烧伤休克期并发症管理

临床培训烧伤休克期并发症管理临床医师科室培训·病程顺序铺陈2026课程导览01休克期识别病理生理与临床识别02容量复苏补液公式与复苏目标03脏器并发症心肾脓毒症逐类防治04监测与收束监测体系与共识落地休克期识别识别休克，才能管理并发症01烧伤休克是再分布性休克触发阈值阈值成人烧伤总面积≥20%TBSA即可出现有效循环血容量减少体液渗出规律渗出伤后6-8小时渗出最快36-48小时达高峰48小时后毛细血管通透性恢复，组织间液回吸收（退潮期）核心机制机制心肌损伤早于容量丢失烧伤后即刻心肌缺血恶性循环体液丢失→血容量下降→心肌缺血加重→心功能进一步下降是休克难治的关键原因本质本质三种休克特征叠加低血容量性+分布性+心源性本质为再分布性休克心率与尿量早于血压报警识别顺序心率增快早于血压下降早期舒张压升高致脉压缩小后期收缩压才明显下降关键阈值心率成人>120次/分，小儿>150次/分尿量成人

50-70mL/h，小儿

1-2mL/kg/h辅助信号烦渴、烦躁提示脑灌注不良咖啡色或血性呕吐物提示消化道黏膜充血糜烂容量复苏最少液体量，最低生理代价02最少液体量是复苏底线公式只是起点，动态调整才是核心。复苏目标最少液体量·最低生理代价，维持器官灌注复苏不足→器官衰竭复苏过度→液体蠕变、水肿加重指南依据2023ABA美国烧伤协会烧伤面积≥20%TBSA成人·初始复苏量2mL/kg/%TBSA伤后最初

12小时内开始使用白蛋白国内共识容量补充与动力扶持并重血管加压药物首选

去甲肾上腺素补液公式按场景选用国内常用晶胶混合型补液方案对比以第三军医大学公式为基础公式第1个24h补液方案第2个24h补液方案适用场景第三军医大学公式电解质1.0+胶体0.5mL/kg/%TBSA+水分2000mL电解质0.5+胶体0.25mL/kg/%TBSA+水分2000mL中大面积烧伤Evans/Brooke公式胶体+电解质共

1.5–2.0mL/kg/%TBSA+水分2000mL减半+水分2000mL特大面积烧伤延迟复苏公式胶体+电解质各

1.3mL/kg/%TBSA+水分2000mL电解质0.5+胶体0.25mL/kg/%TBSA+水分2000mL入院已休克者，前2–3h补总量50%临床警示Parkland公式警惕点肺水肿风险高仅用乳酸林格液

4.0mL/kg/%TBSA补液量大，肺水肿风险高使用建议：谨慎使用胶体晶体各有边界胶体液3项提高胶体渗透压血浆、白蛋白或羟乙基淀粉提高胶体渗透压用量上限24小时内代用品不超过

2000mL右旋糖酐风险过量可致出血倾向与肾衰胶体超限警示电解质液3项主选溶液平衡盐溶液为主纠酸碳酸氢钠纠正酸中毒碱化尿液深度烧伤伴肌红蛋白尿时使用平衡盐为主水分3项基础量成人基础量

2000mL，5%或10%葡萄糖溶液补充悬浮床额外增加1000–1500mL小儿用量按

70–150mL/kg按需调整脏器并发症逐类防治，守住脏器03心功能不全居内脏并发症第二发生率26.3%26.3%烧伤心功能不全发生率内脏并发症第二位发生率的脏器并发症排序仅次于肺部并发症位居首位的参照对象烧伤心功能不全机制更新核心机制非单纯血容量不足心肌固有收缩力伤后即受损烧伤后3小时心肌血流量下降伤后早期即出现血流动力学改变缺血缺氧为基本发病因素耗氧量大而冠状动脉摄氧受限所致独立干预窗口处理原则4项改善心肌灌注+代谢支持小剂量血管扩张药联合正性肌力药辅以极化液纠正代谢紊乱主动干预，而非循环崩溃后被动补救主动干预急性肾损伤重在防保灌注70-100充分液体复苏维持尿量

70-100mL/h灌注优先促排泄清尿肌红蛋白尿时碱化尿液并利尿，直至尿色转清目标直至

尿色转清促排清尿避肾毒严监测禁用非甾体抗炎药与氨基糖苷类抗生素确需使用严密监测

血肌酐与尿常规肾毒规避早干预CRRT必要时早期启动连续肾替代疗法目标避免进入

不可逆阶段防治窗口脓毒症高危人群先划出来高危人群3项烧伤总面积≥80%TBSA发生率显著升高合并吸入性损伤独立预测因素会阴烧伤独立预测因素识别要点2项体温>39℃

持续不退或反常

<36℃，提示发热或低体温心率>140次/分伴呼吸急促与神志改变确诊依据3项血培养阳性金标准创面组织活检细菌量>10⁵/g可明确创面脓毒症发病高峰多在伤后

2周内切痂与免疫调理并进创面处理：早切痂、严覆盖根本措施清除坏死组织削弱炎症、防治侵袭性感染的根本措施出现坏死斑脓毒性休克与多器官功能障碍风险陡增抢切创面、严密覆盖在强有力支持治疗下进行抗生素：早用早停、敢用敢停1项不盲目长期覆盖避免耐药与菌群紊乱免疫调理：抗炎与增强并进3项失控性炎症与免疫抑制并存需双向干预乌司他丁广谱炎症抑制剂α1-胸腺肽免疫增强剂并发休克时2项大剂量激素+山莨菪碱+双嘧达莫冲击治疗为决定性手术赢得时间为决定性手术创造时机呼吸与消化道同守呼吸支持4项预防性气管切开合并中重度吸入性损伤者建议启动呼吸机支持动脉血氧分压降至60mmHg以下且面罩给氧不能纠正时通气量6-7mL/kg平台压≤35cmH₂O消化道保护4项早期肠内营养胃肠道耐受即启动山莨菪碱恢复肠道血供，减少细菌与内毒素移位奥美拉唑抑酸，预防应激性消化道溃疡避免第二入口避免黏膜糜烂出血成为脓毒症第二入口通气参数2项通气量6-7mL/kg，肺保护性通气平台压≤35cmH₂O，限制气道峰压启动指征2项预防性气管切开合并中重度吸入性损伤者建议启动呼吸机PaO₂降至60mmHg以下且面罩给氧不能纠正监测与收束动态监测，规范落地04监测目标值要刻进流程休克期管理是否到位，最终要落到可核对的目标值上。现场与基层优先观察尿量、意识、心率与末梢循环，ICU可进一步用

PICCO

与

血气分析指导调整。监测目标值监测类别关键指标目标范围循环灌注尿量成人

50–70mL/h；小儿

1–2mL/kg/h心率/血压心率<120

次/min；收缩压>100mmHg；脉压>20mmHg内环境血细胞比容24h内降至

0.45–0.50血乳酸≤2mmol/L血流动力学中心静脉压>5cmH₂O中西协同与辅助措施落地动力扶持4项复方丹参、生脉注射液改善心肌缺血血必净改善血液流变学维生素C、维生素E、甘露醇减轻缺血再灌注损伤冬眠疗法镇静镇痛须在补足血容量后进行，严密监测血压与呼吸中医共识落地3项安徽医科大学第一附属医院牵头联合25家三甲医院制定覆盖液体复苏、镇痛镇静、炎症调控、脏器功能保护八大核心问题形成12条

循证推荐意见为休克期中西医协同提供可执行流程框架中医共识落地3