眼科主要诊断及手术填写

眼科

主要诊断及手术填写01晶状体病、青光眼与视网膜病02眼睑病、泪器病与眼表疾病03其他眼部疾病目录晶状体病、青光眼与视网膜病01年龄相关性白内障病历摘要患者男性，58岁，因双眼视物模糊伴流泪6个月，加重3个月入院。平素体健，无糖尿病、高血压等病史。入院查体：右视力4.3，左视力4.4，双眼晶状体混浊（＋＋＋），膨胀，后囊混浊，玻璃体混浊，眼底隐约见网膜在位，余结构窥不清。临床诊断为年龄相关性白内障。完善术前准备，在局麻下行右眼白内障超声乳化＋人工晶体植入术。术中处理：术眼上方位做透明角膜切口，前房穿刺，3点角膜缘处做辅助穿刺口，前房注入粘弹剂，连续环形撕囊，常规水分离及分层，超声乳化晶状体核，抽吸晶状体皮质，囊袋内注入粘弹剂，人工晶状体植入囊袋内，调整人工晶状体位置，吸除粘弹剂，水密切口，无菌敷料包眼，手术顺利。术后恢复良好出院。诊断及编码【出院诊断】主要诊断：年龄相关性白内障（双眼）（后囊下型）其他诊断：视力缺损（双眼）【手术操作临床名称】主要手术操作：白内障超声乳化摘除术（右眼）其他手术操作：人工晶状体植入术（右眼）【疾病分类诊断及编码】主要诊断及编码：后囊下白内障H25.001其他诊断及编码：中度视力缺损，双眼H54.200【手术操作分类名称及编码】主要手术操作及编码：白内障超声乳化抽吸术13.4100x001其他手术操作及编码：白内障摘除伴人工晶体一期置人13.7100x001点评分析1．白内障是指晶状体透明度降低或者颜色改变所导致的光学质量下降的退行性改变。白内障的发病机制较为复杂，是机体内外各种因素对晶状体长期综合作用的结果。白内障可按不同方法进行分类：（1）按病因；分为年龄相关性、外伤性、并发性、代谢性、中毒性、辐射性、发育性和后发性白内障等。（2）按发病时间：分为先天性和后天获得性自内障。（3）按晶状体混浊形态：分为点状、冠状和绕核性白内障等。（4）按晶状体混浊部位：分为皮质性、核性、囊膜下和混合型白内障等。（5）按晶状体混浊程度，分为初发期、未成熟期、成熟期和过熟期。手术治疗是各种白内障的主要治疗手段。通常采用在手术显微镜下施行白内障超声乳化术或＋白内障囊外摘除术联合人工晶状体植入术。自内障摘除术同时伴有人工晶体的置入，同期进行的人工晶体置入术称为一期手术，否则为人工晶体置入术二期手术。年龄相关性白内障又称老年性白内障，是最为常见的白内障类型，多见于50岁以上的中、老年人。点评分析2．依据主要诊断及主要手术选择原则，临床上选择年龄相关性白内障为主要诊断，白内障超声乳化摘除术为主要手术操作。3．依据疾病分类编码规则，白内障疾病分类有多重轴心，第一分类轴心按原发病时间，分为先天性Q12.0和后天获得性H25-H26；第二轴心是按病因分为老年性自内障H25和其他白内障H26。H25老年性白内障又根据晶状体混浊形态、部位及程度分为不同的亚目及条目，H26其他白内障依据病因分为不同的亚目及条目（详见表36），编码时应尽量编码至相应的条目中，不可笼统的分类于．9。按照手术操作分类规则，白内障摘除手术编码时主导词选择“抽出”，需特别注意人工晶体的植入术是一期还是二期。如果是一期手术，则首先要编码不同的手术方式的摘出术，再附加编码人工晶体一期植入的编码为13.71。如果是二期手术，则只编码人工晶体的植入，主导词查：插入，编码为13.72。医师书写诊断时，常书写为“白内障”或“老年性白内障”，未具体分型，编码员易误编码为H26.9或者H25.9。本案例患者58岁，眼科查体中提示后囊混浊，故主要疾病编码为后囊下型老年性白内障H25.001。