神经内科疾病诊疗指南及技术操作规范

神经内科疾病诊疗指南及技术操作规范脑血管疾病·卒中诊治·溶栓取栓技术2026课程导览01卒中识别与影像评估急诊识别与影像筛选02静脉溶栓技术规范适应证禁忌证与操作03机械取栓技术规范大血管闭塞血管内治疗04二级预防与长期管理病因分型与危险因素05卒中中心建设与质控体系保障与质量改进卒中识别与影像评估时间就是大脑01识别速度决定预后边界我国卒中疾病负担沉重1300万现患370万年新发160万年死亡40%以上复发率FAST识别法4步FFace面部下垂AArm肢体无力SSpeech言语障碍TTime及时送医三个关键时间节点①发病时间②到院时间③用药时间发病时间不明确者，以最后一次被确认正常的时间为准无缝衔接▶公众识别▶院前转运▶院内绿色通道是启动溶栓取栓的时间底座影像分层锚定治疗决策急诊影像回答两个问题：有无出血、血管堵在哪。发病6小时内拟再灌注首选头颅CT平扫+头颈CTA，25分钟内完成快速锁定出血与血管闭塞部位CT平扫识别超早期征象脑沟消失、灰白质分界模糊、岛带征、致密动脉征DWI磁共振敏感度90%以上发病30分钟即显异常高信号脑干检出率较CT提升

72%为小梗死与后循环金标准超时间窗灌注评估半暗带核心梗死：脑血流量下降

<30%不可逆损伤区半暗带：达峰时间延长>6秒可挽救脑组织区挽救空间：半暗带/核心体积比

>1.8，且核心<70ml→决定后续治疗路径静脉溶栓技术规范把握时间窗，守住安全线02组织窗扩展溶栓边界时间窗之外，组织窗同样决定治疗资格经典适应证静脉溶栓入选标准年龄

≥18周岁确诊急性缺血性卒中且存在致残性神经功能缺损发病至治疗时间

<4.5小时CT排除出血及大面积梗死早期征象签署知情同意2025版时间窗扩展组织窗筛选标准发病

4.5~9小时，经CT或磁共振灌注证实存在缺血半暗带梗死核心

<70ml半暗带

>15ml核心/半暗带比值

<0.3无禁忌证者仍推荐静脉溶栓（I级推荐，A类证据）符合组织窗标准者90天功能独立率较安慰剂组高近

20%DAWNDEFUSE-3禁忌筛查守住安全底线溶栓获益以严格排除禁忌为前提，任何一条绝对禁忌存在即禁止溶栓。分类禁忌条目（逐项核对）绝对禁忌既往颅内出血史；近3个月内头颅外伤、缺血性卒中或心肌梗死史近1周内不易压迫止血部位的动脉穿刺或外科手术史颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等结构异常活动性内出血或出血倾向：血小板<100×10⁹/L、INR>1.7、APTT>正常上限1.5倍血糖<2.8mmol/L

或>22.2mmol/L血压未控制：收缩压≥185mmHg

或舒张压≥110mmHg相对禁忌轻型非致残性卒中、妊娠、近2周大型手术、未破裂小动脉瘤—获益显著大于风险后个体化决策常见误区仅关注血糖血压，遗漏凝血指标与近期手术史—接诊时须逐项核对标准剂量规范给药路径rt-PA标准方案与给药路径

替代方案01rt-PA标准方案

总剂量

0.9mg

/kg

最大

90mg10%

静脉推注(1分钟)+90%

持续滴注(1小时)02给药前头颅CT排除出血→按体重精确计算剂量→按说明书配置药物03给药后2小时与24小时评估神经功能并复查影像监测出血、脑水肿，异常立即停药干预04关键三同步剂量精确、节点记录、并发症预警给药后控制血压，避免剧烈波动替代方案拟取栓且大血管闭塞替奈普酶

0.25mg/kg

替代阿替普酶弱推荐，低质量证据无法获取rt-PA且发病6小时内尿激酶

溶栓给药后控制血压，避免剧烈波动机械取栓技术规范挽救半暗带，分秒必争03时间窗分层筛选取栓人群6小时内直接取栓前循环大血管闭塞颈内动脉末端、大脑中动脉M1/M2段近端直接推荐，无需高级影像筛选后循环基底动脉闭塞可放宽至

