肠外营养指南

肠外营养临床实践指南诊疗规范·处方要点·安全监测2026课程导览01肠外营养总论规范认知与适应证边界02配方设计与处方要点能量与营养素精准配比03输注实施与安全监测并发症与监测安全防线04停用与临床实践向肠内营养的平稳过渡肠外营养总论规范是安全营养支持的第一道防线01经静脉的营养生命线肠外营养核心概念问答定义肠外营养（PN）：经静脉为无法经胃肠道摄取营养的患者提供碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水七大营养素的治疗方式。分类按供给比例分为全肠外营养（TPN）与部分肠外营养（PPN）：前者完全替代肠道功能，后者仅补充肠内营养不足。全合一全合一营养液（AIO）又称全营养混合液（TNA）：将七大营养素按特定比例混合于一个输液袋统一输注，1988年由美国肠外肠内营养学会正式命名。路径与原则临床营养支持有口服营养补充、肠内营养、肠外营养三条路径；基本原则是「只要肠道有功能，就优先使用肠道」，PN始终是肠道无法正常使用时的保底防线。重症营养不良的现实负担核心原则——只要肠道有功能，就优先使用肠道临床要点——PN是肠道无法正常使用时的保底防线发生率与后果发生率重症患者营养不良发生率高达30%~50%住院时间延长总住院及ICU住院时间并发症增加感染、ICU获得性肌无力等并发症风险恶性循环机制免疫营养不良削弱免疫防御、延缓创伤愈合循环形成「疾病消耗—摄入不足—预后恶化」的恶性循环PN的定位时机血流动力学和内环境相对稳定时，积极营养干预至关重要指征肠内营养无法实施或不能满足需求时，PN是维持代谢稳定、减少蛋白质分解、支撑器官功能的关键手段指南依据与证据体系共识以问题为导向，每条推荐附推荐强度评分，为临床规范化实施提供依据。两大共识构成本课件证据基础《中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识（2024）》浙江省医学会重症医学分会制定基于GRADE分级发表于《中华危重病急救医学》2024年第36卷第7期《新生儿肠外营养管理专家共识（2025）》覆盖PN适应证、营养组成、监测等七大方面提出

24条推荐意见谁真正需要肠外营养核心适应证胃肠道功能障碍或衰竭者，以及需家庭肠外营养支持者。适应证

梗阻/短肠胃肠道梗阻短肠综合征（广泛小肠切除后）放射性肠炎

·严重腹泻

·顽固性呕吐超

7天重症/高分解重症胰腺炎：生命体征平稳后肠麻痹未消除、无法耐受肠内营养高分解代谢：大面积烧伤、严重复合伤、感染不耐受严重营养不良伴胃肠功能障碍、无法耐受肠内营养不耐受

关键数据>50%肠外瘘在控制感染和充分引流前提下，PN支持可使超过半数患者自愈疗效显著

启动时机与风险评估按营养风险分层个体化决策。高营养风险/严重营养不良肠内营养禁忌3~7天入ICU后启动PN低营养风险肠内摄入未达标60%~80%未达标入ICU1周内肠内摄入未达目标量，启动补充性PN能量与蛋白双不足即时干预48~72小时内肠内无法满足60%能量和蛋白质需求→即予补充性PN风险评估NRS2002/NUTRIC≥3分提示存在营养风险首选

