连续性肾脏替代治疗操作

CRRT临床操作指南连续性肾脏替代治疗（CRRT）操作原理·指征·模式·抗凝·护理2026课程导览01原理与地位建立核心概念与机制认知02指征与时机判断启动的绝对与相对指征03模式与参数掌握四种模式与剂量处方04抗凝与并发症攻克两大临床难点05护理与指南落地管路护理与最新规范原理与地位缓慢、连续、平稳、精准01连续循环的肾脏替代技术每天连续24小时或接近24小时的体外血液净化技术，持续清除水分、代谢毒素及炎症介质，纠正内环境紊乱，维持血流动力学稳定。CRRT定义CRRT：每天连续24小时或接近24小时的体外血液净化技术，持续清除水分、代谢毒素及炎症介质，纠正内环境紊乱，维持血流动力学稳定。机械通气生命支持体外膜肺ECMO生命支持CRRT三大生命支持技术之一四个关键词缓慢连续平稳精准优先保障血流动力学稳定，精准管控容量、电解质、酸碱、毒素及炎症负荷，避免快速波动引起器官损伤。三种机制完成溶质清除对流跨膜压力梯度驱动清除中大分子：500–15000道尔顿（如细胞因子）工作原理跨膜压力梯度驱动溶质随溶剂跨膜移动压力梯度弥散浓度梯度扩散清除小分子：500道尔顿以下（尿素、肌酐、电解质）工作原理浓度梯度驱动溶质从高浓度侧向低浓度侧扩散浓度梯度吸附膜材料直接结合直接结合部分炎症因子补充盲区补充前两种机制盲区膜材料结合稳定优于快速间歇透析快速脱水，循环冲击大时长:3–4小时血流速:200–300ml/min风险:易诱发低血压CRRT等渗缓慢清除，循环冲击小时长:清除任务拉长至24小时血流速:<200ml/min临床获益与代价获益:维持器官灌注、血管活性药物剂量更易调控代价:耗时更长、人力费用更高重症场景中，稳定优于速度指征与时机无绝对禁忌，重个体化评估02五项情况必须立即启动容量超负荷难治性容量超负荷尿量＜0.5ml/(kg·h)

持续6h以上利尿剂抵抗伴肺水肿、呼吸困难或循环淤血酸中毒严重代谢性酸中毒pH＜7.2乳酸持续升高药物纠正无效电解质紊乱致命性电解质紊乱血钾＞6.5mmol/L或严重低钙、高钙、高镁且药物干预无效氮质血症重度氮质血症尿毒症脑病尿毒症出血尿毒症心包炎中毒与代谢危象严重中毒与代谢危象药物毒物中毒肿瘤溶解综合征高氨血症横纹肌溶解综合征相对指征需要综合权衡肾脏侧急性肾损伤2至3期合并休克、脓毒症或多器官功能不全顽固性液体潴留、内环境反复波动非肾脏侧清除炎症介质与管控容量脓毒症炎症风暴、重症胰腺炎、严重创伤、烧伤、体外循环术后、心功能不全伴顽固性液体潴留没有绝对禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在应慎用情境慎用情境无法建立合适血管通路——上机前置条件不满足严重活动性出血（尤其颅内出血）——风险最高难以纠正的低血压——血流动力学不稳定严重血小板减少、严重贫血——出血风险叠加恶性肿瘤伴全身转移恶病质——预后差、获益有限出血患者仍可治疗：存在紧急指征时，采用无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝继续开展。禁忌判断不指向放弃，而指向抗凝策略与参数调整，护士需提前识别高风险标签并做好准备。启动时机宁稳勿急出现进行性肾功能恶化、容量负荷加重、内环境紊乱难以控制时，需及时启动肾脏替代治疗；但无紧急致命性指征时，不建议超早期盲目启动。“无紧急致命性指征时，不建议超早期盲目启动肾脏替代治疗。”观察先行：动态评估再启动先严密观察，优化容量与药物治疗，动态评估及时启动指征：进行性肾功能恶化、容量负荷加重、内环境紊乱难以控制法国ICU研究4.5万例ICU急性肾损伤患者2008–2019年RRT使用率39.7%→35.9%大数据印证：临床趋向谨慎延迟启动，连续性模式占比反略有上升。模式与参数模式选对，剂量精准03四种模式各司其职CVVH连续静静脉血液滤过对流为主清除中大分子炎症介质效果突出脓毒症炎症风暴横纹肌溶解CVVHD连续静静脉血液透析弥散为主纠正电解质紊乱、氮质血症与酸碱失衡单纯肾衰竭小分子毒素升高CVVHDF连续静静脉血液透析滤过联合对流与弥散兼顾大小分子清除，ICU最常用重症急性肾损伤多器官衰竭SCUF缓慢连续超滤仅缓慢超滤脱水几乎不参与溶质清除单纯容量超负荷心衰水肿剂量以体重标准设置分层标准按病情严重程度分层常规重症：20–25ml/(kg·h)高分解代谢/脓毒症/横纹肌溶解：25–30ml/(kg·h)核心剂量参数特殊场景调整按病理状态个体化调整高钾血症/中毒：50

