肝胆胰及周围血管的解剖及手术技巧课件

住院医师手术教学系列肝胆胰及周围血管的解剖及手术技巧系统掌握腹部核心器官的外科解剖基础与关键手术操作要点汇报人/外科教研室课程导览01解剖总览肝胆胰及周围血管的空间构架与毗邻关系02入路精讲安全显露的核心路径与操作要点03术式实战肝切除、胆道、胰腺关键手术技巧04防控要点术中致命风险的识别与规避解剖总览解剖是外科的第一语言先懂结构，再谈刀法01肝脏分段：从Couinaud到临床理解分段是肝切除术前规划的第一原则以肝静脉与门静脉为界，肝脏被划分为8个功能段分段原则临床意义规则性肝切除以肝段或肝叶为解剖单位，而非以表面标志为界肿瘤所在肝段决定切除范围，保留侧肝脏必须有完整的流入与流出道纵向与横向界限肝静脉构成肝脏的纵向界限门静脉构成肝脏的横向界限两者相交，将肝脏分为8个功能段左右半肝分界肝中静脉走行于主肝裂内是左右半肝的天然分界独立功能单位每个肝段拥有独立的门静脉供血肝动脉供血及胆管引流构成独立的功能单位胆囊三角与胆道树解剖边界3项胆囊管肝总管肝脏脏面下缘内容物3项胆囊动脉胆囊淋巴结潜在的副肝管胆囊管肝总管肝下缘Calot三角三要素1肝内胆管2左右肝管3肝总管4胆总管5Vater壶腹与主胰管汇合，经十二指肠大乳头开口胆囊动脉变异多数起自肝右动脉高达20%变异时可起自

肝左动脉、肝固有动脉

或

胃十二指肠动脉副肝管发生率约5%术中误伤可导致

胆漏胰腺分区与毗邻关系分区位置与特征胰头被十二指肠C形环抱，钩突伸向肠系膜上血管后方胰颈位于门静脉与肠系膜上静脉汇合部前方，是胰十二指肠切除术的离断平面胰体横跨腹主动脉与左肾静脉前方，后面紧贴脾静脉胰尾伸入脾门，与脾动静脉伴行核心毗邻胰头深面与

下腔静脉

及右肾静脉相邻胰体后方有

肠系膜上动脉

起始部，术中需警惕胰管走行于腺体实质内偏后方，主胰管直径约

2-3mm周围血管系统总览掌握动静脉的空间叠层关系，是安全分离解剖的基础A动脉系统腹腔干发出肝总动脉、脾动脉、胃左动脉肝动脉肝总动脉→肝固有动脉→肝左/肝右动脉，供给肝脏及胆道肠系膜上动脉走行于胰颈后方，是胰十二指肠区域的核心血管V静脉系统门静脉由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成，位于胰颈后方入肝分支门静脉入肝后分支为左右支，与肝动脉、胆管构成Glisson三联结构肝静脉系肝左、肝中、肝右静脉汇入下腔静脉，肝中与肝左静脉常共干汇入血管变异：术前必须识别肝动脉变异：发生率与临床风险变异类型发生率临床风险副肝左动脉约10-15%胃切除或肝门操作时误伤替代肝右动脉约10-12%胰十二指肠切除时易伤门静脉变异约5-8%肝切除断面对合困难胆管汇合变异致胆漏约10%术中胆道损伤致胆漏术前增强CT血管重建是识别变异的金标准，住院医师需养成读片定位的习惯Michel分型中正常型仅占约55%，肝动脉变异种类多达10余种，迷走肝动脉可发自胃左动脉或肠系膜上动脉手术入路显露决定成败路径选对，手术成功一半02切口选择与体位摆放右肋缘下切口（Kocher切口）胆囊、右半肝及肝门部手术的首选双侧肋缘下切口（屋顶切口）全肝手术、肝移植的经典选择正中切口胰腺手术的常用入路，便于上下延长反L形切口右半肝巨大肿瘤需充分显露时采用体位要点体位仰卧位为主，右背部适度垫高