住院期间行白内障超声乳化抽吸术伴人工晶体植入术，在《医疗保障手术操作分类与代码》中，编码为13.4100x001白内障超声乳化抽吸术，13.7100x001白内障摘除伴人工晶体一期置入作为附加编码。原发性急性闭角型青光眼病历摘要患者女性，67岁，因发作性右侧头痛、恶心15天，加重伴呕吐1天就诊于门诊，以“青光眼”收入院。入院后经查体及完善相关检查，临床诊断为原发性急性闭角型青光眼。积极降低眼压，局麻下行双眼小梁切除术。先做左眼：于颞上方角膜缘处剪开球结膜，向后潜行分离，于颞上方做1／2巩膜瓣，大小约4mmx6mm，瓣下及瓣周放置0.3mg／ml5-FU棉片2分钟，生理盐水充分冲洗；行小梁切除、周边虹膜切除、尼龙线对位缝合巩膜瓣4针、2针为可调节线，缝合球结膜；无菌敷料包扎。同样方法行右眼小梁切除术。对症治疗后好转出院。诊断及编码【出院诊断】主要诊断：原发性急性闭角型青光眼（急性发作期、双眼）其他诊断：-【手术操作临床名称】主要手术操作：小梁切除术（双眼）其他手术操作：周边虹膜切除术（双眼）【疾病分类诊断及编码】主要诊断及编码：急性闭角性青光眼急性发作期H40.200x006其他诊断及编码：虹膜周边切除术12.1403【手术操作分类名称及编码】主要手术操作及编码：滤帘切除术［小梁切除术］12.6400x003其他手术操作及编码：-点评分析1．青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视神经缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素，青光眼是主要致盲眼病之一。根据前房角的形态（闭角或开角）、病因机制（明确或不明确）以及发病年龄3个主要因素，一般将青光眼分为原发性、继发性和先天性三大类。原发性闭角型青光眼（PACG）是由于周边虹膜堵塞小梁网或与小梁网产生永久性粘连，房水外流受阻，引起眼压升高的一类青光眼。根据眼压升高是骤然发生还是逐渐发生分为急性闭角型青光眼与慢性闭角型青光眼。常施手术方式包括周边虹膜切除术或激光虹膜切开术、滤帘切除术［小梁切除术］。2．依据主要诊断及主要手术选择原则，临床上选择原发性急性闭角型青光眼（急性发作期，双眼）为主要诊断，小梁切除术（双眼）为主要手术。3．依据疾病分类规则，青光眼分类于H40-H42类目，可疑青光眼、原发性开角型青光眼、原发性闭角型青光眼分别分类于H40.0、H40.1和H40.2亚目中。孔源性视网膜脱离病历摘要患者男性，77岁，20天前无明显诱因出现左眼前鼻侧黑影遮挡，伴视物模糊视力下降。眼科检查：右眼视力4.5、晶体混浊（＋＋），玻璃体絮状混浊，左眼视力CF／1m，晶体混浊（＋＋），玻璃体絮状混浊，左眼颞侧视网膜灰白色隆起，波及黄斑，网膜上方及颞上方见圆形及马蹄形裂孔。以“视网膜脱离（左眼）”收入院。入院后经查体、眼科B超等检查，临床诊断为左眼孔源性视网膜脱离。完善术前准备，在局麻下行左眼玻璃体视网膜手术联合白内障超声乳化摘除伴人工晶状体植入术：行左眼球后麻醉，颞下角膜缘后4.0mm做闭合式切口，置灌注头。在上方做透明角膜切口，同时进行超声乳化白内障摘除伴人工晶体植入手术，在前房内注入少量粘弹剂，随后10-0缝线缝合隧道切口。常规置23G套管针，以曲安奈德做背景染色，切净中央及周边部玻璃体，11点周边见圆孔、2点周边见马蹄孔。重水复位网膜，激光封闭裂孔。做气液交换后玻璃体腔注入硅油4.5ml，对位缝合3个巩膜切口。球旁注射阿米卡星和地塞米松，清洁敷料包眼。眼压Tn，光感（＋）。手术顺利，术后左眼视力4.0，玻璃体腔硅油填充，裂孔封闭良好，预防感染，好转出院。诊断及编码【出院诊断】主要诊断：孔源性视网膜脱离（左眼）其他诊断：年龄相关性白内障（双眼）