高剂量强化清除脑水肿合并高渗、严重高钠/低钠：15–20

最低有效剂量防渗透压与血钠纠正过快证据立场临床循证推荐不推荐常规使用

>35

超高剂量无额外预后获益，反增并发症风险置换液流量ml/(kg·h)血流速度与置换方式前稀释PREDILUTION滤器前加置换液，血液稀释降凝血风险抗凝不佳、高凝、滤器易堵者首选后稀释POSTDILUTION滤器后补充，溶质清除效率更高凝血稳定、血流充足者适用前后混合PRE+POST兼顾清除效率与抗凝安全临床最常用折中方案超滤慢行，通路靠右超滤原则缓慢匀速、宁慢勿快，常规

≤2ml/(kg·h)。休克或低血压者严格限制甚至零超滤，防循环崩溃。缓慢匀速宁慢勿快首选右侧颈内静脉与上腔静脉角度小失败率低第一选择次选股静脉适合紧急情况或颈部受限时选用第二选择第三选左侧颈内静脉作为第三选择的通路方案第三选择特别提醒急性肾损伤3期患者禁选锁骨下静脉，易致狭窄、影响永久通路。通路由医生决策，护士负责置管后通畅维护与参数匹配。禁选锁骨下抗凝与并发症预防为主，动态监测，精准处理04抗凝先评估再选策略评估非一次性：治疗中结合跨膜压、滤器状态与实验室指标持续动态调整。抗凝是CRRT持续运行的核心矛盾不足则滤器凝血终止治疗，过度则引发出血。先评估

再策略治疗前全面评估凝血指标凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、血小板计数、纤维蛋白原既往史既往抗凝用药史、血管通路类型三类抗凝策略凝血正常、无出血风险

→

全身肝素抗凝出血风险较高

→

首选局部枸橼酸抗凝活动性出血或无法用药

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无抗凝方案评估非一次性：治疗中结合跨膜压、滤器状态与实验室指标持续动态调整。全身肝素的执行细节普通肝素方案首剂80U/kg；维持：18U/(kg·h)

持续输注监测ACT每小时1次，目标

150–200秒停用血小板

<50×10⁹/L

时停用肝素，防范HIT低分子肝素方案依诺肝素0.3mg/kg

皮下注射，每日2次监测监测抗Xa因子：目标

0.2–0.4U/mL减量肌酐清除率

<30mL/min

时剂量减半执行原则核对所有剂量调整须核对最新凝血结果后执行禁止护士不可凭经验擅自更动枸橼酸与无抗凝的边界稳定的血流速度与规范管路操作是两类方案共同的前提枸橼酸局部抗凝高出血风险患者首选，滤器局部螯合钙离子，对全身凝血影响极小。局部抗凝出血风险高监测指标滤器后离子钙，目标