24小时6~24小时影像筛选DAWN标准核心梗死≤70ml

且半暗带/核心比≥1.8DEFUSE-3标准梗死核心<大脑中动脉供血区

1/3轻型卒中NIHSS≤3大血管闭塞伴高复发NIHSS≤3分但存在大血管闭塞且高复发风险，也推荐早期取栓核心要点：先看组织窗再下结论，破除超时间窗一律放弃取栓的误区流程提速压缩门穿时间卒中救治，分秒必争10分钟NIHSS评分快速识别疑似大血管闭塞≥6分

提示大血管闭塞15分钟CT平扫排除脑出血快速排除出血性卒中25分钟CTA定位闭塞血管明确闭塞部位30分钟启动介入启动介入团队启动介入治疗排除禁忌优化桥接策略从取栓禁忌筛查到桥接治疗，明确血管内治疗的边界与策略。排除禁忌·桥接取栓取栓前必须完成禁忌筛查，绝对禁忌从严把握，相对禁忌个体化权衡INR>1.7溶栓禁忌阈值185mmHg收缩压上限绝绝对禁忌凝血血小板<50×10⁹/L、INR>1.7，或严重出血倾向病史3个月内颅内出血或大面积脑梗死血压收缩压>185mmHg

或舒张压>110mmHg

且处理未达标状态终末期疾病无法耐受手术相相对禁忌高龄年龄>80岁但无严重基础疾病时间窗静脉溶栓后

24小时内其他妊娠等，需个体化权衡桥接策略钝溶桥接大血管闭塞患者推荐静脉溶栓联合机械取栓，或按到院时间直接取栓核心原则立即启动静脉溶栓，同步推进血管内治疗，不因等待取栓延误溶栓术后监护取栓后关注血管损伤、出血转化，转重症监护密切观察二级预防与长期管理规范预防，降低复发04病因分型指导抗栓选择抗栓方案随病因分型而变，分型是二级预防的起点。非心源性卒中长期单药抗栓阿司匹林

75~100mg/d

或氯吡格雷

75mg/d，疗效相当，胃肠耐受差者优先氯吡格雷轻型卒中或高危TIA轻型卒中（NIHSS≤3分）或高危TIA：双抗

21天后转单药，基于CHANCE研究证据长期单药抗栓大动脉粥样硬化型强化双抗窗口双联抗栓

3个月（I级推荐，A类证据），复发风险降低约

30%3个月后转单药超3个月出血风险超过获益，改单药长期维持强化双抗心源性栓塞合并房颤首选合并房颤者首选新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群）华法林限制场景华法林仅限机械瓣膜等特定情况，INR维持

2.0~3.0优先抗凝三重目标压降复发风险血压<130/80mmHg目标值I级推荐，A类证据高龄或虚弱者可适当放宽，避免收缩压过低致低灌注血脂<1.4mmol/L极高危患者LDL-C目标较基线降幅

≥50%他汀为基础，未达标联合依折麦布，仍不达标加用

PCSK9抑制剂血糖<7.0%HbA1c目标75岁以上可放宽至

7.5%~8.0%优先选择具有心血管获益的

GLP-1受体激动剂或

SGLT2抑制剂关键提醒卒中后血脂管理不因基线正常而放松达标需剂量强化与定期复查共同支撑随访监测闭环长期管理以随访节点、房颤筛查与早期康复串起出院后的长期管理闭环。随访节点随访频率出院后

1个月内

首次随访，此后每

3个月

一次，高风险患者缩短至

每月。监测项目每次测

血压、血糖、血脂，核对抗栓药

依从性

与

不良反应。房颤筛查监测时长所有患者行长程心电监测

≥72小时。临床意义提高

隐匿性房颤

检出率，避免错过

抗凝窗口。早期康复启动时机病情稳定后

24~48小时内

启动评估，涵盖

运动、语言与吞咽功能。吞咽管理吞咽障碍者发病

24小时内

行洼田饮水试验，误吸风险者早期留置鼻胃管防吸入性肺炎。长期管理降低40%以上复发率卒中中心建设与质控体系护航，同质救治05分层建设保障同质救治01国家卫生健康委印发·2026年版2026年版指导原则国家卫生健康委印发，按基层、二级、三级医院分级。分基础要求与推荐要求两个层级，避免一刀切。02高级卒中中心·能力要求两级四层架构高级卒中中心须具备血管内介入、神经外科手术、重症监护与复杂病因诊断能力。承担区域技术指导与转诊。03自2025年

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