肠外肠内营养

临床营养肠外肠内营养支持肠内营养·肠外营养·临床规范2026课程导览01概念与原则厘清EN与PN的本质区别与指南总则02肠内营养适应证、喂养途径与输注规范03肠外营养适应证、配制与输注途径04监测与管理并发症监测与多学科协作概念与原则能肠内则肠内，肠内不足补肠外01两种途径的本质区别途供给途径不同EN经口服或管饲入胃肠道，依赖正常消化吸收功能PN经外周/中心静脉直接入血，完全绕过消化道代代谢特征各异EN门静脉吸收→肝脏，利于蛋白质合成；维持肠黏膜完整性，防细菌移位PN无需消化即利用，快速补能；长期使用致小肠黏膜萎缩、消化酶退化费费用与条件EN制剂与设备成本低，不依赖严格无菌环境PN需静脉输液系统与严密监测，代价更高能肠内则肠内的总则能肠内则肠内，肠内不足补肠外。循证依据同等热卡与氮量下，肠内营养的体重增长与氮潴留优于完全肠外营养，感染风险更低。核心获益维护肠道屏障，降低细菌移位与肠源性感染。对危重症、术后患者康复尤为关键。肠内不可行或摄入不足目标量时，才考虑补充性肠外营养。肠内营养肠道有功能，优先肠内营养02肠内营养的适应证边界适应证肠内营养的适应证核心是胃肠道解剖与功能基本正常，但经口摄食不足。典型情形包括吞咽困难、意识障碍、消化道瘘、围手术期患者，以及经口摄入不足目标量

60%

持续3天以上者。短肠综合征残留肠管超过100厘米、炎症性肠病、肿瘤放化疗、严重创伤烧伤等高分解代谢状态，也可通过肠内营养支持。禁忌证绝对禁忌包括完全性机械性肠梗阻、肠缺血、严重腹腔感染未控制、肠穿孔及严重消化道出血；相对禁忌包括麻痹性肠梗阻、顽固性呕吐、严重急性期腹泻、重症胰腺炎急性期与休克状态。小肠广泛切除后1个月内应先以肠外营养过渡，1个月后再逐步转向肠内营养以刺激肠黏膜代偿。掌握这组边界，能避免在不安全条件下贸然启动肠内喂养。喂养途径按需选择根据喂养时长与风险因素选择个体化肠内营养通路短期喂养（<4周）鼻胃管操作简便无创，适合意识障碍、术后短期禁食且低误吸风险者鼻空肠管适合高误吸风险、胃动力差或胃潴留明显者，显著降低反流误吸无创长期喂养（≥4周）经皮胃造口（PEG）适合老年、神经源性吞咽障碍者，耐受性好、并发症少经皮空肠造口（PEJ）用于反复误吸、胃功能极差者，几乎无反流耐受性佳选择依据综合评估综合胃肠功能、误吸风险与预计时长，个体化判断。权衡三要素依据喂养时长与风险因素，个体化选择肠内营养通路。个体化输注规范与体位管理输注策略重症/老年/初次持续泵入，滋养型起步

10～20千卡/小时

或

≤500千卡/日耐受后每

24～48小时

递增

25～50毫升/小时，直至目标量稳定患者间歇输注、分次喂养，贴近生理节律体位管理喂养期间床头抬高

30°～45°，结束后维持

30～60分钟监测关注鼻胃管堵塞、导管移位；记录耐受性，腹胀/腹泻时调整速度或浓度安全落地规范起步＋体位规范起步与体位管理，是肠内营养安全落地的两个抓手肠外营养肠内不足时，肠外营养补位03肠外营养的适应证边界肠外营养是危急状态下的补位手段，适应证与安全边界都需严格把握。强适应证与应用时机01强适应证短肠综合征急性期、麻痹性肠梗阻、重症胰腺炎早期等高流量肠瘘，引流量超500毫升/日。02补充性肠外营养肠内营养经7天仍不足目标量60%时加用。03高警示管理大剂量放化疗致严重黏膜炎时需高度重视。01禁忌证与安全边界多学科团队共同管理绝对禁忌：严重代谢性酸中毒未纠正、严重肝功能衰竭（INR>2.0）。相对禁忌：出凝血障碍、休克、血流动力学不稳定、严重水电酸碱失衡、临终或不可逆昏迷。高警示药品：差错风险与化疗同级，须多学科团队管理。全合一配制与输注途径1先

混

合电解质、水溶性维生素与微量元素先加入葡萄糖或氨基酸溶液电解质水溶性维生素微量元素2再

注

入脂溶性维生素注入脂肪乳剂中脂溶性维生素脂肪乳剂3后

合

袋葡萄糖与氨基酸混合液与脂肪乳混合，轻摇排气后封闭备用混合液轻摇排气封闭备用输注途径分层外周静脉适用于少于2周的短期支持，渗透压不可过高，否则易致静脉炎中心静脉经颈内静脉、锁骨下静脉或PICC置管，可耐受高渗透压营养液，适用2周以上长期大量支持能量配比非蛋白质热量25～30千卡/千克/日，糖脂比通常5:5，危重症可调为4:6以减轻糖代谢负担监测与管理全程监测，多学科协作04并发症的类型与应对EN：肠内营养3项胃肠道反应恶心、呕吐、腹泻、腹胀，通过调整浓度、流速、温度与体位缓解代谢关注高血糖或低血糖，及时调整胰岛素或葡萄糖剂量再喂养综合征高危患者注意补磷补钾PN：肠外营养3项感染性并发症中心静脉导管相关感染与败血症，需严格无菌操作与导管护理代谢性并发症电解质紊乱、肝功能异常、胆汁淤积、高甘油三酯血症与再喂养综合征长期风险加重肠道失用性萎缩，使后续肠内营养不耐受全程监测与多学科协作动态监测加多学科协作，构成营养支持安全有效的管理闭环。动态监测加多学科协作，构成营养支持安全有效的管理闭环。全程动态监测入院24小时内完成NRS2002筛查，规范营养支持的基础NRS2002入院24小时内完成筛查，评分≥3分启动营养支持25～30千卡每千克每日·能量目标1.2～1.5克每千克每日·蛋白质目标2～3天前白蛋白半衰期·监测血糖、电解质、肝肾功能、甘油三酯前白蛋白半衰期仅2～3天，敏感反映近期营养状态变化。02协同诊疗多学科团队协作团队构成：临床医师、营养师、康复医师、临床药师与专科护师。连续性诊疗：完成筛查、评估、诊断、干预与监测。高风险判定：近3个月体