哈尔滨医科大学内科学血液系统疾病

医学教育内科学血液系统疾病教学课件贫血·白血病·淋巴瘤·出血性疾病哈尔滨医科大学·内科学教研室课程导览01血液总论造血机制与血细胞认知框架02贫血疾病分类辨析与代表病种诊疗03恶性血液病白血病与淋巴瘤攻坚04出血性疾病凝血机制与止血策略血液总论造血是血液系统一切疾病认知的起点从骨髓造血到血细胞功能，建立血液系统疾病的总论框架01血液组成与三系血细胞血液由有形成分与血浆组成，有形成分即红细胞、白细胞、血小板三大类血细胞，维持机体运输、免疫与止血功能，任一数量或质量异常均可致病。血液由有形成分（红细胞、白细胞、血小板）与血浆组成，共同承担运输、免疫与止血功能。红细胞呈双凹圆盘状，利于携氧与变形通过微血管。白细胞其中中性粒细胞占50%～70%，参与对入侵异物的反应。血小板与凝血因子共同构成机体止血防线，其异常是出血性疾病的核心环节。血细胞正常参考值生理功能红细胞男4.0～5.5×10¹²/L运输氧与二氧化碳白细胞4～10×10⁹/L免疫防御与炎症反应血小板100～300×10⁹/L止血与维持血管内皮完整骨髓造血与造血干细胞出生后骨髓是造血的主要器官，造血干细胞在骨髓微环境中分化生成红细胞、白细胞、血小板。造血干细胞的正常、骨髓微环境的健全、免疫调控的平衡三者缺一不可，可用三学说概括：种子学说共同起源造血干细胞是红白血三系的共同起源种子受损则三系生成障碍土壤学说微环境异常骨髓造血微环境异常同样导致骨髓造血功能衰竭虫子学说最严重机制免疫细胞攻击造血干细胞再生障碍性贫血是再生障碍性贫血最严重的机制血液系统疾病分类框架血液系统疾病按受累细胞成分与病理本质，可分为四大板块，构成本课程的教学主线贫血疾病红细胞系红细胞数量或血红蛋白浓度减少代表病种：缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血白细胞疾病白细胞系白细胞数量或功能异常涵盖骨髓增生异常综合征与白血病出血性疾病止血系止血机制缺陷致自发或损伤后出血代表病种：ITP

与血友病造血恶性肿瘤克隆性克隆性造血干细胞疾病包括白血病、淋巴瘤与多发性骨髓瘤四大板块看似独立，实则共同根植于造血调控机制，机制通则可触类旁通贫血疾病贫血不是一种病，而是一组综合征按病因机制与细胞形态双维度辨析贫血，掌握代表病种诊疗02贫血概念与诊断标准贫血指外周血红细胞容量低于正常范围下限，不能运输足够氧至组织而产生的一组综合征。诊断以血红蛋白（Hb）为主要依据：概念定义：外周血红细胞容量低于正常范围下限，不能运输足够氧至组织。诊断依据以血红蛋白（Hb）为主要指标：人群Hb诊断阈值成年男性<120g/L成年女性<110g/L妊娠期<100g/L按Hb浓度分度：极重度≤30g/L重度30～60g/L中度60～90g/L轻度>90g/L至正常下限贫血诊断最关键的是

病因诊断，明确贫血类型后针对病因治疗方能奏效。贫血分类双维度辨析贫血可按病因机制与细胞形态两个维度分类，二者交叉对应，是临床诊断的核心思路。缺铁性贫血是临床上最常见的贫血，掌握其双维度特征即掌握贫血诊断的门径。按病因与发病机制分类3类红细胞生成减少缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血红细胞破坏过多溶血性贫血（血管内、血管外溶血）失血性贫血急性失血、慢性失血按红细胞形态（MCV）分类3类小细胞低色素性MCV<80fl，如缺铁性贫血、地中海贫血正常细胞性MCV80～100fl，如再生障碍性贫血、急性失血大细胞性MCV>100fl，如巨幼细胞贫血缺铁性贫血的病因机制缺铁性贫血因体内铁贮存耗尽，血红蛋白合成减少，是临床最常见的小细胞低色素性贫血。因摄入不足与需求增加婴幼儿需求激增而摄入有限青少年需求激增而摄入有限妊娠哺乳期需求激增而摄入有限因铁吸收障碍胃切除术后致吸收不良长期腹泻致吸收不良小肠炎症致吸收不良因铁丢失过多月经过多慢性失血最常见原因消化道溃疡慢性失血最常见原因痔疮出血慢性失血最常见原因缺铁性贫血的诊断治疗补铁有效看网织红，根治复发靠祛病因实验室检查铁蛋白降低、血清铁降低、总铁结合力升高，骨髓铁染色示骨髓小粒染铁消失，结合

