子宫颈环扎术的规范化应用总结2026

子宫颈环扎术的规范化应用总结2026子宫颈机能不全（cervicalinsufficiency，CI）是指妊娠中期子宫颈在无宫缩情况下，因解剖或功能缺陷而丧失正常形态与支撑作用，导致反复妊娠中期流产或早期自发性早产的状况，发生率约为0.5%～2.0%，且近年来呈上升趋势［1-2］。临床上约1.8%的妊娠中期流产及早产可归因于CI，由此导致的反复妊娠丢失不仅造成患方创伤，而且也造成医疗资源消耗与社会经济负担。子宫颈环扎术可通过加强子宫颈机械支撑、维持子宫颈内口闭合、降低上行性感染风险，发挥延长孕周、提高新生儿存活率的作用，临床应用已逾70年，是被临床证实切实可改善CI妊娠结局的治疗方式之一［1］。然而，CI缺乏统一的诊断“金标准”，临床诊断高度依赖病史回顾及超声辅助判断。虽然经阴道超声子宫颈管长度筛查提高了短子宫颈检出率，但临床存在仅凭单次超声子宫颈偏短或模糊病史即行子宫颈环扎的情况，手术指征把握趋宽，术式选择及围手术期管理也缺乏统一执行标准。现有证据主要来源于回顾性病例对照研究，循证等级有限。因此，建立子宫颈环扎术规范化实施路径，是产科质量控制亟待解决的问题。本文结合2025年最新版中国专家共识及国内外指南证据，阐述子宫颈环扎术流程规范化要点，强调建立以证据分级为基础的分层指征，旨在推行“应扎才扎，扎必规范”的临床实践。1

CI筛查与诊断的规范化CI筛查与诊断是规范实施子宫颈环扎术的前提和基础。目前临床诊断应综合病史、体格检查与超声检查结果，并排除感染及其他可致妊娠中期流产或早期早产的病因。1.1

危险因素评估

病史是评估危险因素的基础。高危因素包括典型特征：无明显宫缩情况下发生的无痛性子宫颈扩张，导致反复妊娠中期流产或早期早产，尤其发生2次及以上者［3］。此外，先天性子宫畸形如纵隔子宫、双角子宫，宫内己烯雌酚暴露史，子宫颈手术创伤史如子宫颈锥切术，多次宫腔操作史如反复人工流产或孕中期终止妊娠等，均为高危因素。1.2

超声筛查的规范化

研究显示，经腹超声易高估子宫颈管长度、漏诊子宫颈内口扩张，不建议用于评估子宫颈管，针对高危人群推荐采用经阴道超声筛查子宫颈管长度（transvaginalultrasoundcervicallengthscreening，TVCL）［4］。动态监测策略应根据前次妊娠流产或早产发生孕周分层：前次为妊娠中期流产者，本次妊娠建议自14孕周起每2周随访TVCL；其他高危孕妇可自妊娠16～24周定期行TVCL［5］。妊娠18～24周子宫颈管长度处于同孕周第10百分位以下（即≤25mm），作为短子宫颈的判定界值［1］。而且需注意子宫颈形态，子宫颈内口漏斗形成是CI的早期预警征象，按形态可分为“Y”型、“V”型及“U”型，其中“U”型漏斗与不良妊娠结局的关联最为密切；此外，胎膜呈“沙漏状”或“鸟嘴状”疝入子宫颈管、子宫颈内口扩张、子宫颈管全扩张等形态异常及羊膜腔内近子宫颈口处“碎片”或“淤泥”样回声也有临床意义。但孤立性短子宫颈或漏斗形成不是手术干预的指征。子宫颈组织弹性成像等技术可提供子宫颈组织硬度等信息，目前处于临床研究阶段，尚未纳入诊断标准［6］。低风险单胎孕妇，现有证据尚不支持将经阴道子宫颈管长度筛查列为常规产前检查项目。1.3