15-30°

利于肋弓上翻调节手术床可术中调节，头高脚低减轻肝脏淤血肝门部解剖入路：控制入肝血流第一肝门显露三步走三步分离显露01分离左侧缘沿肝十二指肠韧带左侧缘分离，触及

肝固有动脉

搏动02辨识叠层关系分离表层腹膜，辨认胆总管（右前）、肝动脉（左前）、门静脉（后方）的叠层关系03预置阻断带用血管吊带绕过肝十二指肠韧带，预置

Pringle阻断带血流控制要点15分钟以内单次阻断，间歇开放

5分钟10分钟以内合并肝硬化时，缩短阻断时间选择性半肝阻断减少

对侧肝脏

缺血损伤操作警示优先确认胆总管走向分离肝门时，优先确认胆总管走向避免误伤第二肝门：肝静脉的显露与处理第二肝门区域肝静脉汇入下腔静脉的解剖关系，及右半肝切除中处理肝右静脉的策略解剖要点肝左、肝中、肝右静脉在肝脏顶部汇入下腔静脉。肝中静脉与肝左静脉共干汇入者约占

60%，解剖分离时需警惕。策处理策略肝外游离肝右静脉需先切开下腔静脉韧带肝内途径更安全：在肝实质离断的末端直视下结扎取舍肝中静脉保留与否取决于切除线位置，左半肝切除时紧贴其右侧断肝风险提示肝静脉壁薄、回缩后出血凶猛，分离时严禁暴力牵拉胰十二指肠区域显露1切开腹膜切开十二指肠降部外侧腹膜2向内侧翻转将胰头十二指肠向内侧翻转，显露下腔静脉与腹主动脉3确认左肾静脉确认左肾静脉汇入下腔静脉的位置，避免误伤肠系膜上静脉入路在胰颈下缘寻找肠系膜上静脉，沿血管前壁向上潜行分离建立胰后隧道，是判断肿瘤可否切除的关键步骤若门静脉受侵无法分离，应终止根治性切除评估要点胰后隧道能否贯通，直接决定手术策略的走向关键术式技巧源于解剖每一刀都有解剖学依据03规则性肝切除：原则与步骤以肝段为单位的解剖性切除理念1游离显露游离肝周韧带，充分显露目标肝叶2阻断血供解剖第一肝门，选择性阻断目标肝段的

Glisson蒂3处理静脉处理相应肝静脉分支4标记断离沿缺血线标记切除边界，行肝实质离断5止血检查离断面止血，检查胆漏规则性切除的核心价值在于减少术中出血并保留功能肝体积腹腔镜肝切除要点适应证病灶位置位于肝脏边缘或左外叶病灶直径一般

≤5cm相对禁忌病灶位置紧贴大血管的中央区病灶手术史既往多次上腹手术致严重粘连胆囊切除术：从解剖到操作未确认不离断逆行切除/中转开腹远离胆总管1建立关键安全视野(CVS)彻底游离胆囊三角，仅保留胆囊管与胆囊动脉两支结构进入胆囊2辨识汇合关系确认胆囊管与肝总管的汇合关系后再夹闭3夹闭离断以钛夹或Hem-o-lok夹闭胆囊管与胆囊动脉4剥离胆囊床顺行或逆行剥离胆管探查与胆肠吻合胆总管探查与胆肠吻合术的关键要点与风险防控风险提示吻合口张力过高是远期狭窄的重要原因胆总管探查3项适应证术前影像提示胆总管结石、术中触及结石、胆总管扩张>8mm操作路径纵向切开胆总管前壁→胆道镜取石并冲洗引流选择探查后放置T管引流或一期缝合胆肠吻合术要点4项经典术式胆总管-空肠

Roux-en-Y

吻合吻合口径应足够大，可吸收线间断缝合关键操作黏膜对黏膜缝合，保证通畅、减少狭窄常规措施吻合口旁放置引流管胰十二指肠切除术：核心步骤“按切除与重建两大阶段，完成胰十二指肠切除术核心流程。”“胰肠吻合质量是决定术后胰瘘发生率的根本因素。”切除阶段01Kocher手法游离+胰后隧道建立02切断胃窦、胆囊管、胰颈、空肠起始部03完整切除勾突，清扫区域淋巴结重建阶段01吻合顺序：胰腺-空肠吻合（胰肠吻合）→胆管-空肠吻合→胃-空肠吻合02胰肠吻合方式：导管对黏膜吻合