0.2–0.4mmol/L加强镁离子监测，低镁及时纠正滤器后离子钙0.2–0.4mmol/L镁监测无抗凝方案适用于活动性出血或抗凝后仍反复出血者活动性出血反复出血冲洗防凝优先选用生物相容性好的聚砜膜结束时生理盐水彻底冲洗管路，防凝血块残留聚砜膜生理盐水冲洗滤器凝血与出血两端应对出血表现穿刺点出血、消化道出血、脑出血，发生率约

10%–30%处理穿刺点出血立即无菌纱布加压止血

30分钟严重出血暂停抗凝、输注冷沉淀或新鲜冰冻血浆共同监测每

2小时观察滤器状态、持续记录跨膜压趋势凝血表现跨膜压骤升、滤器颜色变深、回血困难原因抗凝不足或血流速度低于150ml/min处理轻度凝血增加抗凝剂量；跨膜压>300mmHg

更换滤器调整血流速度调至180–200ml/min，避免停泵超

5分钟低血压与心律失常低血压概述发生率约10%–30%，主因超滤过快或总量过大预防超滤速率≤3–5ml/(kg·h)，每15–30分钟监测血压处理立即暂停超滤，快速输注生理盐水100–200ml超滤速率≤3–5ml/(kg·h)每15–30分钟监测血压暂停超滤，快速输注生理盐水100–200ml心律失常概述多由电解质紊乱或酸碱失衡诱发预防治疗前评估血钾、钙、镁水平，调整置换液配方处理每4–6小时复查血气动态纠正；心肌缺血或心包填塞所致者立即请心内科会诊评估血钾、钙、镁水平调整置换液配方每4–6小时复查血气动态纠正心肌缺血或心包填塞致者请心内科会诊管理要点原则预防与处理并重，动态监测贯穿全程监测血压、电解质、血气动态监测贯穿CRRT全程会诊严重并发症及时专科会诊预防与处理并重动态监测贯穿全程严重并发症及时专科会诊感染与通路的技术性风险导管相关血流感染发生率5%–15%预防最大无菌屏障置管每24–48h换敷料碘伏/氯己定消毒接口确诊后拔管+按药敏调抗生素空气栓塞特征罕见但致命表现突发呼吸困难发绀低血压处理夹闭静脉通路停血泵左侧卧位头低脚高预防置换液余300ml即更换导管功能不良诊断血流量<100ml/min，多因贴壁或血栓处理调体位轻柔旋转导管尿激酶溶栓无效则更换通路护理与指南规范操作是治疗安全的基石05管路护理的四道防线第一道防线防扭曲预留肢体活动长度，避开关节与褶皱躁动患者约束，清醒者缓慢翻身第二道防线防凝血遵医嘱抗凝，稳定血流速度每2小时观察滤器颜色与跨膜压，异常即报告，减少管路开放第三道防线防感染洗手+无菌手套敷料每24-48小时更换接口碘伏或氯己定消毒第四道防线防脱落专用固定贴固定穿刺点与管路中段躁动患者加约束带，做好家属宣教液体与电解质动态管理容量与内环境动态管理是CRRT护理主线，需统筹三维度，避免单点纠正引发连锁波动。容量监测体重晨起体重波动

≤0.5kgCVPCVP每4小时监测出入量出入量精确至毫升电解质调控血钾血钾维持

4.0–5.5mmol/L血钠血钠异常每2小时复查并调置换液镁枸橼酸抗凝加强镁监测酸碱平衡血气血气每4小时pHpH目标

7.25–7.35代酸代酸以碳酸氢钠纠正，≤1mmol/kg体外丢失的营养补偿补偿标准氨基酸/蛋白质0.3–0.5g/(kg·d)，补偿体外丢失置换液/透析液含葡萄糖配方，浓度

5–10mmol/L，防能量负平衡电解质与微量营养素血磷正常或偏低选含磷置换液，无含磷制剂时口服或静脉补磷镁浓度0.50–0.75mmol/L补充锌、硒、铜、铬及水溶性维生素B、C护理核查核对置换液成分时，将营养支持列为处方完整性检查项，而非仅关注电解质。CRRT营养补偿CRRT清除毒素的同时也带走营养物质，需同步补偿。指南落地与执行闭环2026版指南核心