医院使用医疗保障基金情况自查报告

医院使用医疗保障基金情况自查报告一、自查工作开展基本情况（一）组织架构本次自查由医院医保基金监管工作领导小组统筹推进，组长由院长担任，副组长由分管医疗、医保、财务工作的3名副院长担任，成员涵盖医保科、医务科、护理部、财务科、信息科、药剂科、器械科、审计科及32个临床科室、12个医技科室主要负责人，明确各部门、各科室主要负责人为医保基金安全第一责任人。领导小组下设办公室在医保科，配备4名专职工作人员负责自查工作的统筹协调、数据汇总、问题核实、整改跟踪等具体事务。（二）自查范围自查时段为2023年1月1日至2024年6月30日，覆盖全院所有涉及医保基金使用的岗位与业务场景，包括门诊统筹、门诊慢特病、住院结算、异地就医、大病保险、医疗救助等全类型医保业务，涉及诊疗项目1246项、医保目录内药品2872种、医保支付类医用耗材1563种。（三）自查方式采用“科室全面自查+医院重点抽查+系统大数据筛查”三级联动模式：一是各临床、医技科室对照《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保政策要求，对本科室所有医保结算业务进行全量自查，形成科室自查台账并上报；二是由医保科、医务科、药剂科、审计科组成联合检查组，对重点科室（神经内科、普外科、骨科、针灸科等医保费用占比较高的科室）、重点病种（恶性肿瘤、心脑血管疾病、骨关节病等）、重点费用（检查费、药品费、耗材费）进行抽查；三是依托医院HIS系统、医保智能监控系统开展大数据筛查，重点排查重复收费、超量用药、重复检查、串换项目等异常数据，精准定位问题线索。（四）自查覆盖比例本次自查共抽取出院病历3200份，占同期出院总人数（6.25万人次）的5.12%；抽取门诊医保处方12000张，占同期门诊医保处方总量（57.14万张）的2.1%；抽查门诊统筹代配药记录2000笔，占同期代配药总笔数（4.27万笔）的4.68%；抽查住院费用清单4000份，占同期住院结算总份数的6.4%；抽查外伤住院病历240份，占同期外伤住院总人数的58.54%；抽查异地就医结算记录360人次，占同期异地就医结算总人次的12.3%，自查覆盖范围符合医保部门要求，样本具有代表性。二、医保基金运行总体情况（一）基金收支规模2023年全年，我院医保基金总收入3.27亿元，其中职工医保住院基金1.52亿元、居民医保住院基金1.08亿元、门诊统筹基金0.42亿元、门诊慢特病基金0.25亿元、大病保险基金0.13亿元、医疗救助基金0.05亿元；医保基金总支出3.24亿元，基金拨付到位率99.1%，无长期拖欠情况。2024年1-6月，我院医保基金总收入1.76亿元，其中职工医保住院基金0.81亿元、居民医保住院基金0.58亿元、门诊统筹基金0.23亿元、门诊慢特病基金0.12亿元、大病保险基金0.015亿元、医疗救助基金0.005亿元；医保基金总支出1.74亿元，拨付到位率98.9%，基金运行整体平稳。（二）基金使用结构2023年以来，我院医保基金支出结构如下：药品费占比38.7%、检查检验费占比21.5%、治疗费占比19.8%、医用耗材费占比16.2%、床位费及护理费占比3.8%，整体结构符合三级综合医院费用特征，药品占比、耗材占比均控制在医保部门核定的指标范围内（药品占比核定值40%、耗材占比核定值18%）。（三）医保待遇落实情况2023年，我院职工医保住院政策范围内报销比例为85.2%，居民医保住院政策范围内报销比例为72.6%，分别高于全市平均水平0.8个百分点、1.2个百分点；职工医保门诊统筹报销比例为62.3%，居民医保门诊统筹报销比例为51.7%，符合医保政策要求。