内分泌病人麻醉

围术期实战内分泌病人麻醉管理从评估到急救的围术期实战路径2026年课程导览01总论框架内分泌系统对围术期的影响与评估思维02糖尿病管理围术期血糖调控与药物调整策略03甲状腺管理甲亢甲减的差异化麻醉风险控制04肾上腺管理嗜铬细胞瘤与库欣综合征攻坚05危象急救围术期内分泌危象的识别与处置CHAPTER总论框架先评估，再麻醉内分泌功能紊乱直接放大麻醉风险，术前识别是安全前提01内分泌紊乱放大麻醉风险内分泌系统通过激素调控代谢、循环、应激与水电解质平衡，功能紊乱可直接放大麻醉药物效应、改变血流动力学稳定性并增加围术期并发症风险。药物代谢改变甲亢患者肝酶活性增高使丙泊酚清除加快甲减患者心输出量下降致药物蓄积与苏醒延迟应激反应失调肾上腺皮质功能不全无法产生足量皮质醇应对手术创伤未及时补充可致顽固性低血压甚至死亡水电解质失衡糖尿病酮症酸中毒存在严重脱水与高钾血症甲状旁腺功能亢进高钙血症可诱发心律失常与肾损伤心血管受累肢端肥大症心肌肥厚发生率高达90%嗜铬细胞瘤儿茶酚胺风暴可致术中高血压危象术前评估三大支柱术前评估的目标不是发现疾病，而是量化风险、优化状态、制定预案。长期服用泼尼松≥5mg/d持续4周以上者，术中应按HPA轴抑制给予应激剂量氢化可的松量化风险、优化状态、制定预案评估维度核心内容病史采集病程、当前治疗方案、近期血糖/血压/电解质控制情况、低血糖或危象发作史重点查体气道评估、心血管体征、神经肌肉功能糖尿病必查HbA1c（择期建议

<8.5%）、空腹血糖、肾功能、心电图肾上腺功能晨起皮质醇（<3μg/dL高度提示），必要时ACTH兴奋试验甲状腺功能FT3、FT4、TSH全套其他内分泌血钙、磷、PTH；GH、IGF-1及心脏超声CHAPTER糖尿病管理控糖即控险血糖平稳是糖尿病患者围术期安全的第一道防线02血糖分层与术前目标围术期血糖管理的核心是控制高血糖，同时避免低血糖，维持血糖平稳。风险层级判定条件目标血糖低危HbA1c≤7%且空腹血糖≤7mmol/L6-10mmol/L中危HbA1c7%-9%或空腹血糖7-10mmol/L6-8mmol/L高危HbA1c>9%或空腹血糖>10mmol/L或严重低血糖史5.6-7.8mmol/L围术期血糖管理核心是控高防低，维持平稳择期手术建议HbA1c控制在

