烧伤病人护理查房

护理查房烧伤病人护理查房以护理程序为主线，贯穿评估、诊断、措施与康复汇报人护理查房小组日期2026年9月查房导览01病例导入典型病例呈现，建立临床情境02评估诊断系统评估伤情，明确护理问题03措施落实分模块落实核心护理措施04康复回归功能康复与心理重建并重01病例导入每一处创面的愈合，都是患者重新生活的起点从一例典型烧伤病例出发，走进烧伤护理的全流程从一例典型烧伤病例出发，走进烧伤护理的全流程典型病例基本信息评估项目入院数据体温36.8℃脉搏88次/分呼吸19次/分血压118/76mmHg疼痛评分（NRS）7分患者无明显头晕、口渴等休克表现，但疼痛显著，亟需系统评估与干预。「热水烫伤躯干及双上肢2小时」入院，家属行

冷水冲洗15分钟

后紧急送医，处置及时伤情概况与治疗经过1无菌清创生理盐水冲洗，剪去破溃水疱表皮2创面用药深Ⅱ度涂磺胺嘧啶银乳膏，浅Ⅱ度覆盖银离子湿性敷料3补液镇痛静脉输注平衡盐溶液，肌注哌替啶缓解疼痛4抗感染与支持口服头孢呋辛预防感染，定期换药并启动营养支持创面分布明确：浅Ⅱ度

10%，深Ⅱ度

5%，急诊处置刻不容缓创面分布躯干前侧8%体表面积双上肢7%体表面积深度分型10%浅Ⅱ度水疱饱满、基底潮红、疼痛敏感5%深Ⅱ度水疱较小、基底苍白、痛觉迟钝02评估诊断精准评估是精准护理的前提面积深度评估、全身状态筛查、护理诊断确立面积深度评估、全身状态筛查、护理诊断确立烧伤面积评估方法烧伤面积评估两大方法与儿童调整公式中国新九分法成人烧伤面积评估标准方法以

9%

为基本单位手掌法适用于小面积或散在烧伤患者五指并拢手掌面积约占体表面积

1%儿童修正头颈部比例较大需按年龄修正计算九分法各部位占比表部位占比细分头颈部9%发部3%、面部3%、颈部3%双上肢18%双手5%、双前臂6%、双上臂7%躯干27%前13%、后13%、会阴1%双下肢46%双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%记忆口诀：“三三三，五六七，十三十三二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七”烧伤深度分级判定准判定原则烧伤深度采用

