临床通过数据指引实施护理案例分享

通过数据指引实施优质护理案例分享一例基于数据指引的肠道T细胞淋巴瘤患者MDT护理查房查房背景讨论及概念阐释：此次查房MDT的原因如下:本次MDT团队组成：淋巴肿瘤科医疗团队、胃肠外科及血液净化中心护理团队。病程长肠内营养不规律透析病情复杂肠外营养电解质紊乱偶发意识治疗效果好丧失管路众多护理数据指引是一套系统、标准化、科学的护理数据收集、整理、分析和应用的方法论指导。本次查房通过规范的数据指导和分析，高效精准的掌握了患者的身心状况，进而为制定个性化的护理计划和提供优质的护理服务提供数据支持。查房目的01掌握肠道淋巴瘤合并肾衰、心衰患者的护理掌握营养失调患者的护理要点0201病例介绍02血透及肠造口相关知识目录03合并肾衰、心衰淋巴瘤患者的个案护理04本次查房优化和总结病例介绍一现病史患者，女，55岁，2023年5月无明显诱因发现腹泻，偶有腹痛；6月就诊于榆次区人民医院，行肠镜，无异常。10月6日晚发热、腹痛就诊于

人民医院，完善相关检查，建议上级医院就诊。10月6日入住结直肠肛门外科，10月11日行“坏死小肠切除+肠造瘘术”，术后免疫组化示肠道单形性亲上皮性T细胞淋巴瘤。术后出现肺部感染、双侧胸腔积液、肝功能不全、急性肾损伤、低蛋白血症、低钾血症、低钠血症等合并症转入我院重症医学科。>病情好转，为进一步治疗于10月27日由ICU转入我科。病例介绍一现病史非霍奇金淋巴瘤（肠道单形性亲上皮性T细胞淋巴瘤）II期急性肾损伤心功能衰竭心功能4级入院诊断：>肺部感染双侧胸腔积液低钠血症小肠造口状态肝囊肿胆囊炎T:36.7℃spo2:97%P:77次/分R:18次/分BP:134/68mmHg生命体征：白蛋白37.1g/L，尿素：45.2mmol/L，血肌酐：822.6μmol/L，钾：2.92mmol/L病例介绍一治疗经过胃肠减压、生长抑素嗜睡，给予头颅核磁，高钾血尿素：45.2血肌酐：822.6泵入抑制肠液分泌症予床旁血滤，降压治疗进行透析治疗开始10.2810.3111.5骨篮抑制：WBC:1.0,中性HB:69g/L，给予输注意识清楚，继续小剂量粒0.00，PLT:40予升血治疗晁浮红2UCOEP方案11.1611.1411.10呼之不应。双眼上吊，肾功能及尿量正常，拔除WBC:36.6对症治疗急查头颅核磁，脑电图等，无明显异常营养液SP泵入透析管、尿管、停止心电结束11.2612.4-12.611.24重要诊疗节点日期病情治疗效果10.29造口排液过多10.29、10.30生长抑素3mg，泵入；蒙脱石散3g3次/日排液减少不显著11.5心电监测示窦性心动过速（110-128次/分）（心功能Ⅳ级）血压高：(138-160~85-110)mmhg美托洛尔片12.5mg，2次/日贝纳普利片10mg，1次/日盐酸尼卡地平50mg泵入/硝苯地平片5mg，鼻饲心率降为100次/分血压降为140/85mmhg左右11.16骨髓抑制：白细胞：1.0×109/L中性粒细胞：0.00×109/L层流床护理重组人血小板生成素15000U，皮下注射头孢曲松钠2g，ivgtt，1次/日白细胞、中性粒细胞上升10.28~11.24患者肾功能衰竭分别于10-28、10.30、11-2、11-5、11-8、11.11、11-15、11.18、11-24进行床旁血滤得到纠正11.14~12.2患者肠道吸收差，间断低钾间断给予静脉补钾阶段性有效11.24呼之不应，双眼上吊（一过性）甘露醇注射液25g，快速静脉点滴，补充水电解质改善血液透析相关知识治疗时间处置葡萄亚动静脉置管护理10-2816:51治疗时间药品葡萄亚血液滤过置换基础液12000ml透析用10-2816:51治疗时间药品葡萄亚碳酸氢钠注射液37.5g泵10-2816:51治疗时间药品葡萄亚☆氯化钾注射液4g透析用10-2816:51治疗时间药品葡萄亚☆0.9%氯化钠注射液(...3000ml透析用10-2816:51治疗时间药品葡萄亚★那屈肝素钙注射液3800AxaIU静脉推注10-2816:51治疗时间药品葡萄亚☆肝素钠注射液12500U封管用10-2816:51为何加入大剂量碳酸氢钠和氯化钾?