上消化道大出血急诊诊治课件

急诊科教学上消化道大出血急诊诊治识别·分层·复苏·止血汇报人：急诊科教学组定义与流行病学上消化道大出血指屈氏韧带以上消化道（食管、胃、十二指肠、胆道、胰管）病变引发的急性出血，是急诊科最常见的消化系统急危重症。100~180/10万年发病率5%~10%30天死亡率高危患者可超

20%11.9%总体复发率肝硬化患者复发率超

60%趋势提示药物相关性出血占比攀升至

15%~20%，老龄化与抗凝、抗血小板药物广泛应用是重要推手。解剖定位说明屈氏韧带十二指肠悬韧带食管胃十二指肠胆道胰管病因分型决定策略两类出血的药物治疗与内镜处理原则存在根本差异，明确病因分类是选择治疗策略的首要前提。ANVUGIB非静脉曲张性80%~85%占比50~150/10万年发病率2%~10%病死率主要原因：消化性溃疡、胃黏膜病变AVUGIB静脉曲张性10%~15%占比15%~20%6周病死率30%~40%再出血率主要原因：肝硬化门脉高压消化性溃疡占比

52.7%3次评估2次治疗框架评估驱动治疗，治疗后再评估，形成闭环。2026版共识强调

动态评估贯穿全程，按降阶梯思维结构化推进。评估—治疗—再评估降阶梯递进第1次评估紧急评估意识、气道、呼吸、循环，识别危险性出血第1次治疗初始治疗OMI原则+液体复苏与输血第2次评估全面评估GBS评分+实验室检查+病因判断第2次治疗进阶治疗药物+内镜止血+介入手术第3次评估预后评估Rockall评分+再出血风险+并发症监测危险性出血识别标准活动性出血持续性呕血、便血，或胃管抽出新鲜血液循环衰竭收缩压低于90mmHg或下降超过30mmHg，心率超100次/分呼吸衰竭呼吸频率异常或血氧饱和度下降意识障碍误吸或GBS>1分烦躁、嗜睡或昏迷误吸风险高，或GBS评分提示需干预OMI紧急处置原则危险性出血患者应立即启动

OMI紧急处置意识障碍、呼吸或循环衰竭者应立即气道保护、预防误吸，必要时人工通气并开始复苏。O吸氧鼻导管或面罩高流量吸氧

4~6L/min，维持血氧饱和度≥95%，纠正组织缺氧M监护持续监测心电图、血压、血氧饱和度；意识障碍或休克者留置导尿管记录尿量I建立静脉通路开放至少

2条

静脉通路（≥16G或18G），首选肘正中、颈外静脉等粗大血管，必要时中心静脉置管监测中心静脉压液体复苏与输血策略避免过度输注晶体液导致组织水肿、稀释凝血因子。复苏目标分层出血类型收缩压心率尿量非静脉曲张出血90~100mmHg心率<100次/分—静脉曲张出血80~90mmHg—尿量>0.5ml/kg/h输血指征严格把控血红蛋白低于

70g/L

紧急输注浓缩红细胞肝硬化患者阈值可放宽至

80g/L同时补充血浆纠正凝血异常出血量估算与分级依据出血量与循环改变综合判断病情严重程度，决定

补液与输血强度失血量与临床表现失血量临床表现5ml粪便隐血试验阳性50ml出现黑便250ml出现呕血400ml头晕、心悸等症状1000ml以上失血性休克、周围循环衰竭轻度<500ml失血量血红蛋白

无变化中度500~1000ml失血量出现晕厥、口渴、少尿重度>1500ml失血量收缩压

<80mmHg、心率

>120次/分GBS评分指导干预Glasgow-Blatchford评分（GBS）0~23分，内镜前快速评估评评分构成要素血液收缩压、血红蛋白生化血尿素氮症状是否呕血、黑便合并症心力衰竭、缺血性心脏病、肝/肾功能衰竭层分层判断≥6分高危，需紧急内镜干预≤5分低危，可门诊或短期观察高于临床Rockall评分Rockall评分死亡风险评分-死亡风险趋势危风险解读急剧攀升Rockall评分随分值上升，死亡风险急剧攀升高危41.1%8~11分者内镜后死亡风险高达41.1%危险分层≥5分高危·3~4分中危·0~2分低危年龄休克状态伴发病内镜诊断出血征象药物止血方案总览药物关键用法主要用途PPI（奥美拉唑）80mg静推+8mg/h维持非静脉曲张出血生长抑素/奥曲肽250μg静推+250μg/h泵入静脉曲张出血特利加压素2mgq4h静注生长抑素无效的曲张出血氨甲环酸1g静滴q8h凝血功能异常基层医院首选