三度四分法

判定，直接决定

治疗方式与预后。分级损伤层次临床表现愈合时间预后Ⅰ度仅表皮红斑、干燥、烧灼感3-7

天不留瘢痕浅Ⅱ度真皮浅层水疱饱满、基底红润、剧痛1-2

周色素沉着深Ⅱ度真皮深层水疱小、基底苍白、痛觉迟钝3-4

周可能留瘢痕Ⅲ度皮肤全层焦痂或蜡白、皮革样、无痛觉需植皮功能障碍!动态观察

48-72小时，避免因血管痉挛导致深Ⅱ度早期误判为浅度。全身状态与并发症筛查急诊接诊后需在15分钟内

完成ABCDE快速评估：A（气道）警惕指征面颈深度烧伤、鼻毛烧焦、声嘶处置尽早行纤维支气管镜检查吸入性损伤B（呼吸）监测动脉血气警戒线呼吸频率超过

24次/分

需高度警惕高度警惕C（循环）评估烧伤面积与深度决策判断是否启动液体复苏液体复苏D（神经）+E（暴露）神经烦躁提示脑缺氧或休克早期暴露排查会阴、指缝等隐蔽部位全面排查主要护理诊断确立五大优先护理诊断根据评估结果，确立以下五大优先护理诊断，按紧急程度排序首要诊断紧急优先有窒息的危险：与头面部、呼吸道或胸部烧伤有关，优先保障气道通畅体液不足：与创面渗出液过多、血容量减少有关，目标为平稳度过休克期重要诊断皮肤创面皮肤完整性受损：与烧伤导致组织破损有关，目标为创面逐渐愈合有感染的危险：与皮肤屏障受损有关，目标为未发生感染心理诊断情绪照护悲伤/焦虑：与毁容、躯体活动障碍有关，目标为情绪稳定、敢于面对自我形象03措施落实护理措施贵在精准与规范从急救复苏到创面管理，从感染防控到营养支持从急救复苏到创面管理，从感染防控到营养支持急救处理与转运护理第1步脱离致伤源立即清除火源火焰烧伤立即脱去着火衣物，禁止奔跑防止火势扩大。第2步冷疗降温持续冲洗创面15-20℃冷水持续冲洗

20-30分钟，伤后

30分钟内

启动效果最佳。第3步创面保护无菌覆盖保护无菌纱布或清洁布料覆盖，严禁涂抹牙膏、酱油等刺激性物质。第4步快速转运建立通道后转送大面积烧伤建立静脉通道后转送。转运途中护理头面部烧伤取半卧位，保持气道通畅；四肢烧伤抬高患肢每

15-30分钟

记录血压、心率、呼吸，观察意识状态寒冷季节覆盖清洁无菌单保温，避免电热毯直接接触创面液体复苏策略成人Ⅱ-Ⅲ度烧伤面积超过20%需启动液体复苏，核心目标是平稳度过休克期补液计算第1个24小时4ml×

体重（kg）×

烧伤面积（%）前8小时输入总量的1/2，后16小时输入剩余1/2第2个24小时补液量减半，以胶体为主输液原则与监测先晶后胶、先盐后糖、先快后慢目标尿量：成人0.5-1ml/kg/h，儿童1-1.5ml/kg/h尿量低于目标值需警惕休克，动态调整输液速度无条件静脉补液时，口服含电解质烧伤饮料，避免单纯补充纯水创面清创与敷料管理清创原则与分级敷料选择策略创面类型推荐敷料作用机制浅Ⅱ度水胶体敷料保持湿润，促进上皮再生深Ⅱ度/感染含银离子敷料缓释银离子抑菌渗出较多藻酸盐敷料高吸收性，控制渗液清创原则生命体征平稳后采用37-40℃温盐水轻柔冲洗轻柔去腐轻柔去除坏死组织及异物，焦痂暂不强行剥离，避免二次损伤水疱处理小于1cm自行吸收，大水疱低位剪破引流保留疱皮换换药频率浅Ⅱ度创面每

2天1次深Ⅱ度创面每

3天1次依据愈合动态调整换药频率暴露疗法与包扎疗法包扎疗法适用于小面积及四肢浅Ⅱ度烧伤抬高患肢并保持功能位，敷料清洁干燥便于保护创面、减少外界污染暴露疗法适用于头面部、会阴部及大面积烧伤便于观察创面变化，防止敷料粘连需配合严格的病房环境管理病房环境要求室温维持

28-32℃，湿度保持

40%-70%每日紫外线消毒

1小时，减少探视与交叉感染医护人员严格执行七步洗手法与无菌操作规范VS感染预防与控制烧伤患者皮肤屏障受损，感染防控贯穿护理全程。病原学监测定期采集创面分泌物行

细菌培养+药敏试验，针对性选择窄谱抗生素常见致病菌：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌脓毒症预警动态监测

体温、白细胞计数、降钙素原（PCT）

三项指标创面出现红肿、渗液增多、异味需立即报告医生出现脓毒症征兆时立即升级抗生素治疗环境与操作管理接触患者前后执行七步洗手法，严格无菌操作器械一人一用一灭菌，污染敷料按医疗废物规范处理疼痛管理策略镇痛目标是让患者能够耐受换药操作，保证睡眠质量。疼痛评估采用数字评分法（NRS）或面部表情量表（FPS）动态评估重点评估换药操作、体位变动时的疼痛波动评估疼痛对睡眠质量和治疗依从性的影响策多模式镇痛药物镇痛阿片类联合非甾体抗炎药，如布洛芬200-400mg