2024年1-6月，职工医保、居民医保住院政策范围内报销比例分别为85.7%、73.1%，较2023年略有提升，参保人员个人负担持续降低。（四）支付方式改革推进情况我院自2022年起实施DRG付费改革，2023年共入组DRG病组286个，入组率98.7%，超支病组占比12.3%，结余病组占比76.2%，整体盈亏平衡；2024年1-6月入组病组279个，入组率99.1%，超支病组占比10.7%，结余病组占比78.4%，DRG付费运行持续优化，临床路径管理逐步规范。三、自查发现的主要问题本次自查共排查出医保基金使用不规范问题4大类16项，涉及医保基金支出共计113382.34元，未发现套取、骗取医保基金等重大违法违规行为。（一）诊疗行为不规范类问题此类问题涉及基金41953.9元，占违规总金额的37%。1.过度检查问题。抽查的3200份出院病历中，37份存在无指征检查、非必要重复检查情况，占抽查病历数的1.16%，涉及基金12842.67元。主要表现为：一是12份普外科病历中，患者入院前72小时内在本院门诊已完成腹部彩超、血常规、凝血功能等常规检查，入院后无病情变化、无明确临床指征再次开具同类检查；二是25份内科病历中，无胸痛、胸闷症状及冠心病高危因素的患者，常规开具冠脉CTA检查，缺乏医学指征支撑。2.不合理用药问题。抽查的12000张门诊处方、3200份住院病历中，72份病历、156张处方存在不合理用药情况，占比分别为2.25%、1.3%，涉及基金25689.34元。主要表现为：一是12份使用特殊级抗生素的住院病历未按规定开展药敏试验，仅凭临床经验用药，涉及基金8214.52元；二是21份神经内科病历中依达拉奉注射液使用疗程超过14天的医保限定疗程，涉及基金9637.28元；三是18份骨科病历中骨肽注射液用于非骨折患者，超出医保适应症范围，涉及基金3241.17元；四是156张门诊处方存在慢性病用药超3个月量、普通药品超7天量的问题，涉及基金4596.37元。3.串换诊疗项目问题。抽查的300份针灸理疗病历、200份康复治疗记录中，18份存在串换诊疗项目行为，占比3.6%，涉及基金3421.89元。主要表现为将收费标准较低的普通针刺串换为收费较高的温针项目、将普通推拿串换为穴位贴敷治疗项目，通过串换项目提高收费标准，增加医保基金支出。（二）收费管理不规范类问题此类问题涉及基金13383.83元，占违规总金额的11.8%。1.重复收费问题。抽查的4000份住院费用清单中，42份存在重复收费情况，占比1.05%，涉及基金7612.45元。主要表现为：一是28份病历在已收取一级护理费的情况下，重复收取口腔护理、会阴护理等已纳入基础护理的专项护理费用，涉及基金4236.72元；二是14份手术病历在已收取手术费的情况下，重复收取手术缝线、一次性手术铺单等已纳入手术打包收费的低值耗材费用，涉及基金3375.73元。2.超标准收费问题。通过系统筛查2023年以来床位费、护理费、检查费等收费项目，发现17例住院患者三人间床位费按双人间标准收取、9例患者普通超声检查按彩色多普勒超声标准收取，涉及基金1247.62元。3.分解项目收费问题。抽查的150份外科手术病历中，9份存在分解诊疗项目收费情况，占比6%，涉及基金4523.76元。主要表现为将医保目录中打包收费的胸腔闭式引流术，分解为引流管置入术、引流管护理、引流管拔除术3个项目分别收费；将打包收费的骨折手法复位，分解为手法复位、石膏固定、康复评估3个项目分别收费，违反医保项目收费规则。（三）医保政策执行不到位类问题此类问题涉及基金57514.61元，占违规总金额的50.7%。1.门诊统筹管理不规范。