7.0%-8.0%

以内，超过

10.0%

通常建议推迟非急诊手术术中及术后血糖控制在

7.8-10mmol/L

较为合理，禁食期血糖应<10mmol/L降糖药物围术期调整内分泌药物围术期管理遵循

维持基础、避免中断、应激加量、适时恢复

四原则。药物类别术前调整术后恢复长效胰岛素术晨减量

20%-30%恢复进食后重启原方案磺脲类/格列奈类术日停用恢复进食后按需重启二甲双胍造影或肾功能不全时停

48heGFR>50

后恢复SGLT-2抑制剂术前

3天

停用术后

3天

且无酮症恢复糖皮质激素应激剂量加倍，氢化可的松

100mgiv诱导48h

内双倍口服后渐减左甲状腺素术晨正常服用立即恢复原剂量二甲双胍围术期继续使用为合理选择丹麦万例研究显示其与乳酸酸中毒风险

无相关性四原则：维持基础、避免中断、应激加量、适时恢复术中管理与低血糖防线术中血糖管理静脉胰岛素起始剂量

0.05-0.1U/(kg·h)，每30分钟按血糖调整

0.02-0.05U/(kg·h)需输注葡萄糖时按

3-4g葡萄糖比1U胰岛素

比例配置麻醉诱导后即开始持续血糖监测或POCT，优先选择生理盐水或林格液低血糖识别与处置血糖

≤3.9mmol/L

为低血糖，≤2.8mmol/L

为严重低血糖全麻患者低血糖症状被完全掩盖，风险极高；脑损伤患者难以耐受血糖<5.6mmol/L处置：可进食者口服

10-25g

含糖饮料；不能口服者静推

50%葡萄糖20-50ml，之后5-10%葡萄糖维持，每5-15分钟复测直至血糖>5.6mmol/LCHAPTER甲状腺管理功能决定策略甲亢防危象，甲减防抑制，气道评估贯穿始终03气道评估与甲亢麻醉气道评估：重中之重甲状腺肿大可压迫气道致狭窄移位，胸骨后甲状腺肿插管难度显著增加间接喉镜或纤维喉镜评估声带活动度与气道受压程度颈部CT或MRI测量气管内径，怀疑气道压迫者应列为常规甲亢麻醉管理核心目标：避免交感神经兴奋、维持循环稳定、预防甲亢危象需甲状腺功能控制平稳后手术：基础代谢率接近正常、心率合理、临床症状消失气管插管前静注利多卡因

1.5mg/kg

或咽喉部表面麻醉，减轻喉镜交感反应术中重点监测心率与体温，手术刺激甲状腺可致大量激素入血诱发危象VS甲减麻醉的差异化策略甲亢防危象，甲减防抑制——甲减患者对镇静药敏感性显著增加，管理策略须全面下调。甲减患者对镇静药敏感性显著增加，术前药需减少50%以上，并禁用长效苯二氮卓类。系统受累与用药原则4项心血管系统心动过缓、心输出量降低、心包积液，避免使用对心肌有明显抑制的药物呼吸系统呼吸中枢抑制、呼吸肌力量减弱，易致通气功能障碍药物敏感性对镇静药敏感性显著增加，术前药需减少50%以上，禁用长效苯二氮卓类核心风险存在黏液性水肿昏迷风险，需警惕低体温与意识状态改变术前优化临床甲减患者应补充甲状腺素至临床症状改善、TSH水平接近正常范围优化目标：症状改善+TSH接近正常CHAPTER肾上腺管理拆解生化炸弹充分术前准备是嗜铬细胞瘤麻醉安全的唯一出路04嗜铬细胞瘤术前攻坚嗜铬细胞瘤被称为

生化炸弹

，可突发释放儿茶酚胺引发致命性高血压危象，术前准备决定生死。儿茶酚胺风暴可致命，诊断确认与术前准备双管齐下，为手术安全铺平道路。“充分术前准备，是嗜铬细胞瘤麻醉安全的唯一出路。诊断确认24小时尿VMA、血变肾上腺素/去甲变肾上腺素确诊，数值超过正常值

3倍

以上具诊断意义异位或转移性肿瘤行¹²³I-MIBG显像，敏感度达

85%-90%术前准备α受体阻滞剂（酚苄明10mgq8h）术前7-14天开始，滴定至血压<130/80mmHgβ受体阻滞剂须在α阻滞后启用，术前2-3天加用术前3天起每日输注晶体液

1500-2000ml，扩充血容量，预防肿瘤切除后低血压库欣与醛固酮的麻醉要点内分泌性高血压：两大综合征，两套防线库欣综合征激素替代三联征高皮质醇致高血压、高血糖、低钾血症，约70%源于垂体ACTH瘤术前纠正电解质紊乱，警惕伤口愈合障碍与感染风险激素替代术前晚起氢化可的松50mgivq6h，术后按皮质醇水平调整，防肾上腺危象原发性醛固酮增多症电解质防线占比占继发性高血压10%，长期低钾可致心肌纤维化与心律失常术前预处理补钾联合螺内酯4-6周，目标血钾≥4.0mmol/L术中监护紧盯血压波动与心律失常，腹腔镜手术已成金标准入路CHAPTER危象急救识别即生机围术期内分泌危象的快速识别与规范处置决定患者预后05围术期危象的识别信号围术期内分泌危象的特征是不典型、进展快，识别信号必须内化为肌肉记忆。危象类型识别信号甲亢危象高热、心动过速、意识改变、大汗，术中刺激甲状腺后突发肾上腺危象原因不明的顽固性低血压、心动过缓、发绀、高热，对常规抗休克治疗反应差严重低血糖全麻下无典型症状，仅表现为不明原因心率增快、出汗或苏醒延迟酮症酸中毒意识淡漠至昏迷、深大呼吸、脱水，术前未纠正即手术时高发核心判断：凡遇原因不明的循环崩溃且对升压药反应不佳，须首先考虑肾上腺皮质功能不全危象处置的行动清单识别是第一步，规范处置才是救命的闭环。01危象分类肾上腺危象处置立即经静脉给予氢化可的松

100-300mg术后每8小时肌注醋酸可的松

50-100mg，逐渐减量，可持续

1-2周

或更长