成人住院患者静脉血栓栓塞症预防护理

成人住院患者静脉血栓栓塞症预防护理标准解读·风险评估·预防措施·护理要点2026年课程导览01标准概览与术语共识立依据、明概念02风险评估与分层识别识高危、定时机03基础预防与静脉保护全员适用的第一道防线04机械预防操作规范三类装置与禁忌05药物预防与出血观察遵医嘱与安全监测06护理要点与质量提升观察宣教与质控成效01标准概览与术语共识标准是护理行为的共同语言标准发布背景与适用范围中华护理学会归口起草，2023年5月1日起实施，编号T/CNAS28-2023。人人评估、人人防控，从护理视角落到日常操作。标准发布：中华护理学会提出并归口，按GB/T1.1-2020起草。基本要求覆盖各级各类医疗机构注册护士基础预防作为防控体系的地基与起点机械预防以器械辅助降低护理操作风险药物预防针对高风险环节的药物干预路径发布时间线2023年1月31日发布2023年5月1日实施T/CNAS28-2023标准编号起草背景起草依据：按GB/T1.1-2020起草起草规模：16家机构参编，主要起草人22名VTE定义与发病机制理解三要素，就理解了预防为何要同时覆盖动起来、护血管、抗高凝。VTE是血液在静脉内异常凝结，造成血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。DVT多见于下肢深静脉，表现为局部肿胀、疼痛PTE血栓脱落随血流进入肺动脉，可致呼吸困难、胸痛甚至猝死发病机制——Virchow三要素静脉血流淤滞血管内皮损伤血液高凝状态三者常同时存在并相互叠加住院患者多重诱因叠加术后制动、长期卧床、中心静脉置管、恶性肿瘤、高龄与感染，风险显著高于普通人群三类预防方式与术语定义“先分对类别，才能做对预防。”先分对类别，才能做对预防。基础预防健康宣教、指导活动、保护静脉、术中保暖，适用于所有患者。机械预防利用器械装置促进下肢静脉回流、减少血液瘀滞。药物预防口服或胃肠外抗凝药，涵盖凝血酶间接/直接抑制剂、维生素K拮抗剂、Xa因子直接/间接抑制剂。三条路径按风险分层组合使用低危以基础预防为主，中高危叠加机械或药物预防。护士须准确区分三类定位与边界，才能在床旁正确执行与观察。四大基本要求“先做基础，再遵医嘱，过程监测，最后宣教——四步构成责任闭环。”护基础预防全员底线，不因风险低而省略，按病情采取基础措施。遵医嘱执行机械与药物预防均须医嘱实施，护士不得自行启用或停用。不良反应处理出现皮肤过敏、出血倾向等，即刻告知医师并处理。健康宣教向患者及照护者传递

VTE预防知识，延伸到出院之后。先做基础，再遵医嘱，过程监测，最后宣教——四步构成责任闭环。02风险评估与分层识别先识别风险，再决定预防强度风险评估的时机与频次“入院阴性，不等于住院期间不转阳。”首次评估入院

24小时内

完成；急诊手术患者

术前2小时内

完成并记录于病历系统。末次评估出院前

24小时

执行，筛查门诊抗凝指征，中高风险者制定出院后预防方案。重评触发手术/介入、转科、报病危、中心静脉置管、恶性肿瘤确诊→事件后

24小时内

重新评估。频次分层低危每周

1

次中危每周至少

2

次高危及以上每日

1

次入院阴性，不等于住院期间不转阳。Caprini评分与风险分层40余项危险因素，按权重分四级计分。按危险因素权重计分，总分对应四级风险分层。分数越高，预防越强。评分细则11分项：年龄41-60岁/小手术(＜45分钟)/下肢水肿/妊娠或产后/口服避孕药或激素替代治疗22分项：年龄≥75岁/肥胖/静脉曲张/炎症性肠病/VTE家族史33分项：重大手术/恶性肿瘤/近期心梗或充血性心力衰竭55分项：急性脑卒中/髋或膝关节置换术/严重创伤或多发骨折/既往VTE病史风险分层与预防推荐风险分层分值VTE发生率预防推荐低危0-1分<1%早期活动中危2分1%-2%药物或物理预防高危3-4分3%-7%联合药物与物理预防极高危≥5分≥10%强化抗凝，延长术后预防周期Padua评分与高出血风险判断只判血栓不判出血，预防就会失守。只判血栓不判出血，预防就会失守。Padua评分评估内科评估内科评估用Padua11项核心指标，重点看活动性肿瘤、既往VTE病史、制动超过3天；总分