生长抑素持续泵注，力争

30分钟

内控制活动性出血。PPI与生长抑素细节PPI不可逆抑制胃壁细胞质子泵，使胃内pH>6，为非静脉曲张出血核心药物机制不可逆抑制胃壁细胞质子泵，使胃内pH>6，为血小板聚集和凝血创造环境再出血率大剂量（808方案）降低高危溃疡再出血约50%基层方案奥美拉唑40mg静推+8mg/h维持，24小时内止血，有效率约60%奥曲肽首剂50μg静推后25~50μg/h维持3~5天机制减少门静脉血流30%~40%止血率70%~80%联用与内镜下套扎或硬化剂联用，可提高初始止血成功率、减少早期再出血急诊内镜时机与技术急诊内镜是确诊金标准，24~48小时内实施，应备好止血药物与器械。内镜禁忌证先纠正循环衰竭心率>120次/分收缩压<90mmHg，或较基础降低

>30mmHgHb<50g/L主要止血技术注射止血肾上腺素、硬化剂局部注射套扎术EVL食管静脉曲张首选组织胶注射胃底静脉曲张更有效止血夹、电凝活动性渗血病灶直接闭合ANVUGIB诊治要点常见病因：消化性溃疡、应激性溃疡、上消化道肿瘤、急性黏膜炎症；NSAIDs及抗血小板药物逐渐成为重要病因。常见病因消化性溃疡应激性溃疡上消化道肿瘤急性黏膜炎症NSAIDs及抗血小板药物病史重视病史与体征：溃疡有慢性反复上腹痛史，应激性溃疡多有明确创伤史内镜易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后造影内镜阴性但仍有活动性出血，应急诊行选择性腹腔动脉造影或核素扫描，必要时栓塞止血13.9%发病后7天再出血率8.6%病死率EGVB急诊处置要点EGVB约占肝硬化急性上消化道出血事件的70%，首次出血死亡率可达20%~30%。EGVB关键风险数据急性上消化道出血事件的核心指标对比70%EGVB占比20%~30%首次出血死亡率高危识别Child-PughC级曲张发生率高达

85%，静脉曲张压>16mmHg时出血发生率可达

72%。第1步初步复苏液体复苏纠正休克第2步血管活性药物生长抑素或奥曲肽持续泵入第3步抗生素预防感染三代头孢或喹诺酮类第4步内镜治疗EVL为首选，胃底注射组织胶介入与手术治疗药物+内镜治疗失败的高危患者，需启动介入或手术兜底。TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）在肝内建立分流通道，降低门静脉压力。适用于

Child-PughB/C级

高危患者。可能诱发肝性脑病，需权衡利弊。三腔二囊管压迫仅作为临时桥接止血手段。为后续治疗争取时间。不能长期使用。外科手术脾切除＋贲门周围血管离断。适用于各种方法仍无法控制出血者。新技术主动脉阻断球囊绿色通道与MDT协作急性上消化道大出血抢救依赖多学科协作（MDT）快速响应，而非单一科室作战。MDT科室分工与职责科室职责急诊科首诊与初步生命体征稳定消化内科内镜诊疗决策与实施ICU危重患者高级生命支持介入科/外科内镜失败后的后续治疗各科室

24小时听班，接到呼叫后10分钟内到位建立消化道大出血

绿色通道，先诊疗后付费、简化输血领用流程信息科支持急救数据实时传输，实现人未到、信息先到并发症与再出血监测止血成功只是第一步，预防反复与并发症管理同样关键。再出血征象治疗后2小时再次呕新鲜血，或胃管引流