【1484】车祸致多发伤救治思维教学查房

车祸致多发伤救治思维教学查房从“创伤死亡三联征”到“损伤控制性复苏”主讲人：医学生文献学习时间：2026年8月01病例资料患者：王某某性别/年龄：男/32岁住院号：2025xxxx入院时间：2025年8月25日03:30▍主诉车祸致全身多处疼痛、活动受限伴意识模糊1小时。▍现病史（院前信息）患者于今日凌晨约02:30驾驶电动车与小轿车相撞，当即被甩出数米远，短暂意识丧失（约2-3分钟），后被路人唤醒，感头痛、头晕、胸痛、腹部胀痛及右下肢剧痛。伤后约30分钟由120送至我院，转运途中血压进行性下降至85/50mmHg，心率120次/分，给予面罩吸氧、快速补液等处理。患者基本信息▍既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史。否认药物及食物过敏史。吸烟史5年，每日约10支。否认饮酒史。体格检查（急诊抢救室）生命体征：T36.2℃，P125次/分，R30次/分，BP82/48mmHg休克指数1.52(重度休克)提示失血量>40%，立即启动抢救预案意识状态：嗜睡(GCS12分)E3V4M5，对答切题但反应迟钝，双侧瞳孔对光反射灵敏步骤评估内容发现A（Airway+颈椎保护）气道通畅性、颈椎保护气道通畅，无颈椎压痛、无颈部活动受限B（Breathing）呼吸频率、胸廓动度、呼吸音呼吸急促（30次/分），右侧胸廓挤压痛（+），右侧呼吸音减弱，左侧呼吸音清C（Circulation+出血控制）血压、心率、外周灌注、外出血BP82/48，P125，四肢湿冷；右大腿中段肿胀、畸形，可见骨擦感，局部皮肤裂伤活动性渗血；骨盆挤压分离试验阳性D（Disability）意识状态、瞳孔、GCS、脊髓损伤GCS12分，双侧瞳孔等大等圆（3.0mm），对光反射灵敏；四肢肌力对称，无病理征E（Exposure）全身暴露、环境控制头面部多处皮肤擦伤，胸腹部、四肢多处挫伤体格检查（急诊抢救室）——xABCDE初级评估：心包腔未见积液。肝肾隐窝、脾肾隐窝可见少量液性暗区——提示腹腔内出血可能。膀胱周围未见明显积液。eFAST：右侧胸腔可见少量液性暗区——提示血胸。双肺未见气胸征象。FAST超声（创伤重点超声评估）：项目结果正常参考值临床意义血常规Hb82g/L↓↓，RBC2.8×10¹²/L，WBC15.6×10⁹/L↑，PLT120×10⁹/L↓Hb120-160，PLT125-350急性失血性贫血、血小板消耗凝血功能PT18.5秒↑，APTT42秒↑，纤维蛋白原1.6g/L↓，D-二聚体5.5mg/L↑PT11-14，Fib2-4，D-D＜0.5创伤性凝血病（TIC）早期表现血乳酸4.8mmol/L↑↑＜2.0组织低灌注、休克深度评估血气分析pH7.28↓，PaO₂75mmHg，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻16mmol/LpH7.35-7.45，HCO₃⁻22-27代谢性酸中毒血型交叉配血O型，Rh（+）—输血准备辅助检查（急诊）：实验室检查项目结果正常参考值临床意义床旁胸片右侧第4-7肋骨骨折，右侧少量气胸（肺压缩约10%），右侧少量胸腔积液——骨盆X线右侧耻骨上下支骨折，骶髂关节无脱位—骨盆环不稳定骨折右股骨X线右股骨干中段粉碎性骨折—下肢长骨骨折头颅CT右侧颞叶少量硬膜下血肿（厚度约5mm），中线无移位—颅脑损伤腹部CT（增强）肝右叶挫裂伤（约3cm裂伤，包膜下少量血肿），脾上极可疑挫伤—腹部实质脏器损伤辅助检查（急诊）：影像学检查序号诊断AIS评分1创伤性失血性休克（失血量估计约2000-2500ml）—2颅脑损伤：右侧颞叶硬膜下血肿（少量）33胸部损伤：右侧第4-7肋骨骨折+右侧气胸+血胸34腹部损伤：肝右叶挫裂伤+脾上极可疑挫伤45骨盆骨折：右侧耻骨上下支骨折（不稳定型）36右股骨干粉碎性骨折37创伤性凝血病（TIC）—8全身多处皮肤软组织挫裂伤1初步诊断核心判定：严重多发伤(ISS评分约34分)创伤性失血性休克（失血量约2000-2500ml），合并创伤性凝血病（TIC）ISS评分计算：AIS六部位评分：头颈部3、面部0、胸部3、腹部4、四肢3、体表1ISS=4²+3²+3²=

