012年·英国皇家医师学院推出2020年·修订版NEWS2全球超

80

个国家和地区纳入临床常规规范预测效能0.87-0.91联合终点预测曲线下面积85%灵敏度79%特异度NEWS六项参数与赋值NEWS总分

0–20分，六项参数加一项吸氧附加分，全部采集须在

10分钟内

完成。参数采集快一步，风险识别早一步呼吸与血氧呼吸频率数满60秒，防患者刻意调整血氧饱和度取指脉氧稳定30秒以上读数意识与吸氧意识水平AVPU快速评估，清醒记0分，仅对语言/疼痛刺激有反应或无反应均记3分吸氧附加分鼻导管、面罩、高流量氧疗或有创通气，存在吸氧需求即加2分NEWS危险分层与复评触发“评分分层是起点，即时复评才是床旁决策的开关。”评分分层是起点，即时复评才是床旁决策的开关2025版NEWS危险分层总分20分不变，按分值划为四级：0-4分低危、5-6分或单项3分中危、7分及以上高危、12分及以上极高危。NEWS2新增B组评分针对慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者，血氧饱和度88%及以上记0分，83%及以下记3分，避免高氧诱导二氧化碳潴留加重。须立即复评的六类场景六类主诉突发胸痛、呼吸困难、意识模糊生命体征较基础值波动超过20%新发心律失常未吸氧状态下血氧饱和度低于90%尿量低于0.5ml/kg/h持续2小时以上MEWS五项指标与赋分评估频率：常规每

4–8小时

一次，病情变化时须缩短间隔。MEWS用5项指标量化风险，总分0–14分，≥5分提示病情恶化早期预警评分（ModifiedEarlyWarningScore）——快速识别潜在危重患者，临床护士须按表即刻赋分指标0分1分2分3分心率（次/分）51–100101–110111–129≥130收缩压（mmHg）101–19981–100——呼吸频率（次/分）12–209–11或21–24——体温（℃）36.1–38.0———意识状态清醒对声音有反应对疼痛有反应无反应MEWS风险分级与循证数据

结论先行：分值越高，恶化风险越大——MEWS评分直接决定床旁处置等级与响应时限，是识别病情恶化的第一道量化屏障。

临床要点口诀分值决定响应速度，分级决定护理强度。三级处置对应行动强度按MEWS分级

低风险0-4分常规监测，每4-6小时评估一次，重点关注接近4分者

中风险5-6分通知主管医生或护理组长，监测加密至每1-2小时一次，完善血气分析等检查

高风险≥7分立即启动急救流程，持续监测生命体征，准备抢救设备及药物，必要时转ICUMEWS分值·不良事件循证数据24小时不良事件率MEWS分值24小时不良事件率0-3分低于

0.5%4-5分10%-15%6分及以上超30%9分以上病死率超70%NEWS与MEWS对比选用核心差别在覆盖维度：NEWS多出氧合维度，预测效能更优。均须结合基础疾病与临床症状综合判断，动态重复评分评分是辅助工具，不能替代心电监护、血气分析等专科评估MEWS（局限维度）覆盖维度：不含氧合指标预测效能（联合终点AUC）：0.78–0.82不适用人群：儿科、孕产妇、心脑血管等专科患者NEWS（优势维度）覆盖维度：含血氧饱和度与吸氧状态预测效能（联合终点AUC）：0.87–0.91适用人群：16岁及以上成人02系统评估与护理规范先评估后处置，ABCDE是危重护理的第一顺序ABCDE评估法总览与时限{{}}评估顺序即安全纪律快速评估、快速干预、再评估——黄金抢救时间的循环逻辑。ABCDE评估法A气道前一环节未处理稳定，不进入下一环节B呼吸维持通气与氧合，评估呼吸频率与血氧C循环评估心率、血压、末梢灌注与容量状态D意识状态评估意识水平、瞳孔与神经系统体征E全身暴露全面暴露检查，识别隐匿损伤与并发症

