脑梗死的护理查房

脑梗死的护理查房病例引导·系统评估·循证护理2026年查房导览01病例与疾病认知建立临床情境与疾病基础02评估与护理诊断识别护理问题与风险03措施与并发症预防落实关键护理干预04康复与出院指导促进功能恢复与延续照护病例与疾病认知从一例突发偏瘫患者说起01一例突发偏瘫的典型病例患者概况：男性，65岁，突发左侧肢体无力伴言语含糊2小时入院；高血压10年（最高180/100mmHg），吸烟20支/日。患者概况男性，65岁，突发左侧肢体无力伴言语含糊2小时入院高血压10年（最高180/100mmHg），吸烟20支/日关键体征血压165/95mmHg，神志清楚，左侧鼻唇沟变浅左侧肢体肌力2级，左侧巴氏征阳性影像学结果头颅CT排除脑出血MRI证实右侧基底节区急性脑梗死查房要点把握发病时间窗动态追踪卒中量表评分脑梗死的定义与临床分型脑梗死即缺血性卒中：脑部血液供应障碍、缺血缺氧致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑血栓形成高发最常见类型占全部脑梗死

60%–90%核心病因动脉粥样硬化致血管狭窄闭塞腔隙性梗死微小灶病变基础小动脉闭塞所致小病灶临床特征症状相对轻微但需警惕脑栓塞心源性发病机制栓子脱落阻塞脑动脉常见来源常源于心房颤动等心源性疾病系统评估与护理诊断评估是护理诊断的起点02GCS与NIHSS量化病情意识评估GCS格拉斯哥昏迷评分（GCS）从睁眼、语言、运动三维度量化分数越低越重分数越低，脑损伤越重动态追踪动态监测变化趋势神经功能NIHSSNIHSS量表涵盖意识、肢体运动、语言、感觉等项目定时测评每班次固定时间点测评高敏感指标判断病情进展或好转的最敏感指标之一瞳孔与肌力0-5级瞳孔异常双侧瞳孔不等大或对光反射迟钝：提示脑疝风险立即处置须立即处置肌力分级肢体肌力按0至5级分级，单侧减退对应病灶对侧洼田饮水试验筛查吞咽筛查时机：入院后4小时内

完成洼田饮水试验评试验评估3项方法饮

30ml

温水，5秒内饮完且无呛咳为正常异常指征呛咳、流涎、吞咽费力→提示吞咽障碍风险中重度障碍立即留置鼻胃管，防误吸引发吸入性肺炎临床观察与进食护理2项辅助观察进食时间延长、食物滞留口腔进食护理坐位或半卧位、头稍前倾，控制每口进量，前移误吸防线运用PES公式确立护理诊断查房时须结合个体评估逐项确认优先级，避免套用模板而忽视患者差异。PES公式：P=健康问题，E=病因/相关因素，S=症状与体征；风险性诊断多用二部陈述。13项核心护理诊断躯体移动障碍、吞咽障碍、语言沟通障碍、清理呼吸道无效、意识障碍有皮肤完整性受损风险、营养失调（低于机体需要量）、自理缺陷、便秘焦虑与抑郁、有感染危险、有深静脉血栓形成危险、有失用综合征风险、知识缺乏护理措施与并发症预防措施落地，风险前移03急性期体位与良肢位摆放护士示范并指导家属掌握方法，将良肢位落实到每次体位更换中，为后续康复奠定姿态基础。床头抬高15–30度体位管理促进静脉回流、减轻脑水肿颈部避免过度屈曲或伸展体位管理翻身皮肤保护每2小时一次，避免拖、拉、拽，防止皮肤损伤皮肤保护患侧良肢位良肢位肩外展30–45度、肘腕伸展、掌心向上良肢位溶栓抗凝用药的护理要点阿替普酶（静脉溶栓）医嘱到给药≤60分钟输注前双人核对体重剂量每15分钟监测NIHSS警惕出血转化静脉溶栓甘露醇（降颅压）250ml于30分钟内滴完严格按时间控制滴速每班评估电解质与肾功能动态监测内环境变化降颅压抗血小板/抗凝阿司匹林空腹服用联合氯吡格雷定期检测血小板聚集率华法林监测凝血指标定期复查以调整用药抗凝四大并发症的预防干预肺部感染四大并发症·一最常见的医院获得性感染定时翻身拍背、口腔护理进食床头抬高防误吸压疮四大并发症·二Braden量表评估风险减压床垫+泡沫敷料翻身时查皮肤深静脉血栓四大并发症·三早期被动活动、踝泵运动下肢肿胀、皮温升高需警惕泌尿系感染四大并发症·四留置尿管者每日碘伏消毒尿道口保持会阴清洁，鼓励饮水冲刷康复护理与出院指导康复是护理的延续0424至48小时启动早期康复启动时机生命体征稳定后

24至48小时

即可开始被动关节活动患侧各关节屈伸、旋转，每关节

10至15次，每日

2至3次主动过渡健侧带动患侧（双手交叉上举、桥式运动）→坐位平衡→站位平衡安全要求专人守护，防跌倒“每个被动动作，都在为神经功能重塑创造机会。”—早期康复核心理念识别并干预卒中后抑郁心理护理是影响康复依从性的硬变量，身心同治才能守住康复信心。发病率与高发期约1/3脑梗死患者出现卒中后抑郁发病后3个月内为高发期诱因与表现突发肢体功能障碍、自理能力下降焦虑、烦躁、抵触康复护理干预关心尊重、多沟通、耐心倾听成功案例分享增强信心量表定期评估情绪；中重度抑郁联系心理科联合干预家属纳入护理联盟，给予情感支持心理护理是影响康复依从性的硬变量，身心同治才能守住康复信心。出院指导与居家监测目标用药管理长期遵医嘱服用抗血小板与他汀类药物，不得自行停药或增减剂量。观察黑便、肌肉酸痛等不良反应。居家监测目标血压<140/90mmHg空腹血糖<7mmol/L低密度脂蛋白<1