（未成熟期）

视力缺损（双眼）【手术操作临床名称】主要手术操作：玻璃体切除（左眼）其他手术操作：视网膜复位手术

硅油注入术白内障超声乳化摘除伴人工晶状体植入术（左眼）【疾病分类诊断及编码】主要诊断及编码：孔源性视网膜脱离H33.001其他诊断及编码：皮质性白内障膨胀期H25.004单眼盲伴另一眼视力低下H54.400x002【手术操作分类名称及编码】主要手术操作及编码：后入路玻璃体切割术伴替代物注入14.7202其他手术操作及编码：玻璃体腔重水注射术，视网膜复位术14.5905玻璃体气液交换，视网膜复位术14.5904视网膜脱离激光治疗术14.5400x001白内障超声乳化抽吸术13.4100x001白内障摘除伴人工晶体一期置入术13.7100x001球后注射治疗性药物16.9100点评分析1．视网膜为眼球后部最内层组织，结构精细复杂，由神经感觉层与色素上皮层组成。视网膜脱离指视网膜神经上皮与色素上皮的分离。根据发病原因分为孔源性、牵拉性和渗出性三类。孔源性视网膜脱离（RRD）发生在视网膜裂孔形成的基础上，液化的玻璃体经视网膜裂孔进入视网膜神经上皮下，使视网膜神经上皮与色素上皮分离。其发生的两大要素为：①视网膜裂孔形成；②玻璃体牵拉与液化。老年人、高度近视、人工晶状体眼、眼外伤等易发生RRD。治疗原则是封闭裂孔，复位视网膜。孔源性视网膜脱离手术包括内路视网膜复位手术和外路视网膜复位手术。玻璃体切割及视网膜复位联合手术称为内路手术，其全称为经睫状体平坦部三通道玻璃体切割术，通过灌注、照明、切割等方法，切除眼内病变，是在眼球内进行手术操作使视网膜复位的办法，适合一些病情复杂的视网膜脱离。2．按照主要诊断选择原则，选择孔源性视网膜脱离为主要诊断；依据主要手术操作选择原则，玻璃体切除术为主要手术。点评分析3．本案例病情复杂，进行了内路手术治疗，术式为：后人路玻璃体切除＋视网膜复位＋硅油注入术。编码查找步骤为：主导词：巩膜切开术（探查术）-后的--伴---玻璃体去除14.72。核对：14.72玻璃体的其他切除法编码正确。或者在硅油填充时编码查找，主导词：注射-玻璃体代用品（硅）14.75核对编码14.75注射玻璃体代替物，此细目下有不包括的情况：同时伴去除（14.71-14.72）。本案例是后入路玻璃体切除，玻切术后向玻璃体腔注入硅油，故主要手术编码选择为后入路玻璃体切割术伴替代物注入14.7202。需要编码员熟练掌握合并编码的使用、手术入路对编码影响的规则，以及针对玻璃体切除术前、后入路的判断：手术入路为“角巩膜缘切口”的为前入路，“角膜缘后4.0mm”即“睫状体平坦部”的为后入路。本病例进行的是颞下角膜缘后4.0mm放置23G套管针，属于后入路玻璃体切除术。依据手术操作分类编码规则，手术目的不同则分类不同。此案例手术中玻璃体气液交换、重水注射的目的是为了视网膜复位，故编码选择“14.5904玻璃体气液交换，视网膜复位术”和“14.5905玻璃体腔重水注射术，视网膜复位术”；分类于“14.5视网膜脱离的其他修补术”中。点评分析传统的巩膜环扎术或巩膜外加压术称为外路手术，是从眼球外进行的，不打开眼球，使用于一般的视网膜脱离。外路术式常为巩膜外垫压术或环扎术伴或不伴视网膜下放液、玻璃体腔注气、前房穿刺术、视网膜冷凝术。巩膜外垫压术是外路视网膜复位术主要手术方法，采用硅胶或硅海绵等材料，由巩膜表面向球内加压，可长期较大面积地顶压裂孔；眼压过高时，可进行前房穿刺放液方法降低眼压来配合巩膜外垫压术；冷凝是巩膜外垫压的常规辅助术式，故临床手术名称中不再体现；冷凝术及玻璃体腔内注气是巩膜外垫压治疗视网膜脱离的重要的辅助措施，产生的炎症反应使裂孔处视网膜神经上皮与色素上皮粘连封闭裂孔，对视网膜复位成功率起到重要的作用。特别注意：上述巩膜外垫压术的手术目的是为了治疗视网膜脱离，属于视网膜手术，分类于14.4用巩膜环扎和植入的视网膜脱离修补手术中，而非12.88其他巩膜加固术。故：行巩膜环扎术时编码为14.4900x001巩膜环扎术；行巩膜外垫压术时编码为14.4100巩膜环扎术伴有植入物，其主导词：植入-库斯托迪斯眼（巩膜外垫压术）14.41。点评分析当目的是为了视网膜复位，行外路手术视网膜环扎术伴玻璃体腔注气术时，合并编码为：14.4901巩膜环扎术伴空气填塞。查找步骤分别为：主导词：环扎术，巩膜的14.49-伴--气填塞法14.49核对14.49其他巩膜环扎术巩膜环扎伴：空气填塞法，编码正确。注意外垫压有植入物编码14.41。裂孔封闭方法可采用激光光凝、电凝、冷凝裂孔周围，产生的炎症反应使裂孔处视网膜神经上皮与色素上皮粘连封闭裂孔。视网膜脱离冷凝术，如果不指出是脱离，那么局部损害、撕裂也可以采用冷凝方法。疾病性质不同，编码不同。对于局部损害，冷凝是一种破坏术；对于脱离，冷凝是一种再接术；对于撕裂，冷凝又是一种修补术。手术目的不同编码不同，例如视网膜冷凝术目的是为了破坏病损，手术编码为14.22；为了再接（再附着）手术编码为14.52；为了撕裂的修补手术编码为14.32。针对视网膜脱离的疾病性质进行的冷凝术、光凝术及冷冻疗法，目的最终都是为了视网膜的复位，编码范围应为14.5视网膜脱离其他修补术中。总之，视网膜脱离手术术式繁杂，其他手术编码极易遗漏，涉及的编码知识点多，要求编码员熟练掌握合并编码、疾病性质、手术入路、手术目的编码规则。视网膜母细胞瘤病历摘要患儿女性，2岁，因左眼视网膜母细胞瘤（左ICRBE期）行第2次化疗收入院。辅助检查：Vod可追光，Vos不可追光。眼压：指测Tn（右），指测T＋1（左），玻璃体及眼底检查不配合。入院后完善相关检查，全麻下行双眼视网膜检查＋左眼眼动脉灌注化疗术。术中右眼间接眼底镜下360°检查眼底检查正常，未见肿瘤征象；左眼间接眼底镜检查眼底玻璃体浑浊，视网膜脱离，选择行左眼眼动脉灌注化疗，手术顺利，嘱1月后复查眼底，好转出院。诊断及编码【出院诊断】主要诊断：视网膜母细胞瘤第2次化疗（左ICRBE期）其他诊断：眼动脉灌注化疗后继发性青光眼（左）视网膜脱离（左）单眼盲（左）【手术操作临床名称】主要手术操作：左眼眼动脉灌注化疗术其他手术操作：双眼视网膜眼底检查【疾病分类诊断及编码】主要诊断及编码：