时限基线可核对3-5分钟接诊危重患者完成关键体征与风险识别急诊危重患者5分钟完成初步评估，15分钟完成生命体征监测气道与呼吸评估要点“气道通畅是呼吸评估的前提，手法与参数决定安全边界”“气道通畅是呼吸评估的前提，手法与参数决定安全边界”01气道评估开放气道与通气保障观察舌后坠、分泌物堵塞、喉头水肿，听诊喘鸣与痰鸣音。开放气道：意识清醒者用仰头抬颏法或托下颌法，清除口鼻分泌物。负压吸引压力

0.04-0.06MPa，避免黏膜损伤。怀疑颈椎损伤：推举下颌法并固定颈椎。舌后坠明显：置入口咽或鼻咽通气管，口咽管按门齿到下颌角距离选型。02呼吸评估通气与氧合状态判断监测呼吸频率、节律与血氧饱和度，观察胸廓起伏及三凹征等呼吸做功表现。判断通气与氧合状态，及时启动氧疗或机械通气准备。循环评估与休克识别量化识别休克心率、血压与末梢循环是循环评估三要素提示休克＞1.2休克指数＝心率÷收缩压末梢循环异常阈值2秒毛细血管再充盈时间＞2秒提示末梢循环差皮肤湿冷伴花斑纹提示灌注不良肾灌注异常阈值<0.5ml/kg/h尿量＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足干预优先建通路①至少2条外周静脉通路，选粗直血管，用18G–22G留置针②病情危重者建立中心静脉通路，用于快速补液与血管活性药物输注补液有原则①先晶后胶、先盐后糖②动态监测中心静脉压指导输液速度意识与暴露评估评估与处理同步完成，不留观察空档低温患者立即保暖，出血患者立即止血——暴露评估不是只看不治。意识评估用格拉斯哥昏迷量表判断意识水平同时检查瞳孔大小及对光反射为病情对比留下客观基线暴露检查充分暴露躯干与四肢，注意保暖快速排查创伤、出血等体征识别急性心梗、肺栓塞等潜在病因动态监测频次规范监测节奏：生命体征每15-30分钟记录一次，抢救中不得中断；特级危重每5分钟、危重每10分钟一次。有节律的监测，才能捕捉每一次病情突变监测节奏15–30

min生命体征每15-30分钟记录一次，抢救中不得中断5

min特级危重10

min危重特级危重每5分钟、危重每10分钟一次器官功能追踪肾每小时尿量+肌酐、尿素氮肝胆红素、转氨酶凝血血小板、D-二聚体疼痛评估清醒者用数字评分法意识障碍者观察非语言信号，据此调整镇静镇痛方案执行要义抢救中不中断生命体征监测——特级危重每5分钟、危重每10分钟一次。气道管理与呼吸支持护理气道安全，三分插管，七分护理气道安全，三分插管，七分护理。双固定保深度插管固定胶带加固定架固定气管插管成人深度：门齿至导管尖端22–26cm，儿童12–14cm每日测量记录，听诊双肺呼吸音对称气囊控压力气囊管理维持在25–30cmH₂O，每4小时监测过高致气管黏膜缺血坏死过低易致误吸吸痰守三原则气道吸引三原则：无菌、快速、有效吸痰前纯氧吸入2分钟吸痰管外径小于插管内径一半，单次≤15秒防VAP四措施VAP预防床头抬高30°–45°声门下吸引每日口腔护理03应急处理与团队响应抢救的成功，取决于响应速度与团队分工的确定性快速反应小组构成与作用在病情急剧恶化前介入，通过生命体征异常或医护、家属担忧信号启动快速评估与治疗。呼叫RRT不是添麻烦，而是制度保障——及时呼叫是保护患者、更是保护自己。呼叫RRT不是添麻烦，而是制度保障多学科构成成员组成重症医生、护士、呼吸治疗师组成干预能力覆盖呼吸、循环、药物三大干预能力核心作用介入时机在病情急剧恶化前介入启动信号生命体征异常或医护、家属担忧信号，启动快速评估与治疗核心价值减少ICU转入及时干预降低转ICU概率降低死亡率减少院内死亡及并发症填补空窗期弥补普通病房设备与人员短板RRT触发标准用准比用宽更重要：标准过宽造成无效呼叫，标准形同虚设则延误启动，两者都会削弱机制可靠性。