16+9+9=34分（≥16分为严重多发伤，＞25分为极重伤）伤情叠加病理生理效应颅脑损伤+休克颅脑损伤需要维持正常脑灌注压（MAP≥85mmHg），但活动性出血又要求限制性复苏（SBP80-90mmHg）——治疗矛盾肝挫裂伤+骨盆骨折两个潜在的“出血源”同时存在，失血量叠加，休克深度加剧长骨骨折+凝血病骨折断面持续渗血+创伤性凝血病→止血困难，形成恶性循环胸部损伤+休克肋骨骨折→疼痛→限制呼吸→低氧→加重休克伤情特点分析——为什么这是“典型的多发伤”？该病例完美体现了多发伤的“1+1＞2”的病理生理叠加效应02互动与讨论问题讨论什么是多发伤？与多处伤、复合伤如何鉴别？创伤的xABCDE评估流程是什么？该患者如何在急诊完成初级评估？什么是“创伤死亡三联征”？该患者存在哪些表现？损伤控制性复苏（DCR）与损伤控制手术（DCS）的核心原则是什么？概念定义关键特征该患者多发伤单一致伤因素，≥2个解剖部位损伤，至少1处危及生命跨解剖部位、伤情叠加符合多处伤同一解剖部位或脏器发生≥2处损伤局限于同一部位不符合（肝挫裂伤是单处）复合伤两种或以上不同性质致伤因素（如爆炸+烧伤）多因素不符合（仅车祸）Q1:什么是多发伤？与多处伤、复合伤如何鉴别？核心定义：多发伤指在单一致伤因素作用下，机体同时或相继出现2个或2个以上解剖部位的损伤，且其中至少有一处损伤危及生命。这是一种对全身状态影响严重、死亡率较高的创伤类型。临床鉴别金标准：务必抓住“单一致伤因素”与“至少一处危及生命”两个核心条件。切勿将多发伤简单等同于“受伤的地方多”，它是一种系统性的创伤急症，需按“整体观”进行优先处理，防止漏诊致死性损伤。步骤执行内容关键发现与处理x灾难性出血控制骨盆固定带固定骨盆-；右大腿加压包扎A气道评估+颈椎保护气道通畅，颈椎无压痛→无需紧急气道干预B呼吸评估右侧呼吸音减弱→右侧胸腔闭式引流（处理气胸+血胸）C循环评估+出血控制建立2条大孔径静脉通路，抽血送检（血常规、凝血、血型），启动大量输血方案（MTP）D神经功能评估GCS12分，瞳孔等大→暂无需紧急开颅E全身暴露发现右股骨骨折、骨盆骨折Q2（续）：该患者如何在急诊完成初级评估？教学要点：

xABCDE的核心原则是“边评估、边处理”——发现危及生命的问题时立即处理，而不是完成所有评估后再处理步骤内容关键操作x灾难性出血控制（CatastrophicHaemorrhage）直接压迫止血、止血带、骨盆固定带——ATLS第11版将出血控制置于首位A气道（Airway）+颈椎保护评估气道通畅性，保护颈椎B呼吸与通气（Breathing）评估呼吸频率、胸廓动度、呼吸音，处理张力性气胸C循环与出血控制（Circulation）评估血压、心率、外周灌注，控制外出血D神经功能评估（Disability）GCS评分、瞳孔、脊髓损伤评估E暴露与环境控制（Exposure）全身暴露检查，注意保暖Q2：创伤的xABCDE评估流程是什么？xABCDE评估流程：根据高级创伤生命支持（ATLS）方案，创伤患者的评估遵循xABCDE流程三联征病理生理该患者表现低体温大量失血、输注冷液体、长时间暴露→核心体温↓→凝血因子功能↓体温36.2℃（轻度低体温，需警惕）酸中毒组织低灌注→无氧代谢→乳酸堆积→pH↓→凝血功能↓pH7.28，乳酸4.8mmol/L✓凝血病消耗性凝血病+低体温+酸中毒→止血功能衰竭PT↑，APTT↑，Fib↓，PLT↓✓Q3:什么是“创伤死亡三联征”？创伤死亡三联征是严重多发伤患者最常见的致死性病理生理改变，三者互为因果，形成恶性循环该患者已出现典型的创伤死亡三联征：酸中毒（pH7.28，乳酸4.8）凝血病（PT18.5秒，Fib1.6g/L）低体温（体温36.2℃，需积极复温）Q3（续）:该患者存在哪些表现？教学要点：

创伤死亡三联征一旦形成，预后极差。救治的核心策略——损伤控制性复苏（DCR）

——正是为了打断这个恶性循环原则具体内容该患者应用允许性低血压未控制出血前，目标SBP80-90mmHg（合并颅脑损伤者需维持MAP≥85mmHg）-该患者合并TBI，需平衡脑灌注与止血需求限制晶体液避免大量晶体液→稀释凝血因子→加重凝血病早期启用血液制品，避免晶体液＞2000ml1:1:1输血红细胞:血浆:血小板=1:1:1启动MTP早期氨甲环酸伤后3小时内使用-1g静推（10分钟）+1g维持（8小时）Q4：损伤控制性复苏（DCR）与损伤控制手术（DCS）的核心原则是什么？损伤控制性复苏（DCR）2025年《中国创伤性休克急诊救治指南》确立了“先找出血点、限制性复苏、损伤控制、1:1:1输血”的核心原则损伤控制手术（DCS）损伤控制手术的核心原则是

