系统性血管炎的诊治

医学专题ANCA相关血管炎诊治从分类到靶向：GPA·MPA·EGPA2026年课程导览01疾病总览定义分型与发病机制02临床识别三型特点与ANCA解读03诊断路径分类标准与评估工具04分层治疗诱导维持与血浆置换05靶向前沿补体与生物制剂进展01疾病总览认识疾病，是精准诊治的第一步AAV定义、三型分类与流行病学核心定义血清ANCA阳性为突出特点的系统性小血管炎，累及小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管。三型分类GPA（肉芽肿性多血管炎）MPA（显微镜下多血管炎）EGPA（嗜酸性肉芽肿性多血管炎）部分病例为肾局限性血管炎欧美发病率13～20/百万人口患病率约300/100万人群患病发病高峰与人群特征发病高峰：60～70岁我国以MPA更多见女性稍多于男性发病机制：ANCA激活与补体放大阶段1启动阶段2损伤阶段3放大炎症因子刺激MPO、PR3迁移至中性粒细胞表面ANCA结合触发脱颗粒与中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）释放→直接损伤血管内皮补体替代途径激活产生C5a片段→放大炎症反应临床干预靶点：C5a受体拮抗剂阿伐可泮

正针对此环节02临床识别抓住三联征与抗体线索GPA：上呼吸道-肺-肾三联征系统受累分布三联征上呼吸道（>90%首发）抗生素无效的慢性鼻塞、脓涕、鼻出血、中耳炎肺（70%～80%）多发结节伴厚薄不一空洞；约10%以大咯血首发肾（50%～80%）坏死性新月体性肾小球肾炎特征性体征与血清学2项特征性体征约20%出现鞍鼻畸形血清PR3-ANCA阳性率约80%，为高价值特异性标志物病理机制核心2项核心病理坏死性肉芽肿性炎症典型三联征上呼吸道-肺-肾MPA：以肾脏受累为核心对比GPA核心特征坏死性小血管炎，不形成肉芽肿（与GPA关键区别）血清学MPO-ANCA阳性率约

60%肾脏受累发生率高达

90%，表现血尿、蛋白尿乃至快速进展的肾衰竭肺肾综合征较常见，弥漫性肺泡出血为危及生命的严重并发症预后对比就诊时肾功能往往更差，5年存活率

45%～76%，显著低于GPA——肾脏受累程度是决定预后的关键因素EGPA：哮喘与嗜酸粒细胞的血管炎临床特征·呼吸系统2项哮喘见于90%以上患者，常早于其他系统症状数年ANCA仅约40%阳性，其中90%～100%为MPO型临床特征·心血管与血栓2项心脏受累见于20%～50%患者，为复发和死亡的独立危险因素静脉血栓发生率5%～20%，与疾病活动相关，与ANCA状态无关病理与机制2项核心特征外周血及组织嗜酸性粒细胞增多+坏死性肉芽肿性血管炎（曾称Churg-Strauss综合征）嗜酸性粒细胞驱动驱动机制独特，使抗IL-5单抗成为靶向治疗突破口靶向治疗策略2项靶向治疗抗IL-5单抗——针对嗜酸性粒细胞驱动的关键通路机制嗜酸性粒细胞驱动——阻断IL-5信号可抑制嗜酸粒细胞介导的组织损伤03诊断路径从怀疑到确诊的完整链条ANCA检测与结果解读检测方法：间接免疫荧光法为金标准，联合ELISA提高特异性。荧光模式与靶抗原c-ANCA靶抗原

PR3，多指向

GPA，特异性

80%以上p-ANCA靶抗原

MPO，多见于

MPA

及

EGPA解读要点约

10%

活动性AAV患者ANCA阴性，不能排除诊断，须依靠组织病理学ANCA阳性不具绝对特异性，需排除感染、肿瘤及其他自身免疫病诊断价值ANCA是诊断AAV的关键血清学标志需结合临床表现与组织病理综合判断诊断路径：分类标准与评估工具分类标准：2022ACR/EULAR评分制，对临床表现、实验室与影像逐项赋值，达标即分类，凸显ANCA诊断价值。组织病理肾活检见新月体性肾小球肾炎，>50%

肾小球受累提示重症。活动度评估（BVAS）≤15分低危16～25分中危≥26分高危或肺出血、急进性肾炎等威胁生命器官受累损害指数血管炎损害指数评估已发生的不可逆器官损伤。04分层治疗分层施策，控制病情诱导缓解：激素联合强效免疫抑制方案分层新诊断首选静脉

环磷酰胺

或

利妥昔单抗诱导缓解联合免疫抑制方案分层复发优先利妥昔单抗复发治疗方案分层危及器官重症可考虑环磷酰胺联合利妥昔单抗重症抢救激素方案激素方案50～75mg/d起始剂量，4～5个月内减至

5mg/dPEXIVAS方案甲泼尼龙冲击抢救场景疗效证据疗效证据利妥昔单抗在PR3-ANCA阳性患者中疗效优于环磷酰胺且感染风险更低PR3-ANCA维持治疗与血浆置换指征维持治疗首选利妥昔单抗：500～1000mg，每4～6个月一次，优于硫唑嘌呤或甲氨蝶呤；无法使用时再换其他药物。利妥昔单抗维持500～1000mg/次每4～6个月一次优选维持方案维持治疗首选方案，优于硫唑嘌呤或甲氨蝶呤；无法使用时再换其他药物。相较于诱导期，维持期给药间隔延长为每4～6个月一次，旨在降低复发风险并兼顾长期耐受性。维持治疗与血浆置换关键指征维持时长24～48个月，高危复发患者可延长。维持期长短需结合疾病严重程度、复发史及器官受累情况个体化决策，高危患者可酌情延长维持治疗。血浆置换仅限严重肾脏受累（肌酐>300μmol/L）活动性患者，评估风险后辅助使用；无严重肾受累的肺出血不常规推荐。需结合肾损伤程度、出血风险与整体病情权衡获益。规范治疗下GPA约

80%

达临床缓解，约半数仍复发，需长期随访。缓解后应纳入规律随访监测，警惕疾病复发与药物相关不良反应。05靶向前沿从传统免疫抑制到精准靶向靶向前沿：补体抑制剂与生物制剂

补体靶向首个C5a受体拮抗剂65.7%vs激素组54.9%ADVOCATE试验52周持续缓解率阿伐可泮：激素累积用量减少约71%，并改善肾功能EGPA生物制剂抗IL-5单抗美泊利珠单抗：首个获批成人EGPA的生物制剂，减少激素用量、延长缓解贝那利珠单抗：失败后替代选择EGPA=嗜酸性肉芽肿性多血管炎

更上游