血管通路建立与维护

血液透析血管通路建立与维护动静脉内瘘·人工血管·中心静脉导管2026课程导览01血管通路总览类型与选择原则02动静脉内瘘建立与穿刺维护03人工血管与导管建立与日常维护04并发症与质控识别处理与监测提升血管通路总览通路是透析患者的生命线01通路类型与选择原则三类通路各有定位：自体动静脉内瘘是长期透析首选，感染率低、寿命长；人工血管适用于自身血管条件差者，穿刺易但血栓风险高；中心静脉导管分无隧道与带隧道两种，用于紧急或过渡期。自体动静脉内瘘AVF自身动静脉吻合，成熟后穿刺方便。长期透析首选人工血管AVG人工材料连接动静脉，感染与血栓风险较高。适用于血管条件差者中心静脉导管CVC无隧道型用于紧急透析，带隧道型用于过渡期。紧急或过渡期动静脉内瘘成熟的内瘘是长期透析的基石02内瘘建立前的血管评估评估要点术前评估上肢动脉与浅表静脉走行、内径、通畅性物理检查+超声测绘心功能、血压、糖尿病、外周血管病变术前保护血管保护拟建瘘侧避免穿刺、测血压、输液预计成熟时间长者提前规划过渡通路吻合部位与方式术式选择首选腕部桡动脉-头静脉端侧吻合条件不足：肘部肱动脉-头静脉或贵要静脉转位端侧吻合应用最广，血流畅通且减少远端缺血风险术前保护通路规划拟建瘘侧避免穿刺、测血压、输液预计成熟时间长者提前规划过渡通路术后护理与成熟监测术后护理要点过早穿刺易致血管损伤、血肿，影响远期通畅术后护理要点抬高术肢，敷料清洁干燥，避免受压、屈曲过久每日检查震颤与杂音，减弱或消失须及时报告术后约2周拆线，开始握拳等功能锻炼成熟标准与时机成熟需4—8周：管径增粗、触诊震颤、听诊连续杂音、血流量达标首次穿刺前由经验丰富人员评估，确认充分成熟过早穿刺易致血管损伤、血肿，影响远期通畅穿刺前评估与消毒铺巾评估异常时暂停穿刺并上报，避免在问题通路上强行穿刺穿刺前评估视诊：皮肤有无红肿、破溃、感染触诊：震颤强弱与血管走行听诊：杂音是否清晰连续流出道评估：肢体肿胀、疼痛等狭窄征象消毒液：规范消毒液由内向外环形消毒范围：足够大待干后方可穿刺手卫生：操作者执行手卫生并佩戴无菌手套穿刺操作要点避开吻合口、血管分叉及上次穿刺点附近愈合不良区域保持两组穿刺点适当距离动脉端向吻合口远侧、静脉端向近心端穿刺，形成有效血路循环绳梯与扣眼穿刺技术绳梯穿刺1按固定顺序沿血管长轴轮流更换穿刺点，位置错开，利于愈合，减少血管扩张与动脉瘤形成，为推荐的主要方式。2需记录轮换计划，保证相邻穿刺点间距合理。扣眼穿刺1适用于血管长度受限、穿刺部位有限者，便于居家透析。2由同一操作者以同一角度、同一位置反复穿刺，形成固定皮下隧道，成熟后改用钝针穿刺。3钝针不切割组织，疼痛轻、止血快，但须严格无菌操作防隧道感染。人工血管与导管规范维护延长通路使用寿命03人工血管的建立与维护适用与建立适应证与材料适应证：适用于自身血管无法建立内瘘者，常植入前臂或上臂以膨体聚四氟乙烯等人工材料连接动静脉穿刺要点时机与操作规范术后

2—3周

即可穿刺，成熟时间短于自体血管按绳梯方式轮换穿刺点，避免同一部位反复穿刺致假性动脉瘤无菌要求更高，角度与力度需熟练把握感染风险与维护并发症监测感染和血栓发生率相对更高，维护要求更严格观察震颤、杂音及局部皮肤；红肿、疼痛或渗液提示穿刺点或移植物感染维护与患者教育日常照护要点观察震颤、杂音及局部皮肤；红肿、疼痛或渗液提示穿刺点或移植物感染患者教育：保持肢体清洁，避免抓挠穿刺部位中心静脉导管的建立与封管带隧道带涤纶套导管的维护：置管部位选择、封管维护要点“置管部位与封管维护是导管长期安全运行的关键环节，严格规范操作、全程无菌管理是预防导管相关性血流感染的根本保障。”置管部位选择4项右侧颈内静脉路径直、并发症少，作为首选股静脉操作简便但感染风险高锁骨下静脉易狭窄，不利后续内瘘建立带隧道带涤纶套导管涤纶套与皮下组织粘连形成屏障，减少细菌侵入封管维护要点4项脉冲式冲洗每次透析结束，按导管标注容量冲洗管腔肝素盐水浓度与剂量按导管容量与医嘱执行枸橼酸钠替代出血倾向或感染风险高者选用全程严格无菌接头用消毒液充分擦拭，减少导管相关性血流感染导管日常护理与感染预防出口护理观察·消毒·防护每次换药观察红、肿、渗液、压痛，隧道有无触痛或波动感规范消毒后无菌敷料覆盖，潮湿、污染或松脱时及时更换沐浴时防水保护，保持干燥上下机操作无菌·快速·规范接头暴露时间尽量缩短连接与断开血路严格无菌操作感染防控监测·留取·拔除定时护理带隧道导管出口发现感染征象及时留取标本并报告必要时遵医嘱拔除导管记录与过渡记录·评估·过渡完整记录换药、封管及导管功能评估导管是过渡通路，应推动条件合适者尽早过渡到内瘘并发症与质控早识别、早处理、持续改进04通路常见并发症识别栓血栓表现震颤与杂音消失诱因低血压、过度压迫、狭窄、脱水狭狭窄表现透析静脉压升高止血时间延长肢体肿胀瘤动脉瘤诱因反复定点穿刺致局部膨大窃窃血综合征表现术侧肢体远端发凉疼痛麻木甚至坏死感感染表现透析时寒战、发热可伴出口或隧道感染功功能不良表现血流量不足、抽吸困难常见尖端贴壁、血栓、纤维蛋白鞘护理人员须熟悉早期表现，做到早期识别、及时报告。并发症处理与紧急应对内瘘血栓评估尽快联系通路团队评估处置争取时间窗内溶栓或取栓禁忌避免在可疑血栓通路继续穿刺狭窄与感染狭窄狭窄经超声/造影确认后行球囊扩张穿刺感染穿刺点感染加强消毒换药并调整部位深部感染移植物感染与导管相关血流感染多需拔管并抗感染治疗导管功能不良处理先调体位、冲洗管腔，必要时溶栓药物封管无效时反复无效报告医生评估导管位置紧急应对留取寒战高热时留取外周血与导管血培养抗感染经验性抗感染协作护理人员保持镇定，启动团队协作流程通路监测与质控管理动态监测3项定期测定测透析血流量、静脉压、超声检查及再循环率测定内瘘狭窄早期信号血流量下降、静脉压升高、再循环率增加联合物理检查结合物理检查提高检出率通路档案2项穿刺记录记录每次穿刺部位监测与异常记录监测数据与异常处理情况质控指标4项通路占比各类型通路占比内瘘成熟率内瘘成熟率导管相关感染导管相关血流感染发生率通路血栓通路血栓发生率