抽查的2000笔门诊统筹代配药记录中，89笔未留存代配人有效身份证件复印件、未在处方上注明代配人信息，占比4.45%，涉及基金23612.87元；抽查的12000张门诊统筹处方中，32张处方无医保医师签字、17张处方的开具医师未按规定办理医保医师备案，涉及基金11345.23元。此外，通过人脸识别系统比对发现5例冒名就诊情况，已当场制止，未造成基金损失。2.住院备案管理不规范。抽查的240例外伤住院病历中，14例未在入院24小时内完成医保外伤备案，占比5.83%，其中2例因备案超时导致医保基金拒付，涉及基金18742.65元；另有8例异地就医住院患者未及时提醒办理异地就医备案手续，导致参保人员报销比例降低，引发投诉2起。3.异地就医政策执行偏差。抽查的360人次异地就医结算记录中，12人次异地长期居住人员的门诊慢特病费用未按“参保地待遇”政策执行，误按就医地政策收取个人先行自付费用，导致参保人员多负担费用5812.34元，主要原因为收费人员对异地就医政策掌握不熟练。4.医保编码匹配错误。经全面核查医保目录编码，发现7个诊疗项目、3种药品的医保编码匹配错误，将自费项目串入医保甲类、乙类目录，涉及基金2013.86元。例如将自费的“无痛胃镜麻醉监测费”匹配为甲类的“麻醉监护费”，将自费的“医用护肤膜”匹配为乙类的“医用敷料”，主要原因为信息科编码人员对医保目录熟悉度不足，未定期开展编码核查。（四）内部管理机制类问题1.医保管理人员配置不足。我院现有开放床位800张，年出院人数4.26万人次，但医保科仅配备工作人员4名，其中专职费用审核人员2名，按照“每百张床位配备1名医保管理人员”的行业标准，缺口达4名。医保人员既要承担政策宣传、费用审核、异地就医、医保结算等日常工作，还要负责稽查整改、DRG运行分析、投诉处理等专项工作，人员力量严重不足，导致2023年出院病历审核覆盖率仅为65%，无法实现全量审核，存在监管盲区。2.政策培训覆盖不到位。2023年以来仅组织2次全院性医保政策培训，培训覆盖率为72%，其中新入职医护人员医保岗前培训率仅为68%，近三成临床科室未定期组织内部医保政策学习。培训内容以宏观政策解读为主，缺乏临床实操性培训，导致部分医护人员对医保目录限制、收费标准、DRG规则等掌握不牢。抽查临床医护人员医保政策知晓率，平均得分为72.3分，其中兼职计费护士平均得分仅为65.7分。3.智能管控系统不完善。现有HIS系统与医保智能监控系统对接不充分，仅具备事后数据上传和筛查功能，缺乏事前预警、事中拦截机制。例如医生开具超适应症药品、超量处方、无指征检查时，系统无法自动提醒拦截，只能事后人工审核发现，整改难度大、成本高；收费环节无法自动识别重复收费、超标准收费问题，依赖人工核对，误差率较高。4.考核约束机制不健全。现有医保考核仅占科室绩效考核权重的10%，且考核结果仅与科室奖金挂钩，未与医护人员个人职称评定、评优评先、岗位晋升等关联，约束性不足。部分科室存在“重医疗质量、轻医保管理”的思想，对医保违规问题整改不积极，同类问题反复出现。四、问题原因剖析（一）思想认识有偏差。部分临床科室和医护人员对医保基金安全的重要性认识不足，错误认为医保基金监管是医保行政部门和医院医保科的职责，临床人员只需负责治病救人，对医保政策学习和执行缺乏主动性。个别科室甚至存在“多收费、多创收”的错误观念，将医疗收入增长放在首位，忽视医保基金合规使用要求。（二）能力素质有差距。医保政策更新快、专业性强，近年来国家医保局先后调整医保药品目录、诊疗项目目录，推进DRG付费方式改革，对医疗机构精细化管理提出更高要求。但我院部分医护人员、收费人员、编码人员缺乏系统培训，对新政策、新规则掌握不熟练，尤其是临床科室兼职计费护士未接受过专业收费培训，容易出现多收、错收、漏收等问题。（三）管理体系有漏洞。