特邀请我院血液净化中心梁鑫主管护师线下讲授>在透析液中加入碳酸氢钠,可以改善患者的尿酸性肾病和酸中毒的情况,减少肾脏的负担,对肾脏起到保护作用;加入氯化钾可以补充钾离子,改善患者的低钾血症,但需要注意的是,在使用氯化钾的过程中,要时刻关注血钾的水平,以免引起高钾血症。床旁透析时应该观察和注意?-->预防体外凝血的发生密切观察体外循环管路的运转情况，监测各压力值变化，必要时用生理盐水冲管观察管路凝血情况，给予更换管路，遵医嘱进行抗凝剂的调整；每次下机及时评估管路、滤器凝血情况，及时记录并告知医师。小肠造口相关知识特邀请我院胃肠外科樊艳花教学督导线下讲授何为高流量造口?高流量造口的影响及护理要点?

②回肠造口排量过高会导致患者水、电解质的消耗，引起脱水、低钠血症、低镁血症等代谢并发症，进一步导致营养不良，肾衰竭。同时，造口排量过高可能引起造口底盘渗漏，周围皮肤发红、瘙痒、疼痛等并发症。>记录回肠造口排泄量、尿量，统计出入量是了解患者是否脱水的方法之一。当患者由于钠损耗口渴时，增加水的摄入会进一步加重造口高排量。患者出院后仍应持续监测造口排出量。数据指引下护理评估钾（3.5-5.3）造口量钠（137-147）水电解质、酸碱平衡失调数据指引下护理评估水电解质、酸碱平衡失调数据指引下护理评估水电解质、酸碱平衡失调数据指引下护理评估营养不良诊断标准三个表型标准两个病因标准01非自主体重丢失05摄食减少或消化吸收障碍02低BMI04炎症或疾病负担03肌肉减少具备其中一个表型标准和一个病因标准即可诊断营养不良1期，中度营养不良2期，重度营养不良(至少符合1个标准)(至少符合1个标准)体重丢失6个月内丢失5%~10%，6个月内丢失>10%，或6个月以上丢失10%~20%或6个月以上丢失>20%70岁以下<20kg/m²,70岁以下<18.5kg/m²,低BMI或70岁及以上<22kg/m²或70岁及以上<20kg/m²肌肉减少轻至中度减少重度减少佛山市一巧说营2018《营养不良评定标准共识》（GLIM标准）数据指引下护理评估NRS2002评分表姓名门**性别女年龄55岁住流号—病区淋巴种植床号50床身高164cm体重47.5kg体重指数17.66一、疾病状态疾病状态分数评分骨盆骨折，或慢性病患者合并以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤11颈部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤22颅脑损伤、骨髓控制、加护病患(APACHE>10分)33合计6营养状态营养状况指标(单选)分数评分正常营养状态03个月内体重减轻>5%，或最近1周进食量（与精蛋量相比）减少20%-50%12个月内体重减轻>5%，或BMI18.5-20.5，或最近1周进食量（与精蛋量相比）减少50%-75%21个月内体重减轻>5%（或3个月内体重减轻>15%），或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/L），或最近1周进食量（与精蛋量相比）减少70%-100%33合计3三、年龄年龄>70岁1分四、背景风险师查结果营养风险总分9分>=3分有营养不良风险，需要营养支持治疗<3分如果接