≥4分

判高风险，适用于心衰、呼衰、炎症性肠病等慢性内科住院患者。改良版更优中国人群改良Padua评分对重症患者预测

灵敏度82.3%、特异度71.6%，优于原版量表。用药前先判出血风险高出血风险活动性出血、INR＞3.0、APTT＞正常上限2倍、血小板＜50×10⁹/L、30天内颅内出血或活动性消化性溃疡出血史、腰麻/硬膜外留置导管、48小时内大手术处理原则优先机械预防，出血风险降低后再序贯药物预防高危人群与重点科室识别01情景一外科高危场景骨科大手术居首，全髋、全膝关节置换术后VTE发生率

40%-60%颅脑手术后DVT约

19%-38%，与手术时长及脱水治疗相关ICU机械通气超48小时风险升高

5.2倍，中心静脉导管置管升高3.8倍02情景二内科高危人群恶性肿瘤、心力衰竭、急性感染与炎症性疾病患者风险突出临床提示：内科住院患者入院即应完成VTE风险评估，动态复评。03情景三ICU监测数据内科ICU未预防患者VTE发生率

21.8%，外科ICU15.2%，全院混合人群

18.3%致死性肺栓塞占ICU全因死亡

8.7%04情景四共性危险因素高龄、肥胖、既往VTE病史、长期卧床贯穿各科室护理警示：凡具上述任一因素者，均应纳入VTE重点评估与观察范围。03基础预防与静脉保护基础预防是人人可做的第一道防线体位管理与下肢运动指导抬高下肢如无禁忌，使下肢高于心脏平面

20-30cm，促进静脉回流避免膝下硬枕与过度屈髋，防止腘窝受压踝泵运动脚尖绷直、尽力勾起，配合踝关节旋转以肌肉泵作用推动血液回流被动运动针对无法自主活动的患者由护理人员协助完成下肢屈伸、抬举尽早下床根据病情恢复情况指导患者尽早下床活动减少卧床时间本身就是最有效的预防措施之一静脉保护与液体管理最易落实的细节，最常被忽视。临床护理提醒减少血管壁损伤满足治疗需求前提下，尽量选择外径最小、创伤最小的输液装置。规范置入和维护静脉内导管，降低导管相关血栓风险。尽量避免下肢和患肢静脉穿刺——下肢血流缓慢，穿刺损伤后更易形成血栓。补液稀释血液病情允许时指导患者每日饮水

1500–2500ml，降低血液黏稠度。心肾功能受限者需个体化调整饮水量，记录出入量，避免容量负荷过重。临床关注要点输液装置选择遵循最小创伤原则。导管规范置入与维护降低血栓风险。饮水

1500–2500ml/日

稀释血液，心肾受限者个体化调整。静脉输液装置选择满足治疗需求前提下，选择外径最小的输液装置。规范置入和维护静脉内导管，降低导管相关血栓风险。饮水与出入量管理病情允许时每日饮水

1500–2500ml，降低血液黏稠度。心肾功能受限者个体化调整饮水量，记录出入量，避免容量负荷过重。术中体温保护与生活方式指导术中体温保护低体温致外周血管收缩、血流减慢，增加血栓风险。术中辅助患者取适当体位用保温毯、调节室温、加盖棉被保温保温是预防措施，非舒适问题保温毯调节室温加盖棉被出院生活方式指导戒烟限酒、平衡膳食、控制体重血糖血脂、不宜久坐尼古丁刺激血管收缩肥胖、高血糖、高血脂加重血液高凝状态纳入患者及照护者宣教让预防从院内延伸到居家戒烟限酒平衡膳食不宜久坐04机械预防操作规范装置用对，才叫预防机械预防三类装置与抗血栓袜操作三类装置，机制各异机械预防是VTE基础预防手段之一，按装置机制与适用场景规范选用，是临床落实预防措施的关键环节。抗血栓袜操作要点附录C精确测量：按下肢尺寸精准测量，选择合适压力梯度，通常