触发即呼叫生命体征心率：<40

次/分

或>130

次/分；收缩压<90mmHg呼吸：<8

次/分

或>30

次/分；血氧饱和度<90%意识与主观突发嗜睡、躁动、昏迷；胸痛、呼吸困难、严重疼痛医护或家属对患者状态感到不安三级响应与到达时限三级响应：一级≤3分钟，二级≤5分钟，三级≤8分钟，各级触发阈值与权责边界同步明确，解决乱呼叫、迟呼叫、无效呼叫。响应分级·阈值与权责同步锁定时限即纪律，基准即底线。救治基准≤30秒骤停识别→首次胸外按压≤2分钟骤停识别→首次电除颤抢救核心操作参数按压、通气、除颤、用药与质控的全流程统一标准01按压与通气→频率

100-120次/分，深度≥5厘米，常规中断<8秒，换人中断<5秒02除颤与用药→成人双相波固定200J，单次电击；肾上腺素1mg每3-5分钟静推03质控红线→全程胸外按压中断总时长占比≤15%，全院统一执行要点：优先保证胸廓完全回弹要点：高级气道后持续按压、通气10次/分（无高级气道时按压通气比30:2）要点：顽固室颤首选胺碘酮，淘汰血管加压素常规联用要点：不允许现场各自解释六人分工与闭环沟通固定六人，岗位无重叠、无空缺，杜绝扎堆与空岗。岗位职责与沟通机制信息发出必有应答与复述消除沟通歧义降低操作风险降低给药错误、除颤误伤、操作失误风险五大场景预案5场景普通病房基础生命支持ICU高级生命支持手术室术中骤停抢救门诊公共区域快速响应介入与内镜术中骤停专项处置院间衔接衔接急诊抢救与ICU转运团队五大场景预案并衔接急诊抢救与ICU转运团队，确保全流程无缝隙响应。抢救后复盘与质控抢救成功≠工作结束。指南将流程延伸为院前抢救→术中复苏→复苏后管理→复盘整改全闭环。抢救结束≠护理闭环完成：文书留痕、交接闭环、团队复盘三步走，让经验沉淀为下一次更快的响应。复盘不是追责，是让下一次抢救更快。护理文书病情变化准确记录病情变化治疗护理措施及时记录治疗护理措施及效果护理过程完整记录护理过程交接重点生命体征交接生命体征变化用药情况交接用药情况未解决问题交接未解决问题，确保医疗行为可追溯团队复盘不追责不追责，聚焦响应链条上的时间损耗配合断点聚焦配合断点优化救治优化下一轮救治04风险防控与安全闭环最好的抢救，是把风险挡在发生之前跌倒评估与防范评估工具Morse量表评分≥45分

提示高风险HendrichII模型评分≥4分

提示高风险评估时机入院首次评估›住院期间›病情变化时›出院前入院首次评估：建立基线住院期间：每日至少一次病情变化时：及时复评出院前：指导家属排查居家隐患患者层面防范床档防护：防坠床防跌倒标识：醒目警示防滑鞋：稳健行走家属陪伴：全程看护防坠床防滑环境层面防范通道无障碍：畅通无阻光线充足：明亮清晰防滑标志：清扫时醒目设置畅通明亮压疮评估与预防Braden评分定风险等级口诀预防压疮，翻身是最简单的救命动作Braden评分定风险等级6个维度感觉、潮湿、活动能力、移动力、营养、摩擦力与剪切力12分及以下→高风险需重点干预9分及以下→极高危立即启动预防方案预防核心是避免局部长期受压每2小时协助翻身一次，必要时缩短间隔建立翻身卡，严格交接班记录皮肤情况配合减压床垫或气垫床，保持床单位清洁、干燥、平整骨突部位重点保护并按摩受压部位营养支持同步跟进增加营养摄入，改善皮肤抵抗力，从力学与营养两条路径同时降低压疮发生风险管路分级与预防按风险级别在床头卡及腕带标识警示，落实约束、巡视与交接班要求。高危导管7类脑室引流管颅内压监测气管插管呼吸支持术后一周内气管切开导管气道管理特殊胃管营养支持T管胆汁引流动脉置管血流动力学监测胸腔闭式引流管胸腔引流直接影响生命安全中危导管4类PICC置管长期静脉通路造瘘管排