受重大手术，则每周重新评估营养状况营养失调--低于机体需要量数据指引下护理评估感染的风险护理专项评估评估项目Barthel评分Morse评分Braden评分管路滑脱风险疼痛心情温度入院10分(重度依赖)高危(临床判定)16分高危35目前10分(重度依赖)高危(临床判定)18分高危02疼痛跌倒坠床、管路滑脱的风险护理诊断总结水电解质、酸碱平衡失调与肾功能衰竭有关营养失调与肿瘤浸润、小肠手术有关首优问题感染的风险与骨髓抑制有关管路滑脱的风险与管路众多难固定有关中优问题疼痛与肿瘤侵犯肠道有关自我形象紊乱与肠造口及脱发有关次优问题一、水电解质、酸碱平衡失调诊断依据护理目标护理计划/护理措施护理评价具体内容执行时间评价时间评价结果电解质测定结果血气分析结果钾:3.5-5.5肌酐：≤96尿素：≤7.5酸碱度：7.35-7.451、住院期间断透析，透析过程中补充碳酸氢钠37.5g，根据血钾结果，给予透析中加入氯化钾4g。2、合理补液及营养根据尿量、血气结果、电解质及时制定补液方案：11.6-11.20碳酸氢钠6.25g,Bid，lvgtt。3、请药学部会诊指导营养支持治疗，增加PN方案：加入浓钠5g+浓钾2g。10.28-11.2411.6-11.2012.3K：3.82肌酐：65.7尿素：8.9一、水电解质、酸碱平衡失调诊断依据护理目标护理计划/护理措施护理评价具体内容执行时间评价时间评价结果电解质测定结果血气分析结果钾:3.5-5.5肌酐：≤96尿素：≤7.5酸碱度：7.35-7.454、定时抽取血生化标本患者出现电解质紊乱持续监测血电解质。5、准确记录出入量，每小时总结尿量，使用硬性容器，专门的量杯。11.5-12.312.3K：3.82肌酐：65.7尿素：8.9一、水电解质、酸碱平衡失调诊断依据护理目标护理计划/护理措施护理评价具体内容执行时间评价时间评价结果电解质测定结果血气分析结果钾:3.5-5.5肌酐：≤96尿素：≤7.5酸碱度：7.35-7.456、患者10.29-10.31，出现无尿，严格限制摄入水量，紧急透析。7、控制水的摄入一量入为出11.5、11.24、11.2811.26-现12.3K：3.82Na：133.5(137-147)每日体重增加不超过0.5～0.8公斤每日进水量=尿量+透析超滤水量/透析间隔天数+500ml不仅指水、饮料、也包括食物和药物中的水分一、水电解质、酸碱平衡失调诊断依据护理目标护理计划/护理措施护理评价具体内容执行时间评价时间评价结果电解质测定结果血气分析结果钾:3.5-5.5肌酐：≤96尿素：≤7.5酸碱度：7.35-7.458、透析时给病人半卧位，双下肢下垂，减少回心血量。9、控制补液速度，尤其TPN输注；监测出入量和BNP数值10、出现心律失常，精神萎靡、反应迟钝、嗜睡，应当想到血钾变化。患者住院期间，持续监测电解质变化，间断给予静脉泵钾，3g,Bid。12、鼻饲饮食中给予含钠汤水及含钾饮料，以补充丢失的水、钠，配合医生达到出入量平衡。11.24、11.2811.26-现12.3K：3.82Na：133.5（137-147）肌酐：65.7尿素：8.9酸碱度：7.44措施有效二、营养失调一低于机体需要量诊断依据护理目标护理计划/护理措施护理评价具体内容执行时间评价时间评价结果患者BMI、NRS2002评分表、白蛋白值、血红蛋白值TPN→TEN白蛋白≥40g/LESPEN（欧洲临床营养与代谢学会）指南建议：营养干预五阶梯（当经口饮食不能达到营养目标时，应选择持续或间歇管饲肠内营养，当肠内营养不能满足60%的营养需求时，应通过肠外营养补充11.1-现10.28-10.3112.6白蛋白：28g/L二、营养失调一低于机体需要量诊断依据护理目标护理计划/护理措施护理评价具体内容执行时间评价时间评价结果患者BMI、NRS2002评分表、白蛋白值、血红蛋白值TPN→TEN血红蛋白：≥115g/L白蛋白≥40g/L1、患者BMI值：47.5Kg÷1.64m2=17.66。