每6小时一次大面积烧伤可遵医嘱使用盐酸曲马多注射液或吗啡非药物干预音乐疗法、注意力分散技术降低疼痛感知冷敷限制仅适用于小面积Ⅰ度烧伤，冰敷不超过10分钟营养支持方案烧伤后机体代谢率显著增高，营养支持直接关系创面愈合速度。高热量、高蛋白、高维生素，抗分解代谢，促创面愈合。每日1.5-2g/kg蛋白核心营养需求3项1.5-2g/kg优质蛋白乳清蛋白粉、鱼肉泥等易吸收食物维生素C+葡萄糖酸锌促进胶原合成与创面愈合高热量·高蛋白·高维生素三大营养原则分阶段饮食方案3期早期高热量流质食物，少量多餐减轻胃肠负担过渡期渐过渡到半流质，增加蛋类/鱼类/肉类恢复期普食为主，膳食均衡，避免辛辣刺激进食困难处理进食困难者行鼻饲或静脉高营养支持体位管理与压疮预防烧伤患者不同部位体位要求及定时翻身观察要点颈部烧伤去枕平卧，头部保持后仰位预防瘢痕挛缩面部烧伤半卧位，减轻面部肿胀关注呼吸情况四肢烧伤抬高患肢高于心脏水平

15-20cm保持功能位会阴部烧伤仰卧位，双下肢分开外展充分暴露创面防止污染翻身与观察3项每2小时协助更换体位定时翻身，预防压疮关节部位使用支具支具固定，保持功能位观察肢体末梢循环情况有无青紫、麻木、红肿等异常04康复回归治身体的伤，更要疗心里的痛功能锻炼、瘢痕防控、心理支持与出院指导功能锻炼、瘢痕防控、心理支持与出院指导功能康复阶梯训练功能康复需与临床治疗同步启动，早期介入可显著降低关节挛缩、肌肉萎缩风险。急性期（伤后48小时内）3项被动关节活动训练生命体征稳定后开始每日2-3次每次每个关节活动5-10个周期活动范围以不引起患者疼痛为限恢复期（创面愈合后）4项主动关节活动度训练立即开始手部烧伤鼓励患者自行料理日常生活，如吃饭、穿衣下肢烧伤尽早下床活动，行下蹲、膝关节屈曲等功能锻炼循序渐进避免暴力训练导致二次损伤瘢痕防控策略瘢痕增生是烧伤后最常见的并发症之一，发生率高达60%-80%，防控需遵循'早、足、久'原则。以早、足、久为纲——压力、硅酮、药物与激光多手段序贯干预，是遏制瘢痕增生的关键。压力治疗启动时机创面愈合后1-2周内启动定制压力衣/压力套压力值维持20-30mmHg头面部15-20mmHg穿戴要求每日≥23小时持续6-12个月硅酮制品开始时间愈合后3-5天开始使用硅酮凝胶涂抹标准厚度约0.5mm贴膜需超出瘢痕边缘1-2cm其他手段药物糖皮质激素局部注射增生明显者可联合使用激光瘢痕形成3个月后介入激光治疗防晒术后注意防晒使用SPF30+防晒霜心理护理与情感支持“烧伤患者心理康复同样重要，需识别三道典型心理关口。”出现情绪持续低落或"活着没意思"表述，及时转介心理专科三道心理坎3项恐惧创伤场景反复重现，夜间易惊醒，对声响过度警觉羞耻因疤痕回避社交，不敢出门见人无力感因依赖他人产生"累赘"心理，自我价值感下降出院指导与健康教育出院后自我护理要点，涵盖皮肤保护、瘢痕管理与复诊监测皮肤保护3项烧伤部位1年内

避免太阳曝晒外出备遮阳伞、防晒衣使用温水清洗避免刺激性肥皂，水温不宜过高