诊断的规范化

体格检查是诊断流程中的重要步骤，典型体征是无痛性子宫颈扩张，拟行子宫颈管环扎术的孕妇均应行规范阴道窥器检查或指检，明确子宫颈扩张程度及胎膜状态［7］。诊断依据：TVCL≤25mm伴进行性子宫颈扩张或漏斗形成，且病史与体格检查结果相符，排除感染等病因。非妊娠期的辅助检查，包括8号Hegar扩宫棒无阻力通过子宫颈内口、子宫输卵管造影评估子宫颈管宽度、子宫颈球囊牵拉力测定等，因这些检查诊断效能均未获证实，目前不作为CI的临床诊断标准。疑诊患者，建议多学科协作（multidisciplinaryteam，MDT）会诊综合评估诊断。2

子宫颈环扎术手术指征的规范化主要根据病史、超声检查与体格检查3类指征。各类指征子宫颈环扎术实施前均应排除绒毛膜羊膜炎、难以控制的宫缩、持续阴道流血、胎盘早剥、胎膜早破及致死性胎儿畸形等禁忌证［1］。2.1

病史指征情况

以病史为指征的子宫颈环扎术属预防性手术，适用于无症状但病史显示CI者。单胎妊娠且既往有3次及以上妊娠中期流产或早产史者，推荐于妊娠11～14周实施预防性子宫颈环扎术，最迟不超过妊娠16周。其主要循证依据来源于1篇纳入9项多中心随机对照试验、共2415例CI孕妇的系统综述，结果显示：预防性环扎组较未环扎组妊娠37周、34周、28周前早产风险显著降低（RR=0.77，95%CI0.66~0.89）［8］；而另一项涵盖1292例孕妇的国际多中心随机对照试验表明，该获益主要体现于既往3次及以上妊娠丢失史者，≤2次者无明显获益［9］。因此，国际指南对此存在明显分歧：英国皇家妇产科医师学院（RCOG）［10］、加拿大妇产科医师协会（SOGC）及国际妇产科联盟（FIGO）［11］等多数指南推荐至少3次妊娠流产史者行手术，而美国妇产科医师协会（ACOG）推荐存在单次典型病史者即可考虑手术［12］。一项纳入来自多个专业学会20部指南的系统评价显示，国际范围内关于子宫颈环扎术手术指征、实施孕周等关键问题的推荐意见存在诸多不一致，从侧面反映出该领域规范化操作的复杂性［13］。因此，仅有1次典型无痛性子宫颈扩张导致流产者，不宜简单套用某标准，应在充分知情同意基础上个体化权衡、酌情处理。既往流产或早产次数不足3次且未行预防性环扎者，推荐采用TVCL动态监测，若TVCL持续≥25mm，妊娠中期流产及早产风险较低，无需干预。2.2

以超声检查为指征

是基于TVCL筛查发现的子宫颈缩短而实施的治疗性手术。既往有妊娠中期流产或早产史者，本次妊娠24周前TVCL≤25mm，推荐实施子宫颈环扎术。证据来源于1项纳入302例既往有妊娠中期流产或早产史单胎孕妇的多中心随机对照试验，结果显示：妊娠16～21周TVCL＜25mm者，环扎组较期待治疗组妊娠24周前流产率（6.1%vs.14%）及围产儿死亡率（8.8%vs.16%）均显著降低［14］。子宫颈环扎术获益在子宫颈严重缩短者中更为突出，如TVCL＜15mm亚组中，降低妊娠35周前早产发生率最为显著。无妊娠中期流产或早产史者，不推荐TVCL≤25mm常规行子宫颈环扎术，应首选阴道使用孕酮并动态监测子宫颈管变化，仅在TVCL持续缩短至≤10mm时才考虑子宫颈环扎术，这种分层分类处理策略是防止子宫颈环扎术指征泛化的重要措施。妊娠24周后新发短子宫颈，子宫颈环扎术能够获益证据不足，不常规推荐［1］。危险因素仅为既往自发性早产史而无典型CI病史者，选择预防性环扎或超声监测应基于病史、患者意愿及医疗机构诊疗经验实施个体化决策。2.3