“先救命，再治病”

——不追求“一次彻底修好”，而是快速止血、控制污染、临时关腹/关胸，待生命体征稳定后再做二期手术指征该患者血流动力学不稳定✓（BP82/48，需血管活性药）创伤死亡三联征✓（酸中毒+凝血病+低体温）ISS≥25分✓（34分）腹腔/盆腔大出血✓（肝挫裂伤+骨盆骨折）Q4：损伤控制性复苏（DCR）与损伤控制手术（DCS）的核心原则是什么？DCS的适应证（ISS≥25分）阶段手术目标具体措施第一阶段（DCS）快速控制致命性出血①肝挫裂伤修补/填塞止血②骨盆外固定架固定③右股骨外固定架临时固定第二阶段ICU复苏、纠正三联征持续复温、纠正凝血病、优化血流动力学第三阶段（确定性手术）二期确定性修复股骨髓内钉固定、骨盆环重建（病情稳定后）该患者的手术策略：Q4：损伤控制性复苏（DCR）与损伤控制手术（DCS）的核心原则是什么？病情演变与处理（情景模拟）▍模拟场景：损伤控制术后第2天该患者急诊行肝挫裂伤修补+骨盆外固定+右股骨外固定术后，转入ICU。术后第2天出现发热（39.0℃）、心率增快（130次/分）、血压下降（85/45mmHg），WBC升至22×10⁹/L，CRP180mg/L。复查腹部CT示肝周可见包裹性液性暗区，提示肝周脓肿可能。核心教学提问患者最可能出现了什么严重并发症？临床应采取哪些关键措施进行处理，以阻断病情恶化？解答诊断：肝周脓肿（严重腹腔感染）机制：肝挫裂伤术后残腔感染、坏死组织继发感染。感染是损伤控制手术后最常见的并发症之一临床处理五联方案广谱抗生素：覆盖革兰阴性菌+厌氧菌（如碳青霉烯类）。经皮穿刺引流：CT/B超引导下脓肿穿刺置管引流。脓液培养+药敏：指导后续抗生素调整。营养支持：早期肠内营养支持，纠正低蛋白血症。若引流无效：再次手术探查+脓肿清创引流。03基础知识回顾定义多发伤核心定义指在单一致伤因素作用下，机体同时或相继发生2个或2个以上解剖部位的损伤，且至少有一处损伤危及生命。当ISS（损伤严重度评分）≥16分时，定义为严重多发伤。第一高峰（即刻死亡·伤后数分钟）

主因：大血管破裂、严重颅脑损伤。关键：现场急救、快速转运（黄金1分钟）第二高峰（早期死亡·伤后数小时）

主因：颅内血肿、血气胸、肝脾破裂。关键：急诊评估、损伤控制（黄金1小时）第三高峰（后期死亡·伤后数天至数周）

主因：脓毒症、多器官功能衰竭。关键：ICU综合管理、抗感染与器官支持多发伤的三个死亡高峰要素机制恶性循环酸中毒组织低灌注→无氧代谢→乳酸堆积pH↓→凝血因子功能↓→出血↑→灌注↓低体温失血+冷液体输注→核心体温↓体温↓→凝血酶活性↓→凝血病→出血↑凝血病消耗+稀释+功能抑制→止血障碍出血↑→凝血因子消耗↑→凝血病加重创伤死亡三联征步骤内容关键操作x灾难性出血控制直接压迫、止血带、骨盆固定带-A气道+颈椎保护评估气道、保护颈椎B呼吸与通气评估呼吸、处理张力性气胸C循环+出血控制静脉通路、输血、控制出血D神经功能评估GCS、瞳孔、脊髓损伤E暴露与环境控制全身暴露、保暖xABCDE评估流程身体区域AIS评分该患者头颈部33面部00胸部33腹部44四肢33体表11ISS评分计算ISS=三个最高AIS评分的平方和：ISS=4²+3²+3²=16+9+9=34分ISS评分意义：1-15分：轻伤16-24分：重伤≥25分：严重伤（该患者34分）原则具体内容允许性低血压未控制出血前SBP80-90mmHg（TBI患者需MAP≥85mmHg）限制晶体液避免大量晶体液→稀释凝血因子1:1:1输血红细胞:血浆:血小板=1:1:1早期氨甲环酸伤后3小时内使用，可降低死亡风险32%损伤控制性复苏（DCR）核心原则2025年《中国创伤性休克急诊救治指南》核心要点指征具体标准血流动力学不稳定持续低血压、需大量血管活性药物创伤死亡三联征酸中毒（pH＜7.2）+低体温（T＜35℃）+凝血病ISS评分≥25分-需要快速控制的出血肝脾破裂、骨盆骨折大出血、大血管损伤损伤控制手术（DCS）指征04总结与课后任务总结诊断核心：