骨髓增生疾病课件

骨髓增生性疾病：从概念到临床MDS·MPN·分类·诊断·治疗授课对象：医学生课程导览01概念与分类命名演进与WHO分类框架02骨髓增生异常综合征MDS的临床表现、诊断与治疗03骨髓增殖性肿瘤MPN的临床表现、诊断与治疗04鉴别与预后鉴别诊断要点与预后分层01概念与分类从疾病到肿瘤，命名背后是认知的跃迁厘清骨髓增生性疾病的命名演进与分类体系从疾病到肿瘤的命名演进名称从"疾病"到"肿瘤"，本质是对克隆性、恶性潜能认知的跃迁骨髓增生性疾病并非单一病种，而是涵盖两类核心疾病群：1951MPD概念提出美国血液学家首次提出骨髓增殖性疾病（MPD）概念概念初创·命名萌芽2005分子驱动时代开启发现

JAK2V617F

突变诊疗从形态学描述跨越至分子驱动时代认知跃迁·本质突破2008WHO更名MPNWHO为突出肿瘤特性将MPD更名为骨髓增殖性肿瘤（MPN）命名定稿·肿瘤属性确立骨髓增生异常综合征（MDS）核心特征：无效造血骨髓增殖性肿瘤（MPN）核心特征：过度增殖WHO分类框架与演进疾病群核心特征代表亚型MDS无效造血、血细胞减少、高风险转AMLMDS-LB、MDS-RS、MDS-EB、MDS-5q-MPN一系或多系过度增殖、血栓风险PV、ET、PMFMDS/MPN重叠血细胞减少与增多并存CMML、MDS/MPN伴SF3B1突变2022版重要更新：非典型CML更名为MDS/MPN伴中性粒细胞增多症；环状铁粒幼细胞型基于

SF3B1

突变重新定义。02骨髓增生异常综合征无效造血，是理解MDS的一把钥匙系统讲解MDS的临床表现、诊断与治疗临床表现：三系减少的症候群MDS起病缓慢，临床表现围绕三系血细胞减少展开红细胞减少贫血乏力、气短、心慌，低危患者以顽固性贫血为主。白细胞减少感染不易控制以发热为主要表现。血小板减少皮肤黏膜出血严重者可发生重要脏器出血。80%患者>60岁MDS呈明显年龄相关性，男性略高于女性高龄放化疗史化学物暴露吸烟30%患者最终进展约30%的患者最终进展为急性髓系白血病（AML）诊断标准：必要条件与确定标准MDS参照维也纳标准诊断，需满足两个必要条件，并符合至少一条确定标准。必要条件2项持续≥6个月的一系或多系血细胞减少Hb<110g/L、ANC<1.5×10⁹/L、BPC<100×10⁹/L排除其他可导致血细胞减少和病态造血的疾病确定标准（至少符合一条）任一系病态造血细胞比例

≥10%环状铁粒幼细胞占有核红细胞

≥15%伴

SF3B1

突变时降至

5%骨髓原始细胞

5%-19%≥20%

直接诊断

AMLMDS特异性染色体异常约

50%

原发性MDS和

90%

治疗相关MDS存在克隆性染色体异常；常见突变基因包括

SF3B1、TET2、ASXL1、TP53

等。治疗策略：按危险度分层MDS治疗核心解决两大问题：骨髓衰竭及其并发症、AML转化。FDA已批准4个MDS治疗药物阿扎胞苷地西他滨地拉罗司雷利度胺治疗依国际预后评分系统（IPSS）分层开展低危/中危-1组支持治疗输血、促红细胞生成素（ESAs）ESAs无反应可选阿扎胞苷、地西他滨或雷利度胺del(5q31)首选来那度胺中危-2/高危组化疗/去甲基化以去甲基化药物、化疗为主，为移植做准备唯一根治唯一根治手段是异基因造血干细胞移植，受年龄、身体状况、供体等条件限制03骨髓增殖性肿瘤一条信号轴，串起三大亚型系统讲解MPN的临床表现、诊断与治疗分子驱动与临床表现MPN的共同生化终点是JAK-STAT信号轴的配体非依赖性激活MPN亚型典型表现亚型典型表现真性红细胞增多症（PV）头痛眩晕、皮肤黏膜红紫、脾大、高血压比例高原发性血小板增多症（ET）起病隐匿，以血栓和出血为主要风险原发性骨髓纤维化（PMF）严重贫血、脾显著增大、左上腹痛、低热盗汗轻重JAK-STAT信号轴配体非依赖性激活是MPN共同生化终点共性机制：JAK2突变解除激酶自抑制、CALR与MPL突变诱导受体激活；恶性巨核细胞分泌TGF-β和PDGF介导骨髓纤维化重塑。信号轴激活骨髓纤维化诊临床特点与流行起病隐匿早期仅表现为血常规偏高、乏力、皮肤瘙痒、夜间盗汗易误诊常被误认为亚健康或炎症ET占40%ET是MPN中最常见亚型诊断要点：形态与分子并重ET中三种驱动基因突变呈现清晰构成ET驱动基因突变构成JAK2突变占比最高JAK2、CALR、MPL三基因突变覆盖绝大多数ET病例MPN诊断三部分整合血常规：注意PV红细胞数值可在正常范围骨髓活检：巨核细胞增生、纤维化分级基因检测：JAK2/MPL/CALR及BCR-ABL1ET与PV诊断要点ET：血小板大于

450×10⁹/L

，骨髓巨核细胞明显增生PV：符合3项主要标准，或2项主要标准加EPO减低这一次要标准治疗原则：控制症状与预防血栓MPN按慢性病管理，核心目标是预防血栓而非追求血象正常PV治疗路径4项静脉放血降低红细胞Hb>200g/L时可行红细胞单采术阿司匹林预防血栓抗血小板基础治疗羟基脲或干扰素细胞增殖明显时使用芦可替尼用于羟基脲不耐受者ET治疗路径2项无症状者可观察年龄>60岁或有心血管病史者进入高危状态需积极干预抗血小板治疗用于预防血栓04鉴别与预后排除干扰，方能精准施治梳理鉴别诊断要点与预后分层鉴别诊断：排除干扰项血细胞减少或增多并非克隆性疾病的特异性表现，诊断前必须排除干扰项MDS需鉴别巨幼贫巨幼细胞性贫血，MDS患者VitB12/叶酸不低甚至升高再障/PNH再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿继发因素营养缺乏、骨髓转移瘤、红斑狼疮等低增生性MDS与再生障碍性贫血尤其易混淆MPN需鉴别红细胞↑继发性红细胞增多：缺氧、EPO升高血小板↑继发性血小板增多：大量出血后、缺铁性贫血、脾切除相对性↑相对性红细胞增多：血液浓缩单次血常规升高≠MPN，炎症等因素可造成一过性波动预后分层与转归不同亚型血栓风险差异显著，prePMF患者15年累积血栓风险远高于ETET与prePMF患者15年累积血栓风险对比prePMF风险远高于ET预后分层要点JAK2V617F突变患者血栓概率高，CALR突变则与血栓无关PV生存率高危患者