以体格检查为指征

是针对妊娠中期无痛性子宫颈扩张的救援性手术。妊娠28周前发现无痛性子宫颈扩张≥1cm或羊膜囊脱出阴道者，排除禁忌证后可考虑手术。多数指南建议先观察数小时，完善术前准备同时排除隐匿感染及规律宫缩后再行决策。1项纳入96项研究共3239例孕妇的Meta分析显示，紧急环扎较期待治疗可显著延长单胎妊娠时间，平均延长约34～54d，新生儿总体生存率从约28%提高至71%［15］。宫口扩张＞4cm或羊膜囊脱至子宫颈外口者，手术失败风险显著增高，但并非绝对禁忌，应由资深产科专家或MDT团队在严密监控感染及宫缩的前提下个体化综合评估。择期环扎的妊娠结局优于紧急环扎，建议通过妊娠早期甚至妊娠前详细采集病史与早期筛查，识别高危人群，而非等待至子宫颈扩张后再行救援性干预［16］。3

手术时机的规范化子宫颈环扎术的手术时机因指征类别而异。病史指征的预防性环扎宜于妊娠11~14周完成，最迟不应超过妊娠16周。超声指征环扎的推荐孕周上限，国际多数指南定为妊娠24周，这一界值与发达国家围产期定义（从妊娠20～24周起算）及具备较健全的区域超早产儿救治体系密切相关。2026年《中国围产期定义的专家共识》［17］将我国围产期定义更新为国际通行的围产期Ⅱ标准，即自妊娠（或胎龄）20周至出生后28d。基于更新的围产期界定标准与不同医疗机构救治围产儿能力的差异，国内部分专家探讨将以超声为指征的环扎术孕周上限适度延长至妊娠26周，旨在为部分错过妊娠24周前后窗口期的适宜人群增加干预的机会，但缺乏高质量循证证据支持，尚不常规推荐。紧急环扎（以体格检查为指征）的实施上限为妊娠28周前。手术时机的确定应立足本土围产期定义、区域救治围产儿的能力及最佳循证证据，避免简单套用某个指南格式或单凭临床经验。4

术式与缝线选择的规范化经阴道子宫颈环扎术是绝大多数病例的首选手术路径，经腹子宫颈环扎术（transabdominalcerclage，TAC）仅适用于既往经阴道环扎失败或子宫颈解剖不适合经阴道手术者。4.1

经阴道术式选择

以McDonald术式与Shirodkar术式为主。McDonald术式不切开阴道黏膜，直接行子宫颈环扎手术，操作简单、创伤小、环扎带易于拆除，是主要术式。Shirodkar术式需游离膀胱并向上推至子宫颈内口水平，同时打开后穹隆并下推直肠及直肠子宫陷凹，在子宫主韧带上方、尽可能靠近子宫颈内口处缝扎打结，缝扎位置较高，手术难度及出血风险增大，一般适用于子宫颈阴道部较短者。改良Shirodkar术式在经典术式基础上进行简化，该方法仅需在阴道前穹隆做一横切口，将膀胱推至子宫颈内口水平，无需切开后穹隆，横行穿刺进针环绕子宫颈，于后穹隆处完成高位打结，兼顾高位缝合优势与操作便捷性。一项纳入17项研究共2063例孕妇的Meta分析显示，Shirodkar术式较McDonald术式可能降低妊娠32、34、35周前的早产发生率，但纳入研究总体质量偏低，现有证据尚不足以区别二者的优劣［18］。术式选择主要依据术者操作经验及孕妇个体情况决定，显著短子宫颈或既往McDonald术式失败者可考虑改良Shirodkar术式。4.2

手术操作规范

手术操作应遵循技术规范。术中应先标准化评估子宫颈情况，钳夹子宫颈前、后唇并详细记录子宫颈扩张程度及残留子宫颈长度。尽可能靠近子宫颈内口缝合，高位缝合与较低的早产风险相关；在解剖条件允许时，缝合应尽可能达到足够深度以获取充分的子宫颈管间质支撑，但需避免过深穿透子宫颈管黏膜或过薄仅游离于子宫颈浆膜，以降低缝线侵蚀及子宫颈裂伤风险。进针时应避开3点及9点方位，以减少损伤子宫颈旁血管。术毕应确认子宫颈闭合满意、止血确切且缝线完整。操作流程规范化的落实应开展手术培训与质量控制，包括明确术者资质要求、建立统一操作规范及术中核查清单、质控指标评价等。4.3