为肿瘤化学治疗疗程Z51.100其他诊断及编码：

视网膜恶性肿瘤C69.200

继发性青光眼H40.500x002

渗出性视网膜脱离H33.505

盲，单眼H54.400【手术操作分类名称及编码】主要手术操作及编码：

化疗药物灌注99.2505其他手术操作及编码：

眼底检查16.2100X001点评分析1．视网膜母细胞瘤是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，90％患儿在3岁前发病，约30％患儿双眼受累，成人罕见。视网膜母细胞瘤是来源于光感受器前体细胞的一种恶性肿瘤，有遗传型（约占40％）和非遗传型（约占60％），主要发生于视网膜核层，容易发生颅内及远处转移。根据肿瘤的大小、位置与发展程度，采用不同的疗法，可采取化疗、放射治疗、手术治疗等。选择治疗方法时首先考虑保存患儿生命，其次考虑保存患眼和视力。2．依据主要诊断和主要手术选择原则，选化疗为主要诊断，眼动脉灌注化疗术为主要手术操作。3．本案例患儿为第2次左眼动脉灌注化疗。眼动脉灌注化疗本质是局部化疗，通过非常细小的微导管从眼动脉向患眼灌注化疗药物，能明显改善预后，使原本可能被摘除的晚期眼睛得以保留。在《医疗保障手术操作分类与代码》中，主要诊断编码为Z51.100肿瘤化学治疗疗程，C69.200视网膜恶性肿瘤另编码说明治疗的具体肿瘤；主要操作编码为99.2505化疗药物灌注。年龄性黄斑变性病历摘要患者男性，82岁，因双眼渐进性视力下降50天，加重1周就诊。门诊检查：右眼视力指数20cm，矫正视力4.0，晶体混浊（＋＋＋），眼底可见视盘轻度水肿，后极部可见大片积血，网膜可见点状渗出；左眼视力4.0，矫正视力4.6，晶体混浊（＋＋＋），眼底可见视盘轻度水肿，后极部可见小片状出血，网膜可见点片状渗出，以“渗出性老年性黄斑变性、白内障（双）”收入院。入院后经查体、完善相关检查经术前充分准备，在局麻下行双眼玻璃体腔内注射药物康柏西普，手术顺利。术后给予对症治疗，好转出院。诊断及编码【出院诊断】主要诊断：

渗出性老年性黄斑变性（双眼）其他诊断：

视力缺损（双眼）

老年性白内障（双眼）【手术操作临床名称】主要手术操作：玻璃体腔注药术（双眼）其他手术操作：-【疾病分类诊断及编码】主要诊断及编码：湿性年龄相关性黄斑变性H35.300x011其他诊断及编码：