我院医保管理仍以事后审核为主，缺乏事前、事中全流程管控机制，各环节责任边界不够清晰，临床、医技、收费、医保等部门之间缺乏常态化联动机制，难以形成监管合力。例如诊疗行为由医务科监管、收费行为由财务科监管、医保基金使用由医保科监管，三方信息共享不及时，容易出现管理盲区。（四）技术支撑有不足。现有信息系统智能化水平较低，无法满足医保基金全流程监管需求，大量监管工作依赖人工完成，效率低、误差大，难以及时发现隐蔽性较强的违规问题。DRG付费下的病组成本核算、费用预警等功能尚未建立，无法对临床诊疗行为进行精准引导。五、整改落实措施及进展针对自查发现的问题，我院坚持立行立改、举一反三，建立问题台账，实行销号管理，截至2024年7月31日，已完成即时整改问题11项，需长期推进的5项问题均已明确时间节点和责任部门。（一）强化责任落实，主动退回违规基金一是调整充实医保基金监管工作领导小组，明确各科室主要负责人为医保基金安全第一责任人，将医保考核权重从10%提高至20%，考核结果与科室绩效、个人职称评定、评优评先、岗位晋升直接挂钩，实行医保违规“一票否决制”。二是对自查发现的113382.34元违规医保基金，已于2024年7月25日全部主动退回市医保中心基金专用账户，退款凭证编号为XX医保退〔2024〕0725001号。三是对相关责任人严肃问责，共约谈问题较多的3个科室主任、12名医师、8名护士、2名收费人员，扣发当月绩效奖金10%-20%，累计扣发28700元，形成警示震慑效应。（二）健全制度体系，完善三级审核机制一是建立“科室-医保科-联合稽查组”三级审核制度：一级审核为各科室专职医保联络员每日审核本科室在院病人费用及病历医保合规性，发现问题即时整改；二级审核为医保科按4个片区包干负责，每月对所有出院病历进行100%全量审核；三级审核为联合稽查组每月随机抽查不少于5%的出院病历、2%的门诊处方，开展专项稽查并通报结果。二是修订完善《医保医师管理细则》《门诊统筹代配药管理规定》《外伤住院医保备案流程》《异地就医结算管理办法》《医保编码管理办法》等12项制度，明确各环节操作规范和责任要求，例如规定代配药必须留存代配人身份证复印件、外伤住院24小时内未备案的损失由科室承担。三是建立部门联动机制，每月召开一次医保、医疗、护理、财务、信息等部门参加的联席会议，通报基金使用情况，研究解决问题，形成监管合力。（三）加强培训教育，提升全员合规意识一是建立“全院性培训+科室专项培训+岗前培训”三级培训体系，每季度开展1次全院性医保政策培训，每月各科室组织1次内部专项学习，新入职医护人员、收费人员必须参加医保岗前培训并考核合格后方可上岗。二是创新培训方式，将典型违规案例制作成警示教育片，通过线上学习平台、线下案例分析会、医保知识竞赛等多种形式开展培训，增强培训针对性和实效性。截至2024年7月底，已完成第一轮全院医保政策轮训，共培训1086人，考核合格率98.7%，对14名考核不合格人员进行补考并全部合格。三是在医保科设立政策咨询岗，开通24小时咨询热线，及时解答临床科室和参保人员的政策疑问，确保政策执行准确。（四）升级信息系统，强化智能管控能力一是计划投入85万元升级HIS系统和医保结算系统，建立事前预警、事中拦截、事后核查的全流程智能管控体系：事前预警为医生开具处方、检查、治疗项目时，系统自动识别医保目录限制、超适应症、超量、重复检查等问题并弹出提醒；事中拦截为收费环节系统自动核对项目编码、收费标准，发现重复收费、超标准收费、串换项目等问题自动拦截；事后核查为系统自动筛查异常费用并生成预警清单，由医保科及时核查处理。目前项目已进入招标阶段，预计2024年10月底前上线运行。二是完成全院医保编码专项核查，共核查诊疗项目1246项、药品2872种、耗材1563种，发现的12个编码匹配错误问题已全