缝合材料的选择

应优先选用不可吸收缝线，包括编织带及单股不可吸收线，各材料间无明显优劣差异，可依医疗机构具有的材料选择。研究显示，双道缝线和单道缝线比较没有明显优势，不推荐常规使用［1］。4.4

紧急环扎注意事项

紧急环扎术中若羊膜囊膨出，可选择性采用羊膜腔穿刺羊水减量，以降低胎膜张力、促使羊膜囊回纳，利于缝合。紧急环扎的技术标准化程度个体化差异较大，目前尚缺乏统一的标准和能够改善手术效果的术式。4.5

TAC的规范化应用

TAC是通过经腹手术将缝线环形缝扎于子宫颈内口水平从而保持其闭合状态，又称子宫峡部环扎术。因手术风险相对较高且需剖宫产终止妊娠，不作为CI的一线治疗方式，仅适用于有既往经阴道非紧急环扎失败史者，或因子宫颈解剖因素无法经阴道手术者。妊娠期实施TAC者流产风险相对升高，其中经腹腔镜TAC约为1.2%，开腹TAC约为3%。因此，建议腹腔镜TAC，手术时机首选妊娠前，可避免妊娠期手术及麻醉相关风险，否则建议妊娠早期或中孕早期手术［19］。TAC后若发生流产或需引产，处理方案依据孕周而定，妊娠早期可行保留缝线的吸刮术，妊娠中晚期需经腹腔镜或开腹拆除缝线后引产。终止妊娠时机，建议妊娠37~39周择期剖宫产终止妊娠；如有再生育需求，剖宫产术中可考虑保留缝线。5

围手术期管理的规范化围手术期管理的规范化是保障子宫颈环扎术临床效果的重要环节。5.1

术前评估与感染筛查

术前应常规产前超声评估胎儿情况并排除禁忌证，筛查泌尿系统及生殖道感染状态，包括血细胞分析、尿液常规、C反应蛋白及子宫颈病原微生物检测［1］。研究表明，细菌性阴道病及支原体感染均可增加子宫颈环扎术后早产风险，术前应积极处理。紧急环扎者，术前评估尤其应排除亚临床绒毛膜羊膜炎，母体外周血白细胞计数及C反应蛋白和宫缩情况可作为辅助参考，无明确感染临床表现者，不应因此延迟手术决策［20］。5.2

抗菌药物与宫缩抑制剂的规范使用

目前缺乏证据评价围手术期使用抗菌药物的使用效果，是否使用可结合患者个体情况决定，我国《宫颈机能不全诊治中国专家共识（2025版）》［1］推荐在实施子宫颈环扎术时预防性应用抗菌药物。宫缩抑制剂的应用同样应个体化处理：病史指征环扎术者，由于妊娠早期没有相关证据，不推荐常规预防性使用；超声指征环扎术者可依据术后宫缩情况酌情使用；紧急环扎术者并发症发生率较高，建议联合应用抗菌药物及宫缩抑制剂（最常用为吲哚美辛）。现有证据不支持绝对卧床，建议适度减少体力活动而非绝对卧床。5.3

环扎术后规范随访

关于术后是否常规监测子宫颈长度，目前国际上尚无统一的推荐。但临床实践中动态监测TVCL有助于识别持续高危人群、及时启动产前糖皮质激素及宫内转运等干预措施，建议个体化选择实施［1］。经阴道环扎且无产兆者，建议于妊娠36～38周拆除缝线；拟行择期剖宫产者，拆线时机可推迟至术中，但需告知一旦提前临产应及时就诊拆线；发生早产临产者应立即拆线，以降低子宫颈裂伤风险［1］。妊娠24～32周发生未足月胎膜早破且无感染或临产迹象者，保留缝线与即刻拆除各有利弊，保留缝线可能延长妊娠时间，但绒毛膜羊膜炎及新生儿低Apgar评分风险随之升高，需结合孕妇具体临床状况个体化决策。6特殊人