15-20mmHg平整穿戴：袜体平整无褶皱，避免压迫神经或影响血液循环每日评估：每天脱下抗血栓袜，进行皮肤和肢体评估，识别处理过敏、破损等问题装置用对，才叫预防

抗血栓袜足踝最高支撑压力，向心脏方向递减，减少血流淤滞按长度分膝长型、腿长型、连腰型

间歇充气加压装置加压泵循环充放气，间断施压促使肌肉被动收缩

足底加压泵脉冲气体快速冲击足底获得类似行走的脉冲性血流加速间歇充气加压装置与足底加压泵使用规范压力参数PRESSURE间歇充气加压装置设定

35-45mmHg，每1小时充气一次，治疗期间监测肢体末梢血运及皮肤状况，防止压力过高或装置移位。使用时长DURATION每日应达

18小时及以上

才能获得持续预防效果，同时避免装置压迫足跟，防止局部皮肤损伤。适用选择SELECTION能配合的患者优先选抗血栓袜；不能活动的患者可选用间歇充气加压装置或足底加压泵，也可遵医嘱联合使用。记录要求RECORD无论使用哪一种，护理记录中均应体现开始时间、参数设置与皮肤观察结果。机械预防的禁忌与评估管理每一次检查，都在为患者排除风险。禁用边界严重外周动脉疾病、下肢皮炎或开放性伤口患者禁用机械预防，需在护理记录中明确标注并改用其他措施。谨慎评估下肢已有深静脉血栓、严重水肿、畸形无法适配装置等情况：避免使用，防止血栓脱落或皮肤损害。使用前三项确认确认医嘱与适用指征确认下肢皮肤完整性与血运情况确认装置型号与参数设置正确使用中巡视观察肢端温度、颜色、感觉与足背动脉搏动；出现麻木、疼痛、皮肤发红或破损，立即停止并报告医师。05药物预防与出血观察抗凝有效，安全先行药物预防的药物类别与执行原则五类抗凝药：凝血酶间接抑制剂、凝血酶直接抑制剂、维生素K拮抗剂、凝血因子Xa直接抑制剂与间接抑制剂。“把药物特性吃透，床旁才能既准确又安全。”执行铁律——遵医嘱机械预防与药物预防均属医嘱行为，不得自行启用、加量或停用。给药前核对患者身份、药物名称、剂量、途径与时间给药后观察局部与全身反应特性监测华法林监测INR；低分子肝素关注肾功能与体重调整剂量常用药物方案与剂量要点“剂量是医嘱，监测是责任”剂量是医嘱，监测是责任三类药物，三种管理逻辑按药理特点分类管理低分子肝素：按体重调整剂量（依诺肝素

40mg/日）；腹部脐周轮换注射，按压5分钟防淤青华法林：初始联合肝素桥接，监测INR目标

2-3；注意绿叶蔬菜等食物相互作用直接口服抗凝剂（利伐沙班）：固定剂量、无需常规监测凝血；须评估肾功能，不全者调整或换药疗程与权衡个体化方案，动态评估选药依据：血栓风险

×

出血风险综合权衡骨科大手术后：持续

10-35天；肿瘤患者可延长至

3-6个月护士须掌握本科室常用疗程，防交接或宣教不到位导致自行停药用药观察与出血风险监测抗凝是一把双刃剑：降低血栓风险的同时，出血风险随之上升，护理观察的重点正在于此。出血与血栓的平衡由医师判断，护士的价值在于把观察做在风险前面。早期发现、及时上报，为调整方案争取时间出血征象须熟记6项皮肤出血点、广泛瘀斑或出血性紫癜牙龈出血、鼻出血呕血、黑便血尿或月经量异常穿刺点渗血皮炎、荨麻疹等过敏表现一旦出现，及时告知医师，必要时减药或停药并处理。监测指标按医嘱执行每日检查凝血时间或凝血酶原时间使用低分子肝素时关注血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症指导患者避免剧烈运动和外伤，减少不必要穿刺高出血风险人群与疗程管理骨科大手术后静脉血栓栓塞症的预防，需覆盖高危患者识别、机制选择、用药调整与全程管理。出血高危，机械先行骨科大手术后抗凝持续

10–35天，肿瘤患者可延至

3–6个月；出院后穿弹力袜

1–3个月，每日查皮肤；按医嘱规律用药，不得自行调量停药，明确复诊时间与异常就诊指征。活动性出血预防活动性出血优先机械预防凝血障碍优先机械预防颅内出血史近期者优先机械预防血小板降低明显者优先机械预防出血风险降低及时序贯药物预防特殊人群用药调整肾功能不全选不经肾代谢药物或调剂量肾功能不全必要时监测抗Xa因子活性孕产妇首选低分子肝素孕产妇禁用华法林06护理要点与质量提升把标准变成每一次床旁动作危险信号的识别与应急处理识别快一步，救治就多一分把握。识别快一步，救治就多一分把握。识别两类信号4项深静脉血栓单侧下肢突然肿胀、疼痛、皮温升高；小腿酸胀压痛、活动后加重鉴别要点双下肢腿围差值>3cm

高度警惕肺栓塞突发胸闷、气短、呼吸困难、心慌、咯血严重表现血压下降甚至猝死下肢看DVT处置分两步走4项疑似DVT立即制动患肢，禁止按摩或热敷防血栓脱落辅助检查超声、D-二聚体、CT肺动脉造影，并报告医师疑似PE嘱平卧，避免深呼吸与剧烈翻动急救措施高浓度氧气吸入并配合抢救PE看呼吸患者与照护者宣教要点宣教是标准四项基本要求之一，决定预防能否延续到出院之后。抗凝患者须定时定量服药，不可自行停药或调剂量风险认知告知高危人群