2、营养途径选择：胃管进行鼻饲。3、10.28~10.31肠内：SP10.29开始静脉高营养TPN10.31禁饮食多次请营养科会诊（调整TPN中的钾、钠剂量）。4、白蛋白输注：住院期间三次输注人血白蛋白10g。11.1-现10.28-10.3112.6出院前营养支持：TEN白蛋白：28g/L血红蛋白：98g/L二、营养失调一低于机体需要量诊断依据护理目标护理计划/护理措施护理评价具体内容执行时间评价时间评价结果患者BMI、NRS2002评分表、白蛋白值、血红蛋白值TPN→TEN血红蛋白：≥115g/L白蛋白：≥40g/L6、腹痛、腹泻：患者每日造瘘量800-2100ml。丢失大量的电解质和营养成分。7、11.14输注去白细胞悬浮红细胞2U。8、遵医嘱鼻饲蒙脱石散3g/日，和酪酸梭菌肠溶胶囊1.26g,2次/日。9、少“饲”多餐。11.1411.1-现12.6血红蛋白：98g/L白蛋白：28g/L出院前营养支持：TEN措施有效继续营养支持三、感染的风险诊断依据护理目标护理计划/护理措施护理评价具体内容执行时间评价时间评价结果外周血白细胞胸部CT体温正常无肺部感染和管路感染1、11.16：白细胞低下，中性粒细胞为0，为预防感染的发生，遵医嘱给予患者头孢曲松预防感染。2、长期卧床，预防坠积性肺炎及肺部感染。观察患者无咳嗽、咳痰情况，同时抬高床头30度。11.19-11.2612.26--11.3--12.8体温未大于37.5℃无管路感染措施有效三、感染的风险诊断依据护理目标护理计划/护理措施护理评价具体内容执行时间评价时间评价结果外周血白细胞胸部CT体温正常无肺部感染和管路感染3、监测血常规，遵医嘱使用药物聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液，患者未出现药物过敏反应（皮疹、荨麻疹等）及其它不适（肌肉骨骼、消化、泌尿系统等反应）4、限制探视，给予无菌层流床护理。5、预防口腔感染给予口腔护理2次/日，指导正确的漱口11.19-11.2612.26--11.3--12.8体温未大于37.5℃无管路感染措施有效三、感染的风险诊断依据护理目标护理计划/护理措施护理评价具体内容执行时间评价时间评价结果外周血白细胞胸部CT体温正常不发生肺部感染和管路感染6、患者长期留置尿管：尿护2次/日，注意皮肤的护理。7、规范透析管维护流程，严格无菌操作、做好肝素封管，预防股静脉透析管路的感染。8、造口护理：勿用消毒水清洁造口及周围皮肤；造口底盘开口裁剪太大则皮肤外露，排泄物容易损伤皮肤；太小则紧逼造口，影响其血液循环；9、选择回肠造口排泄物较少时间更换造口袋。一般于饭前或饭后2～4小时更换。11.19-11.2612.26--11.3--12.8体温未大于37.5℃无管路感染三、感染的风险透析管维护流程：开始合理摆放用物碘伏棉球以导管口处皮肤为中心由内向外、顺时针旋转消毒，消消毒毒直径8-10cm，重复消毒2遍固定取无菌纱布敷盖于导管入口皮肤处并用一条胶布固定垫治疗巾打开无菌治疗巾1/4面，垫于双腔管下面↓消毒导管保护帽、导管、导管管夹抽动脉端先抽动脉端，回抽2ml导管内封管液，推注在纱布上，检查是否有凝血块，如有血凝块，再次回抽1ml推注，直至无凝血块。抽静脉端冲、封管肝素封管液浓度配制：1000单位/ml，按照管子上标的容量封管用肝素封管液封管后上肝素帽，置管穿刺处导管口换药后，贴敷上肝素帽,标记贴，标记时间签名。结束四、有管路滑脱的风险诊断依据护理目