MCV<80fl

的小细胞低色素表现即可诊断。治疗原则：去除病因+补充铁剂首选口服铁剂：硫酸亚铁，与维生素C同服促进吸收疗效观察：网织红细胞用药5～10天达高峰，2周后血红蛋白上升，约2个月恢复正常巩固治疗：血红蛋白正常后继续服药4～6个月，待铁蛋白恢复正常方可停药替代方案：口服不耐受或吸收障碍者改用注射铁剂（右旋糖酐铁）巨幼细胞贫血要点核心机制DNA合成障碍→大细胞性贫血

MCV>100fl警示：维生素B12缺乏所致神经损害须

尽早干预，延误可致不可逆损伤。叶酸缺乏摄入减少需求增加（妊娠、慢性溶血）吸收障碍药物干扰（甲氨蝶呤）维生素B12缺乏完全素食内因子缺乏（恶性贫血、胃切除）回肠吸收障碍神经系统症状（肢体麻木、感觉异常、行走不稳）再生障碍性贫血机制再生障碍性贫血是多种病因所致的骨髓造血功能衰竭症，以全血细胞减少为特征，临床表现为贫血、出血、感染三联征，无肝脾肿大。发病机制可用三学说统一解释：种子异常、土壤异常、虫子攻击“免疫介导的造血干细胞破坏是再障的核心机制，也是免疫抑制治疗的理论基础。”种子异常3项造血干细胞数量减少功能缺陷红白血三系生成障碍土壤异常2项骨髓造血微环境损伤干细胞生长失去支撑虫子攻击2项CD8阳性T细胞功能异常攻击造血干细胞最严重类型恶性血液病恶性克隆取代正常造血，是血液病最严峻的战场攻克急性白血病分型诊断与淋巴瘤分层治疗两大核心03急性白血病概述与特征急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，异常原始细胞及幼稚细胞在骨髓大量增殖，抑制正常造血，并浸润肝、脾、淋巴结等髓外脏器。病理本质：异常增殖、分化障碍、凋亡抑制三方面共同作用。分类：急性髓系白血病（AML）与急性淋巴细胞白血病（ALL）两大类。项目数据特征发病率AML约

1.62/10万，ALL约

0.69/10万人群分布成人以

AML

多见，儿童以

ALL

为主未治疗生存期平均仅约

3个月未经特殊治疗者平均生存期极短，但经现代化疗、靶向及移植治疗，部分患者可获得长期缓解甚至治愈。白血病病因与发病机制从外因到内因梳理白血病发病的危险因素与分子机制四类危险因素4项电离辐射X线诊断治疗、原子弹爆炸人群发生率升高化学因素苯、烷化剂等抗肿瘤药、足叶乙甙均可诱发病毒感染人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型引起成人T细胞白血病遗传因素家族性白血病、同卵双生同患风险增高、唐氏综合征分子发病机制原癌基因点突变或重排转化为癌基因，抑癌基因（如

P53、RB）失活，细胞凋亡调控失常，共同促进白血病细胞克隆性增殖。其他血液病如骨髓增生异常综合征亦可

转化为急性白血病急性白血病FAB分型FAB分型按细胞形态学与化学染色特征区分AML与ALL1976年制定，按细胞形态学与化学染色特征，将急性白血病分为AML与ALL两大类，现与WHO分子分型互为补充急性髓系白血病（AML）亚型亚型命名亚型命名M0微分化型M4粒-单核细胞型M1未分化型M5单核细胞型M2部分分化型M6红白血病M3急性早幼粒细胞型M7巨核细胞型急性淋巴细胞白血病（ALL）亚型：L1型（小细胞为主）、L2型（大细胞为主）、L3型（Burkitt型，胞质嗜碱有空泡）M3型以