NRS2002

筛查；高营养风险参考

NRS2002≥5分

或

NUTRIC≥6分不适用与需暂缓的情形首选肠内营养胃肠道功能正常且能获得足量营养时，不推荐PN。暂缓启动PN待病情稳定后再评估严重循环衰竭未纠正（休克未纠正、平均动脉压＜65mmHg持续2小时以上）未控制的高血糖（血糖＞16.7mmol/L）严重水电解质与酸碱平衡紊乱未纠正不推荐常规PN获益有限或预期结局不良估计需PN支持少于5天终末期疾病（不可逆性脑损伤、晚期恶性肿瘤预期生存期＜2个月）相对禁忌器官功能未改善前审慎使用严重肝肾功能不全未纠正严重高甘油三酯血症——需先改善器官功能，必要时暂停脂肪乳。配方设计与处方要点精准配比是疗效与安全的关键02能量目标的三级设定普通患者首选：间接测热法首选间接测热法实测；无条件时按拇指法则取25~30kcal/(kg·d)实测优先拇指法则急性应激期发病7天内降至20~25kcal/(kg·d)，应激缓解后再逐步调回降低目标应激缓解后调回肥胖患者BMI≥30基于理想体重计算，目标18~22kcal/(kg·d)，蛋白质按实际体重计算理想体重蛋白按实际体重过度喂养警戒避免摄入过度能量供给超过实际需求110%，易诱发脂肪肝与高碳酸血症糖脂双能源配比常规配比非蛋白热量碳水化合物50%~60%脂肪乳30%~40%供能换算能量密度1g葡萄糖4kcal1g脂肪9kcal应激状态调整创伤代谢改变血糖升高、糖利用下降、脂肪廓清加快糖脂供能可各占50%葡萄糖安全上限输注速率葡萄糖输注速率≤4~5mg/(kg·min)脂肪乳安全上限剂量与输注脂肪乳剂量≤1.5g/(kg·d)输注速率≤0.11g/(kg·h)安全目的降低高血糖与高脂血症风险热氮比与蛋白质供给有条件时，推荐通过间接能量代谢及氮平衡测定指导非蛋白热量与蛋白质供给。氨基酸的营养定位氨基酸是合成蛋白质、抗体、激素与酶类的底物，而非主要供能物质。热氮比常规150kcal:1gN严重创伤应激100kcal:1gN增加氮供给蛋白质目标·非应激1.2~1.5g/(kg·d)蛋白质目标·应激/创伤1.5~2.0g/(kg·d)严重烧伤可达

2.5g/(kg·d)蛋白质目标·老年重症不应低于

1.2g/(kg·d)下限基线100%氨基酸制剂的四种类型选型核心选型总则看器官功能、对代谢状态，避免一刀切使用平衡型。平衡型普通患者18AA、18AA-I至V适用：肝肾功能正常的普通患者肝病适用型肝功能不全20AA、17AA-III、6AA适用：肝功能不全肾病适用型肾功能不全未透析18AA-IX、9AA适用：肾功能不全未透析脂肪乳剂的类型谱系脂肪乳剂提供高密度能量与必需脂肪酸，兼具炎症调节作用。类型谱系长链脂肪乳（LCT）经典长链甘油三酯制剂，提供必需脂肪酸与能量。中长链脂肪乳（MCT/LCT）中链甘油三酯氧化更快，临床首选。结构脂肪乳、含橄榄油脂肪乳结构甘油三酯与单不饱和脂肪酸来源，代谢更平稳。ω-3鱼油脂肪乳、SMOFSMOF为LCT+MCT+橄榄油+鱼油复合制剂，兼具炎症调节作用。临床首选处方要点高脂血症适当提高MCT比例，降低长链甘油三酯负荷。ω-3鱼油脂肪乳获《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》收录。输注需控制速率，避免肺脂肪栓塞风险。血脂明显异常优先调整配比，而非简单停用。类型谱系长链脂肪乳（LCT）经典长链甘油三酯制剂，提供必需脂肪酸与能量。中长链脂肪乳（MCT/LCT）中链甘油三酯氧化更快，临床首选。结构脂肪乳、含橄榄油脂肪乳结构甘油三酯与单不饱和脂肪酸来源，代谢更平稳。ω-3鱼油脂肪乳、SMOFSMOF为LCT+MCT+橄榄油+鱼油复合制剂，兼具炎症调节作用。临床首选电解质与微量元素的日需量类别项目参考量电解质钠（Na）80~100mmol电解质钾（K）60~150mmol电解质氯（Cl）80~100mmol电解质钙（Ca）5~10mmol电解质镁（Mg）8~12mmol电解质磷（P）10~30mmol脂溶性维生素维生素A2500IU脂溶性维生素维生素D100IU脂溶性维生素维生素E10mg脂溶性维生素维生素K10mg水溶性维生素维生素B13mg水溶性维生素维生素B23.6mg水溶性维生素维生素B64mg水溶性维生素维生素B125μg特殊成分谷氨酰胺·胰岛素按需动态调整输注实施与安全监测监测到位，并发症可控03全合一与输注途径判定全合一原则与输注途径选择全合一原则与其他输注途径全合一：各营养素混合于同一输液袋统一输入。提高糖脂利用率。促进氮平衡。减少代谢并发症。降低感染风险。渗透压决定输注途径与临床推荐≤900mOsm/L→外周静脉输注。＞900mOsm/L→中心静脉（CVC/PICC）输注。临床推荐：重症患者优先选择中心静脉导管或PICC。PN治疗时间短且浓度渗透压不高时，可经外周静脉。工业化三腔袋属全合一营养液，肝肾功能及脂肪代谢正常成人优先采用。配制环境与无菌要求临床配制流程与操作规范人工配制顺序1磷酸盐→氨基酸或高浓度葡萄糖→2电解质、微量元素→葡萄糖液，避免与磷酸盐同液→3脂溶性维生素溶解于水溶性维生素后→脂肪乳→4水溶性维生素→葡萄糖液→5脂肪乳最后加入氨基酸先入袋›加葡萄糖与钙盐›目视无浑浊沉淀›最后加脂肪乳洁净环境配制在

