细菌耐药的临床对策

细菌耐药的临床对策精准诊断·合理用药·防控闭环·遏制耐药汇报人感染管理科日期2026年09月课程导览01耐药危机与挑战全球与中国耐药形势及最新数据02精准诊断与检测感染定植鉴别与碳青霉烯酶检测03临床治疗对策CRO分层治疗与联合用药策略04合理用药与管理用药原则与分级管理制度05防控与监测体系院感防控闭环与耐药监测网络耐药危机与挑战耐药已成全球健康重大威胁从数据看危机，从危机找对策01全球耐药已成重大威胁细菌耐药已被世卫组织列为全球十大健康威胁之一>40%▲

耐药性上升受监测抗菌药物耐药性上升占比（2018—2023年）全球耐药现状与扩散受监测抗菌药物耐药性上升占比>40%，耐药年均增幅5%~15%，呈持续攀升态势中低收入国家抗菌药物使用量增长尤为显著，兽用与养殖业滥用加剧环境耐药基因扩散耐药死亡人数持续攀升耐药菌感染死亡规模庞大2050年预测值近乎翻倍耐药菌感染死亡规模将持续攀升700万当前年死亡人数1000万2050年预测值中国耐药形势喜忧参半部分耐药防控见效，但碳青霉烯耐药出现反弹我国多重耐药菌防控初见成效，碳青霉烯类耐药形势严峻，需持续加压。01防控成效·CHINET2025年上半年积极成效MRSA检出率较2005年降低40.3个百分点抗革兰阳性菌的万古霉素应用基本保持在可控范围02耐药反弹·革兰阴性杆菌不容乐观碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌对亚胺培南和美罗培南耐药率，较2024年大幅反弹肺炎克雷伯菌碳青霉烯类耐药率20年升至22.6%亚洲MBL-CRE检出率达39.3%2026指南密集更新多部重磅指南密集发布，耐药菌治疗进入精准时代2026-07-30IDSA2026抗菌药物耐药性革兰阴性菌感染治疗指南2026-05-26碳青霉烯类耐药肠杆菌目感染的实验室诊断和防治专家共识（2026版）2026-02-24碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌感染诊治指南（2026版）2025-10-27高毒力碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染诊治与防控专家共识2024碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染的诊断、治疗及防控指南（GRADE方法学）精准诊断与检测看的是病，不是化验单精准检测是精准治疗的第一步02先辨感染还是定植只有感染患者才需要抗菌治疗临床标本分离出CRKP、CRPA及CRAB者，定植可能性达

36%~49%辨区分感染与定植临床表现患者是否有感染的临床表现危险因素是否有CRO感染的危险因素标本质量送检标本种类及是否合格，定量或半定量培养菌落计数是否达标重复培养是否多次培养到同一种细菌及耐药表型精细化药敏与联合药敏选择：default基础样式精细化药敏2项药敏仅报告敏感、中介、耐药不够宜测定抗菌药物的

MIC近乎无药可选时选尚有一定活性药物碳青霉烯类

MIC≤8mg/L

者加大剂量联合仍可能有效联合药敏2项用药选择有限、单一药物疗效不佳时推荐进行

联合药敏测定广泛耐药菌可增测非常规药物磷霉素、复方磺胺甲噁唑等增加治疗选择碳青霉烯酶检测与监测1碳青霉烯酶检测检测表型或基因型可预测碳青霉烯敏感性：价值高、快速准确，CRE绝大多数产酶可早期指导用药，尤适用于无法获得头孢他啶-阿维巴坦药敏结果时国内部分地区CRPA产酶比例达