盲，单眼H54.400

老年性白内障（双眼）H25.900【手术操作分类名称及编码】主要手术操作及编码：

玻璃体药物注射术14.7903其他手术操作及编码：-点评分析1．年龄相关性黄斑变性（ARMD）患者多为50岁以上，双眼先后或同时发病，视力呈进行性损害。该病是60岁以上老人视力不可逆性损害的首要原因。临床上有两种表现类型：干性ARMD（又称萎缩性或非新生血管性ARMD）和湿性ARMD（又称渗出性或新生血管性ARMD）。对于湿性ARMD，目前临床上最主流的治疗方法是玻璃体内注射抗VEGF（血管内皮细胞生长因子，又称血管渗透性因子）药物。2．依据主要诊断和主要手术选择原则，选择本次住院治疗疾病渗出性老年性黄斑变性为主要诊断，玻璃体药物注射术为主要手术操作。3．依据疾病分类规则，黄斑变性分类于H35.3黄斑和后极变性亚目中，在《医疗保障疾病诊断分类与代码》中，干性ARMD分类编码为H35.300x010；湿性ARMD分类编码为H35.300x011。本案例实施玻璃体腔内药物注射，故手术操作分类编码于14.7903玻璃体药物注射术。治疗黄斑变性其他术式还有：黄斑光动力学治疗（PDT）14.2403、黄斑转位术14.9x07。眼睑病、泪器病与眼表疾病02上睑下垂病历摘要患者女性，56岁，因左眼上睑上抬困难8个月入院。既往体健。入院后经查体和辅助检查，临床诊断为左眼上睑下垂。完善术前准备，在局麻下行左眼额肌瓣悬吊术。分离眼轮匝肌，并减半切除上缘中1／3处睑板前轮匝肌，暴露睑板上缘，在眶隔前轮匝肌下向上分离至眉弓上缘，将额肌腱膜向下牵引至睑板上缘，6-0可吸收线于睑板上缘和额肌腱膜下缘褥式缝合三针，手术顺利，术后恢复良好出院。诊断及编码【出院诊断】主要诊断：上睑下垂（左眼）其他诊断：-【手术操作临床名称】主要手术操作：额肌瓣悬吊术（左眼）其他手术操作：-【疾病分类诊断及编码】主要诊断及编码：上脸下垂H02.400其他诊断及编码：-【手术操作分类名称及编码】主要手术操作及编码：上睑下垂额肌瓣悬吊术08.3200x003其他手术操作及编码：-点评分析1．上睑下垂是指上睑的上睑提肌和Müller平滑肌功能不全或丧失，导致上睑部分或全部下垂。分为先天性或获得性上睑下垂。先天性上睑下垂主要由于动眼神经或上睑提肌发育不良，为常染色体显性遗传或隐性遗传；获得性上睑下垂是因动眼神经麻痹、上睑提肌损伤、交感神经疾病、重症肌无力及机械性开睑运动障碍等。先天性的以手术治疗为主。获得性的应先进行病因治疗或药物治疗，必要时考虑手术治疗。依据上睑提肌的肌力选择手术方式，包括上睑提肌缩短术和额肌瓣悬吊术等。2．依据手术操作分类编码规则，本案例手术术式为上睑下垂额肌瓣悬吊术，编码查找步骤为：主导词：修补术-睑下垂08.36--通过---额肌肌技术（伴）----筋膜悬吊08.32核对细目表分类于08.32上睑下垂修补术，用额肌法伴筋膜悬吊带法。在《医疗保障疾病诊断分类与代码》中，编码于08.3200x003上睑下垂额肌悬吊术。若行上睑下垂提上睑肌缩短术，则编码于08.3300x001。注意发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。还需指出疾病性质，如睑下垂、睑损伤等。睑内翻和倒睫病历摘要患者女性，22岁，因双眼异物感5年、加重1周入诊。入院后诊断为双眼睑内翻伴倒睫、近视。完善术前准备，局麻下行双眼睑内翻楔形切除修补术。距右眼下睑缘2mm处，切除一长约15mm基底朝内眦。尖端朝向外眦的三角形皮瓣，基底宽约3mm，沿切口上下缘分离皮下组织，暴露眼轮匝肌，切除宽约2mm眼轮匝肌。左眼过程同上。手术顺利，术后恢复良好出院。诊断及编码【出院诊断】主要诊断：睑内翻和倒睫（双眼）其他诊断：近视（双眼）【手术操作临床名称】主要手术操作：睑内翻楔形切除修补术其他手术操作：-【疾病分类诊断及编码】主要诊断及编码：睑内翻和倒睫H02.000其他诊断及编码：近视H52.100【手术操作分类名称及编码】主要手术操作及编码：睑内翻楔形切除修补术08.4302其他手术操作及编码：-点评分析1．睑内翻是指睑缘向眼球方向卷曲导致的位置异常。倒睫是指睫毛向后生长。当睑内翻达一定程度时，睫毛也倒向眼球。因此睑内翻和倒睫常同时存在。临床上睑内翻分为先天性睑内翻和瘢痕性睑内翻两类。2．依据主要诊断选择原则，选择睑内翻和倒睫为主要诊断。3．依据疾病分类编码规则，睑内翻和倒睫分类于H02.0亚目中。在《医疗保障疾病诊断分类与代码》中分为：H02.000睑内翻和倒睫、H02.000x004瘢痕性睑内翻、H02.001先天性倒睫、H02.002瘢痕性倒睫、H02.003睑内翻、H02.004倒睫。需注意的是先天性睑内翻编码于Q10.200。依据手术操作分类编码原则，睑内翻修补术分类于08.4睑内翻或睑外翻的修补术亚目中，其下依据具体的手术方式分为不同的细目和条目（详见表38）。本案例实施的是睑内翻楔形切除修补术，故编码于08.4302。有时医师书写为眼睑内翻矫正术，致误编码为08.4902睑内翻矫正术。因此，编码员应阅读病历，尤其是手术记录，及时与临床医师沟通。