或

套入式吻合03吻合前确认胰管开口，放置胰管支撑管可降低胰瘘风险胰体尾切除术要点术式适应证技术难点Kimura保脾良性/低度恶性病变沿胰体尾游离脾动静脉Warshaw保脾脾血管粘连重脾血供评估联合脾切除恶性病变根治术中脾蒂处理胰体尾部良恶性肿瘤慢性胰腺炎胰体尾部病变胰腺外伤Kimura法保留脾动静脉技术要求高，沿胰体尾游离脾动静脉Warshaw法离断脾血管靠胃短血管供血脾脏，存在脾梗死风险技术趋势：腹腔镜胰体尾切除已成为该区域的标准微创术式VS胰腺中段切除术：保留功能的取舍手术理念2项适应人群适用于胰颈体部的良性或低度恶性病变核心优势相比远端胰腺切除，最大限度保留胰腺实质与脾脏重建方式3项远端重建远端残端与空肠行Roux-en-Y胰肠吻合近端处理近端胰头侧残端封闭缝合风险提示该术式吻合口多一个，胰瘘风险相应增加临床权衡2项优点保留约50%的胰腺内分泌功能，降低术后新发糖尿病风险缺点手术时间更长，围术期并发症率高于标准术式风险防控预见风险，方能安全知道哪里会出错，才能不出错04术中出血：预防优先于控制大出血往往不是"突然发生"，而是"尚未预判"高危出血场景3类分离肝门时损伤门静脉或肝动脉分支游离第二肝门时损伤肝静脉胰腺手术中损伤肠系膜上静脉或脾静脉预防策略3项预置阻断带操作前完成目标血管的预置阻断带术野清晰保持术野清晰，致密粘连时先锐性分离再钝性扩展低中心静脉压维持CVP在5cmH₂O以下，减少肝静脉出血出血的即时处理策略处理出血的第一原则：先压迫，后决策分级应对，逐级升级干预强度，避免盲目操作分级应对策略小静脉出血纱布压迫

5–10分钟，多数可自行止血肝静脉撕裂手指压迫破口，迅速扩大显露视野，以

5-0Prolene

缝线修补门静脉损伤立即

Pringle阻断，直视下以血管缝线修补下腔静脉损伤纱布填塞压迫，评估能否安全游离后修补出血控制呼救自体血回输关键要点：避免二次损伤切忌在视野不清时盲目钳夹，造成二次损伤关键要点：呼救与自体血回输立即呼救并启动自体血回输准备关键要点：重新评估策略出血控制后重新评估手术策略，必要时及时终止胆漏的预防与识别胆道解剖变异副肝管、低位汇合肝切除断面过大胆管残端处理不当胆肠吻合口张力过高或血供不良术中预防措施1注水试验肝切除离断面行注水或经胆囊管注亚甲蓝检测2加压测试胆肠吻合后经T管或引流管加压测试3腹腔引流管关键区域常规放置腹腔引流管术后识别指标引流液特征胆汁样，胆红素>血清胆红素3倍影像与症状腹腔积液超声提示包裹性积液，伴发热或腹痛胰瘘：最棘手的并发症胰瘘管理的核心：预防靠技术，控制靠引流胰瘘管理的核心：预防靠技术，控制靠引流评术前风险评估胰腺质地软而脆者胰瘘风险显著升高主胰管直径<3mm者吻合难度大、瘘率增加术术中技术要点吻合黏膜对黏膜精确吻合，保证胰管通畅支撑管放置胰管支撑管，内引流或外引流均可引流吻合口周围充分引流，避免积液压迫监术后监测淀粉酶术后第3天检测引流液淀粉酶警戒引流液淀粉酶>血清正常值上限3倍需高度警惕通畅保持引流管通畅，必要时升级为冲洗引流术后并发症的识别与处理并发症识别信号处理原则腹腔出血引流量骤增、血压下降补液输血，必要时介入或再手术胆漏引流液胆汁样通畅引流，营养支持，内镜支架胰瘘