Auer小体

与

全反式维A酸治疗

为特征，是分型指导治疗的典型范例急性白血病临床表现与诊断四大主征与原始细胞比例构成临床识别路径四大主征起病急骤贫血乏力、头晕、面色苍白，多为首发症状出血皮肤黏膜、牙龈出血，重者消化道或颅内出血感染发热为主要表现，与中性粒细胞减少密切相关浸润胸骨压痛最具特征，伴肝脾淋巴结肿大、牙龈肿胀诊断标准骨髓象活跃≥20%WHO标准原始细胞比例≥30%FAB标准原始细胞比例确诊需排除再障、巨幼细胞贫血等疾病确诊手段细胞化学染色免疫分型染色体核型FLT3、NPM1等分子检测淋巴瘤总论与分型淋巴瘤是淋巴造血系统的恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤（HL）与非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类，两者在病理、侵袭性与治疗上差异悬殊。霍奇金淋巴瘤（HL）特征性

R-S细胞，表达

CD15、CD30多见于青少年与年轻成人，呈

20～30岁

与

50～60岁

双峰分布传播沿相邻淋巴结区域规律播散非霍奇金淋巴瘤（NHL）缺乏R-S细胞，异质性强，可来源于B、T或NK细胞老年人居多，占人类恶性肿瘤约

5%传播随机且易累及结外器官两者共同表现为无痛性淋巴结肿大，约

2/3

患者以此为首发症状，20%～30%

伴发热、盗汗、体重减轻等B症状淋巴瘤分层治疗方案淋巴瘤治疗核心是分层分型、规范足量霍奇金淋巴瘤一线ABVD方案阿霉素+博来霉素+长春花碱+氮烯咪胺，各分期首选85%以上5年生存率晚期高危可用

BEACOPP强化方案HL各分期一线首选经典联合化疗方案。侵袭性非霍奇金淋巴瘤以弥漫大B细胞淋巴瘤为代表R-CHOP方案利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松治疗须按周期足量给药，随意减药会降低疗效并诱发耐药；疗效每2～4周期以影像学评估，分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展四级，进展则及时更换二线方案。出血性疾病止血机制失衡，出血倾向是共同的临床语言解码凝血途径与血小板功能，掌握出血性疾病的诊断与治疗04出血性疾病总论与分类血血管壁异常遗传性遗传性出血性毛细血管扩张症获得性过敏性紫癜板血小板异常数量减少生成少如再障、破坏多如ITP、消耗多如DIC功能异常血小板无力症凝凝血异常遗传性血友病获得性严重肝病、维生素K缺乏症此外尚有抗凝及纤溶异常与复合性止血机制异常（血管性血友病、DIC）；诊断须结合病史、体格检查与实验室检查，重点判断出血属于血管、血小板还是凝血障碍环节。凝血机制与实验室检查凝血过程分内源性与外源性两条途径，最终汇聚为共同途径生成纤维蛋白。筛实验室筛选试验血管异常束臂试验、出血时间（BT）血小板异常血小板计数、血块回缩凝血异常APTT、PT、TT1内源性途径因子8、9、11、12指标

APTT2外源性途径因子3、7指标

PT3共同途径因子10、5与钙、磷脂复合物激活凝血酶原血友病为

8、9、11

因子缺陷，表现为

APTT延长而PT正常；血管性血友病则

VWF降低，8因子减少伴

BT延长。特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜（ITP）又称原发免疫性血小板减少症，是多种机制参与的获得性自身免疫性疾病，核心为免疫致血小板

生成不足与破坏过多

双重作用。ITP临床诊疗要点：分型、表现、诊断与治疗临床分型新诊断<3个月持续性3～12个月慢性>12个月重症血小板<10×10⁹/L难治性经多种治疗无效诊断标准至少

2次

血小板计数减少且血细胞形态正常、脾无增大、骨髓巨核细胞增多伴成熟障碍治疗分层一线：糖皮质激素与丙种球蛋白；慢性者可加用免疫抑制剂或行脾切除临床表现皮肤黏膜瘀点、紫癜、瘀斑，月经过多可为