泪道堵塞病历摘要患者女性，63岁，因双眼流泪20余年收入院。入院后完善相关检查，诊断双眼泪道阻塞。给予积极抗炎、对症治疗。局麻下行右眼泪道探通＋泪道插管术。术中冲洗右眼泪道，下方可抵至骨壁，上方泪总管处阻塞，探通泪道，将泪道引流管自鼻腔鼻泪管拉至泪囊，将分支B管拉至下泪小管，冲洗泪道通畅。手术顺利，对症治疗后好转出院。诊断及编码【出院诊断】主要诊断：泪道堵塞（双眼）其他诊断：-【手术操作临床名称】主要手术操作：泪道探通术（右眼）其他手术操作：泪道插管术（右眼）【疾病分类诊断及编码】主要诊断及编码：泪道阻塞H04.509其他诊断及编码：-【手术操作分类名称及编码】主要手术操作及编码：鼻泪管插管术09.4400其他手术操作及编码：-点评分析1．泪道起始部（泪小点、泪小管、泪总管）管径窄细，位置表浅，并与结膜囊毗邻相通，容易受到炎症、外伤的影响而发生阻塞。鼻泪管开口和下端是解剖学狭窄段，易受鼻腔病变的影响出现阻塞。泪道阻塞或狭窄的主要症状是泪溢。治疗性泪道探通主要用于婴幼儿泪道阻塞，对成人鼻泪管阻塞，泪道探通多不能起到根治效果，泪小管狭窄可用泪道置管术治疗。2．依据疾病分类规则，泪道阻塞编码要区分先天性和后天性。ICD-10卷三查：阻塞-泪（管）（道）H04.5--先天性Q10.5，核对卷一：Q10.5先天性泪管狭窄；H04.5泪道狭窄和关闭不全，泪道阻塞编码于H04.509。若为泪小管阻塞则编码H04.505。临床此类手术名称通常习惯书写泪道探通＋泪道置管术。根据主要手术与主要诊断相对应，主要手术应该是“泪道探通”，与此类似的还有白内障超声乳化＋人工晶体植入术。另外临床通常书写“泪道探通术”，未指明具体部位，泪道是泪液排出通道，包括上下睑的泪点、泪小管，泪囊和鼻泪管。依据手术操作分类规则，泪道操作分类于09.4亚目，其下是根据具体部位对应编码为：泪点探通术09.41、泪小管探通术09.42、鼻泪管探通术09.43，注意对接。编码时需注意09.43下不包括：同时伴管或支架置入09.44。本案例实施了鼻泪管探通术＋泪道插管术，故应采用合并编码09.4400鼻泪管插管术。若单纯行鼻泪管探通术，则编码为09.4300，鼻泪管支架植入术09.4401，鼻泪管激光探通插管术09.4402。睑板腺囊肿病历摘要患者女性，1岁，1月前家长发现左眼皮上结节且逐渐增大就诊，诊断为左眼睑板腺囊肿，眼科检查不合作。入院后行左眼睑板腺囊肿切除术。用睑板腺夹夹持睑板，手皮肤面平行于脸缘横行切开皮肤，用刮匙将肉芽组织刮除半净。4-0黑丝线缝合皮肤切口。术眼涂红霉素眼膏，手术顺利。术后给予对症治疗后痊愈出院。诊断及编码【出院诊断】主要诊断：脸板腺囊肿（左眼）其他诊断：-【手术操作临床名称】主要手术操作：脸板腺囊肿刮除术（左眼）其他手术操作：-【疾病分类诊断及编码】主要诊断及编码：睑板腺囊肿H00.100其他诊断及编码：-【手术操作分类名称及编码】主要手术操作及编码：睑板腺囊肿刮除术08.2100x001其他手术操作及编码：-点评分析1．睑板腺囊肿是睑板腺特发性无菌性慢性肉芽肿性炎症，通常称为霰粒肿。它有纤维结缔组织包囊，囊内含有睑板腺分泌物及包括巨细胞在内的慢性炎症细胞浸润。在病理形态上类似结核结节，但不形成干酪样坏死。2．依据手术操作分类规则，编码查找步骤：主导词：刮除术-睑板腺囊肿08.25核对时将编码修正为08.21睑板腺囊肿切除术。在《医疗保障手术操作分类与代码》中，08.21睑板腺囊肿切除术下扩展为08.2100睑板腺囊肿切除术、08.2100x001睑板腺囊肿刮除术和08.2100x004睑板腺脓肿切开引流术三个条目。本案例施行的睑板腺囊肿刮除术，故编码于08.2100x001。注意另编码的使用：任何同时进行的重建术（08.61-08.74），本病例未行眼睑重建术，故只编码08.2100x001睑板腺囊肿刮除术。翼状胬肉病历摘要患者男性，67岁，3月前无明显诱因右眼出现膜状物、偶伴眼红，近两周自觉膜状物呈进行性生长，影响外观，引起视力下降，门诊以翼状胬肉（右眼）收入院。既往体健。入院后经查体及辅助检查，诊断为眼翼状胬肉、老年性白内障（未成熟期）。完善术前准备，局麻下行右眼翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术。将胬肉头部及颈部从角膜及角膜缘剥离，于颞上方取3mmx4mm带角膜缘干细胞的球结膜植片，将其植于鼻侧巩膜原胬肉处，10／0线连续对位缝合植片与植床球结膜。手术顺利，好转出院。诊断及编码【出院诊断】主要诊断：翼状胬肉（右眼）其他诊断：年龄相关性白内障（右眼）（未成熟期）【手术操作临床名称】主要手术操作：翼状胬肉切除组织移植术（右眼）其他手术操作：-【疾病分类诊断及编码】主要诊断及编码：翼状胬肉H11.000其他诊断及编码：老年性未熟期白内障H25.004【手术操作分类名称及编码】主要手术操作及编码：翼状胬肉切除伴自体干细胞移植术11.3201其他手术操作及编码：-点评分析1．翼状胬肉是一种向角膜表面生长的与结膜相连的纤维血管样组织，因其形状酷似昆虫的翅膀而得名。常发生于鼻侧的睑裂区，多双眼发病。