15%~30%

且持续上升→2动态监测治疗期间实施

动态MIC监测，细菌可中途产生耐药突变四类患者必须进行治疗药物浓度监测（TDM）：重症感染、长疗程、CRRT、ECMO临床治疗对策有限药物中选对方案分层施治，联合破局03CRO治疗困境与挑战广泛耐药、可选药物有限、病死率高CRO感染常表现为广泛耐药，可选抗菌药物有限，临床治疗面临严峻挑战CRE碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌常表现为广泛耐药，可选抗菌药物有限CRAB碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌常表现为广泛耐药，可选抗菌药物有限CRPA碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌常表现为广泛耐药，可选抗菌药物有限治疗CRO三剑客药物在有限的敏感药物中选择最合适的抗菌药物治疗CRO的三类核心药物：多黏菌素类、新型四环素类衍生物、新型β-内酰胺类复方制剂多黏菌素类2种多黏菌素B对多数革兰阴性菌具强杀菌作用，为CRO治疗的重要选择多黏菌素E（黏菌素）与多黏菌素B同属多黏菌素类，用于多重耐药菌感染新型四环素类衍生物3种替加环素广谱甘氨酰环素类药物，对泛耐药菌有良好活性依拉环素新一代四环素类药物，抗菌活性增强、覆盖耐药菌谱广奥马环素新型四环素类抗菌药物，用于多重耐药菌所致感染新型β-内酰胺类—β-内酰胺酶抑制剂复方制剂1种头孢他啶-阿维巴坦国内上市的新型复方制剂，覆盖产碳青霉烯酶耐药菌头孢他啶阿维巴坦应用依据产酶类型精准选用，先测后治依据产酶类型选用药物，先测后治；调整给药方案，延长输注提升重症疗效2.5g推荐剂量产丝氨酸碳青霉烯酶CRE优先单用头孢他啶-阿维巴坦，用药前检测产酶类型或药敏可能降低病死率和治疗失败风险，缩短ICU住院时间，不良反应低产金属酶CRE优选头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南，治疗前测定产酶类型可降低病死率和治疗失败率，具有体外协同活性多黏菌素与联合治疗联合用药需权衡获益与风险多黏菌素联合治疗需权衡获益与风险，关键在剂量换算与肾毒性监测多黏菌素策略联合用药监测优先联合用药，治疗中监测肾功能，有条件行TDM，避免与耳、肾毒性药物联用联合美罗培南CRE对美罗培南MIC≤8mg/L、CRAB对美罗培南MIC≤32mg/L时，可联合并延长美罗培南滴注时间剂量换算注意多黏菌素剂量换算联合治疗指征适应证CRO危重症感染、MIC接近敏感折点、感染部位不能达有效药物浓度、单药治疗无效氨基糖苷联合CRPA及CRE对阿米卡星等氨基糖苷类敏感性较高，联合可提高疗效，但需密切观察肾毒性合理用药与管理每一次不必要用药都在筛选耐药原则为纲，制度为尺04合理用药五大准则无指征用药是最大的浪费合理用药五项准则5项严格掌握适应症区分细菌、病毒与非感染性炎症治疗前留取标本完善病原学检查与快速筛查精准选药根据病原与感染部位，优先窄谱抗生素，广谱药仅限严重感染剂量与疗程双精准避免过度治疗联合用药需明确指征每增加一种药物就增加一分风险PK/PD优化与疗程管理时间依赖型药物β-内酰胺类延长滴注，维持%T>MIC达40%~50%浓度依赖型药物氟喹诺酮类日剂量单次给药，确保Cmax/MIC达标推荐疗程社区获得性肺炎5-7天单纯性泌尿系感染3-5天复杂性腹腔感染4-7天医院获得性肺炎7-8天生物标志物PCT<0.1ng/ml

强烈提示不用抗生素PCT>0.5ng/ml

提示细菌感染可能PCT较峰值下降

80%~90%可作为停药依据抗菌药物分级管理能用低级别就不用高级别特殊使用级须经指定专家会诊同意，由高级职称医师开具，不得在门诊使用紧急抢救可越级使用，处方限于1天用量，24小时内补办手续WHO倡导AWaRe分级：可及类、慎用类、保留类三级分级管理处方权限对应非限制使用级初级医师限制使用级中级以上医师特殊使用级高级专业技术职务医师防控与监测体系防控闭环，监测护航从单点治疗走向体系防控05MDRO定义与防控措施遏制传播，从标准预防与接触隔离做起MDRO指对临床使用的三类或以上抗菌药物同时耐药的细菌——常见类型：MRSA、VRE、ESBLs细菌、CRE、CRAB、MDR/PDR-PA第1项手卫生加强手卫生配备充足洗手设施和速干手消毒剂第2项接触隔离实施接触隔离确定或高度疑似MDRO感染及定植患者，在标准预防基础上实施接触隔离第3项单间安置尽量单间隔离同类MDRO可同室安置第4项同室禁忌不宜同室不与留置管道、开放伤口或免疫功能低下患者同室第5项标识标记予以标识标记隔离房间、患者一览表、病历夹、床头卡予以标记重点科室与危急值管理重点部门与重点人群双线覆盖，闭环管理强化危急值响应时效。重点部门与重点人群双线并行，闭环管理覆盖重点科室重点部门6个ICU新生儿室血液科病房呼吸科病房神经科病房烧伤病房重点人群4类长期收治ICU接受广谱抗菌药物治疗或疗效不佳留置各种管道合并慢性基础疾病者第1步反馈临床微生物室检出后及时反馈临床并登记第2步24h督导专职人员24h内到科室督导防控措施落实第3步季度分析感染管理科每季度分析MDRO菌株分布，公布耐药监测结果耐药监测网络与体系国家级监测网络CARSS

是我国唯一的国家级政府细菌耐药监测网络国家省市县四级立体化监测体系，为抗菌药物管理政策制定提供支撑为耐药菌暴发预警提供支撑为精准诊疗指导提供支撑为聚集事件处置提供支撑防控行动落点CHINET持续监测MRSA防控成效显著，碳