B级（ISO5）洁净区

完成；各功能室定期验证，尘埃粒子计数器测悬浮粒子，沉降菌监测微生物限度。人员与审核操作者须掌握

无菌技术、定期培训考核；处方先经

药师审核。血糖与再喂养风险PN常见代谢并发症高血糖PN最常见代谢紊乱过量葡萄糖输注或胰岛素不足所致严重可致高渗性非酮症昏迷削弱免疫功能再喂养综合征长期饥饿后快速营养支持胰岛素激增致磷、钾、镁细胞内转移引发低磷、低钾、低镁血症严重可致心力衰竭高危人群长期禁食神经性厌食酗酒恶性肿瘤预防与处理营养支持前检测电解质，缓慢启动喂养初始热量：15~20kcal/(kg·d)优先补磷，监测心电图与肌酸激酶电解质与肝胆并发症PN相关并发症与处理电解质紊乱长期PN易致低钾、低磷、低钙及钠氯失衡需定期检测血电解质并据结果调整代谢性并发症高脂血症源于脂肪供给超清除能力严重高甘油三酯血症可诱发急性胰腺炎偶致脂肪过载综合征肝胆并发症肝脂肪浸润可早期发生胆汁淤积多在数月或数年后出现停用PN后多可逆转长期PN偶致不可逆胆汁淤积性肝病处理策略严密监测肝功能，异常时调整配方减少葡萄糖比例增加支链氨基酸必要时尽早改用肠内营养或熊去氧胆酸导管相关感染的防控PN感染并发症预防与处理要点流导管相关感染防控核心要点血流感染PN最常见且严重感染并发症，病原体可沿导管内壁定植并经血流扩散引发败血症。感染预防严格无菌置管与维护、定期更换敷料、使用抗菌涂层导管，每日观察穿刺部位有无红肿渗液。感染处理不明原因发热寒战应立即血培养并评估导管，必要时拔管并针对性抗感染。静脉血栓选择小口径硅胶导管、规范肝素封管，高风险患者（恶性肿瘤、高凝状态）预防性使用低分子肝素。肠黏膜保护长期禁食致肠黏膜萎缩与屏障受损，尽早过渡至肠内营养并补充谷氨酰胺，减少肠源性细菌移位。监测指标的一体化清单血糖防线目标管控目标4.4~8.3mmol/L，每日至少监测

4

次动态血糖监测结合个体化胰岛素方案脂肪乳安全阈值层级警戒甘油三酯>3.0mmol/L→谨慎使用脂肪乳甘油三酯>4.5mmol/L→暂停脂肪乳脏器与营养监测多维指标电解质、肝肾功能转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶、肌酐、尿素氮定期检测营养状态血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白评估炎症驱动动态监测CRP、PCT区分精准调整工具量化指导氮平衡与间接能量代谢测定，指导热量与蛋白质的精准调整一体化监测防线多维协同血糖、脂肪乳、脏器、营养等多维监测，共同构成治疗防线个体化决策依据临床落地阈值预警+精准工具，为个体化营养支持提供依据停用与临床实践肠道可用，就用肠道04停用标准与减量技巧停用阈值考虑停用PNEN达目标热量

60%~80%

且耐受良好→考虑停用PN。减量防低血糖关键操作骤停易致反跳性低血糖停用前

4小时

输注速度减半改用等渗糖过渡，加胰岛素者尤需如此动态评估个体化判断以

EN耐受性与达标程度为准，不设统一天数。从肠外到肠内的平稳过渡肠外营养的过渡与撤除，以肠道功能恢复为前提，逐步以肠内营养替代。肠道功能优先·核心原则肠道功能优先是临床营养支持的根本原则——PN的意义在于为受损肠道争取修复时间。过渡节奏逐步↑EN·同步↓PN01过渡节奏→逐步增加EN、同步降低PN；当EN达目标热量

60%~80%

且耐受良好时，即可撤除PN。02EN维持→维持肠黏膜形态与屏障功能，防止菌群易位，是PN安全的最终归宿。撤除PN的时机，以EN耐受性与达标程度为准，不设统一天数。保护肠黏膜结构与屏障防止菌群易位消化吸收障碍者先用短肽型或要素配方降低肠道负担再逐步过渡至整蛋白配方避免因不耐受而过早放弃EN短肽型要素配