胬肉小而静止时一般不需治疗；胬肉进行性发展，侵及瞳孔区，可进行手术治疗。手术方式有单纯胬肉切除或结膜下转移术、胬肉切除联合球结膜瓣移植术或羊膜移植术、联合角膜缘干细胞移植、自体结膜移植等。2．依据主要诊断和主要手术操作选择原则，选择翼状胬肉为主要诊断，翼状胬肉切除伴自体干细胞移植为主要手术。3．依据手术操作分类编码规则、手术方式不同编码不同，在《医疗保障手术操作分类与代码》中分为翼状胬肉切除术11.3900x001、翼状胬肉切除术伴异体干细胞移植术11.3202、翼状胬肉切除伴自体干细胞移植术11.3201。查找步骤：主导词：切除术或去除-翼状胬肉（单纯）11.39--伴角膜移植11.32核对细目表：分类于胬肉切除术，编码正确。本案例为伴自体角膜缘干细胞移植的，故主要手术编码选择11.3201翼状胬肉切除伴自体干细胞移植术。其他眼部疾病03近视病历摘要患者男性，20岁，双眼视远不清8年，配镜8年。矫正视力：右眼-3.5DS，左眼-3.5DS。门诊诊断：屈光不正（近视）。近日门诊复诊，有摘镜需求，完善相关检查后局麻下行准分子激光原位角膜磨镶术（双眼）。手术过程顺利，术后常规处理，无不适离院。诊断及编码【出院诊断】主要诊断：近视（双眼）其他诊断：-【手术操作临床名称】主要手术操作：准分子激光原位角膜磨镶术（双眼）其他手术操作：-【疾病分类诊断及编码】主要诊断及编码：近视H52.100其他诊断及编码：-【手术操作分类名称及编码】主要手术操作及编码：准分子激光角膜原位磨镶术［LASIK］11.7100x002其他手术操作及编码：-点评分析1．当光从一种介质进入另一种不同折射率的介质时，光线将在界面发生偏折现象，该现象在眼球光学中称为屈光。若在眼调节放松的状态下，无穷远处物体所成的像没有准确聚焦在视网膜上，即称为“屈光不正”。屈光不正的状态比较复杂，临床上主要包括近视、远视和散光。在调节放松状态时平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，这种屈光状态称为近视。老视（亦称老花）是因年龄增长而出现的生理性调节问题，不属于屈光不正。屈光手术是以手术的方式改变眼的屈光状态。按其手术部位可分为：角膜屈光手术、眼内屈光手术和巩膜屈光手术。角膜屈光手术是通过手术的方法改变角膜前表面的形态，以矫正屈光不正，根据是否采用激光分为非激光性和激光性手术。非激光角膜屈光手术包括：放射状角膜切开术、角膜基质环植入术、散光性角膜切开术、角膜胶原交联术；激光角膜屈光手术分为两大类，一类为表层切削术，另一类为板层（基质）切削术。准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）是角膜板层切削术的代表手术方式。点评分析2．依据疾病分类规则，近视分类于H52屈光和调节疾患类目，包括H52.1近视、H52.2散光、H52.0远视等。依据手术操作分类规则，角膜磨镶术分类于11.71，《医疗保障手术操作分类与代码》在其细目下扩展为11.7100角膜磨镶术、11.7100x001屈光性角膜成形术、11.7100x002准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK）、11.7101准分子原位角膜磨镶术、11.7102前弹力层下角膜磨镶术（SBK）、11.7103微型角膜刀法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epi-LASIK）、11.7104准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（LASEK）。本案例为准分子激光原位角膜磨镶术，故编码于11.7100x002。点评分析其他相关术式、主导词及编码：（1）放射状角膜切开术，主导词：“角膜切开术”-光线（折射的）编码11.75。（2）角膜镜片术，主导词：“矫正术”-角膜NEC--折射的NEC---角膜移植成形术编码11.72。（3）表层角膜镜片术，主导词：“矫正术”-角膜NEC--折射的NEC---表层角膜镜片术编码11.76。（角膜基质环植入术，主导词“矫正术”-角膜NEC--折射的NEC编码11.79）。（4）角膜热成形术，主导词“角膜热成形术”编码11.74（治疗远视）。（5）准分子激光角膜切削术，角膜磨镶术（包括LASIK、LASEK、（Epi-LASIK、SBK），主导词“矫正术”-角膜NEC--折射的NEC---屈光性角膜成形术，角膜磨镶术，编码11.71或“角膜成形术”（成型）（伴自体移植）（伴自体移植）-折射的、编码11.71。小柳原田病病历摘要患者男性，年龄48岁，因双眼突然疼痛伴头痛10天就诊，辅助检查：眼底荧光素血管造影（FFA）：视盘荧光渗漏，OCT：视网膜神经上皮层多处局限脱离。头颅MRI无异常。门诊以小柳原田病（双眼）收入院。入院后给予静脉滴注甲基强的松龙，患者渗出性视网膜脱离情况明显好转，出院继续治疗。诊断及编码【出院诊断】主要诊断：小柳原田病（双眼）其他诊断：-【手术操作临床名称】-【疾病分类诊断及编码】主要诊断及编码：原田病H30.801其他诊断及编码：-【手术操作分类名称及编码】-点评分析1．Vogt-小柳原田综合征（VKH综合征）是以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病，常伴有脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变白或脱落。此病也被称为特发性葡萄膜大脑炎、Vogt-小柳原田病，是国内常见的葡萄膜炎类型之一。1926年原田Harada报道了一种发生脑膜炎之后的视网膜脱离的双眼渗出性后葡萄膜炎，称为原田病（Haradadisease）。后研究发现这是同一种系统性疾病的不同表现类型，所以将此病统称为伏格特-小柳-原田综合征（VKHs）。因此，VKHs分为两型：（1）Vogt-小柳综合征（VK型）：伴脑膜炎、听力障碍、毛发变白、皮肤脱色斑等表现，眼部病变以渗出性虹膜睫状体炎（前葡萄膜炎）为主，少见；（2）原田病（H型），伴脑膜炎、听力障碍、毛发变白、皮肤脱色斑等表现，眼部的病变以渗出性脉络膜视网膜（后葡萄膜炎）为主，不出现或仅有很轻微的前葡萄膜炎，多见。但实际上，两型无截然界限，且常同时发生，前后色素膜均病变者即是狭义上的小柳-原田综合征，它和原田病是同一疾病的不同发展阶段，是原田病得不到及时治疗时病变蔓延到前葡萄膜形成的。点评分析2．原田病查找步骤：主导词“原田病或综合征”，核对卷一，分类于H30.8其他脉络膜视网膜炎，在《医疗保障疾病诊断分类与代码》中，包括H30.801原田病；H30.800脉络膜视网膜炎，其他的；H30.800x002急性视网膜色素上皮炎。当临床医师做出VKHs的诊断时，编码员应当仔细阅读专科检查记录，尤其是荧光素眼底血管造影（FFA）结果，以区分属于哪一型，难以判断时可与临床医师沟通。VK型以“伏格特-小柳综合征”为主导词查找，并核对卷一，分类于H20.8其他虹膜睫状体炎；H型以“原田病或综合征”为主导词查找，核对卷一，分类于H30.8其他脉络膜视网膜炎（包括原田病）；当前后葡萄膜均病变且无法判断前后轻重，另由于该病病因尚不明确，建议分类于H44.1，并根据需要拓展分类。对于Vogt-小柳-原田综合征，查阅病案明确症状，前葡萄膜炎为主分类于H20.8其他虹膜睫状体炎，后葡萄膜炎为主分类于H30.8其他脉络膜视网膜炎（包括原田病），无法界定时建议分类于H44.1其他眼内炎。眼眶皮样囊肿病历摘要患者男性，1岁，因发现右眼眉弓处肿物1年余、进行性增大1个月收入院。临床诊断为右眼眶肿物，眼眶皮样囊肿？完善术前准备，在全麻下行右眼睑肿物切除术。于右眼眉弓处沿皮纹方向切口约2cm，逐层分离至囊肿表面，沿囊肿表面向深部分离至骨膜，肿物表面光滑，分离时可见白色脂样内容物溢出，彻底切除肿物，包膜完整，8-0可吸收缝线分层缝合，消毒后给予加压包扎，切除标本送病理。病理诊断为（右眼眶）皮样囊肿。术后恢复良好，好转出院。诊断及编码【出院诊断】主要诊断：眼眶皮样囊肿（右眼）其他诊断：-【手术操作临床名称】主要手术操作：眼眶皮样囊肿切除术（右眼）其他手术操作：-【疾病分类诊断及编码】主要诊断及编码：眶良性肿瘤D31.600病理诊断及编码：皮样囊肿M90840／0【手术操作分类名称及编码】主要手术操作及编码：眼眶病攒切除术16.9200其他手术操作及编码：-点评分析1．眼眶皮样囊肿是胚胎时期表面外胚层植入或粘连于中胚层所形成的囊肿，属于迷芽瘤。囊肿由囊壁和囊内容物组成，囊壁为复层鳞状上皮，含有毛囊和皮脂腺，囊腔含有脱落上皮、毛发、皮脂腺及汗腺的分泌物。囊壁外多环绕纤维结缔组织。手术方式采取囊肿切除术。2．一般来说，囊肿是一种瘤样病变，不是肿瘤，分类时归入特定的解剖部位。但这一概念不是绝对的，具有肿瘤性质的囊肿按肿瘤分类。如眼眶等某些部位的皮样囊肿。这一概念也不适用于某种结构的囊肿，如：鳃裂囊肿Q18.0，它不归类到身体系统中，而是分类到先天性疾病中。皮样囊肿以“囊肿”或者“皮样（囊肿）”为主导词，病理形态学编码为M9084／0，提示为良性肿瘤。疾病部位编码于D31.600眶良性肿瘤。需要注意的是，在卷三查主导词：囊肿-皮样（M9084／0）后还有几种特殊情况：--口腔K09.8--口腔软组织K09.8--植入性---表皮（皮肤）NECL72.0---虹膜H21.3---外阴N90.7---阴道N89.8但第三卷索引中，囊肿主导词下所列的部位是有限的，如果在“囊肿”下不能找到部位，可以“病”做主导词。但具有肿瘤性质的囊肿按肿瘤分类。例如：脊柱关节囊肿M53.9。注意医师易书写诊断为眼眶肿物，编码员应根据病理报告严格按肿瘤编码步骤查找，不应笼统地编码于H05.901眼眶肿物。眼蜂窝织炎病历摘要患者女性，63岁，因左眼眼睑肿胀3天就诊。眼科查体：右眼视力4.9，眼压14mmHg,晶体混浊(+);左眼视力4.8，眼压16mmHg，上下眼睑高度红肿，无法睁开，皮温升高，结膜充血、水肿，角膜透明，前房中深，房水清亮，瞳孔圆形，光反应可，晶体混浊（＋），眼底窥不清。入院后进行相关检查明确患者前部眶蜂窝织炎的主要原因为左侧泪囊区急性炎症所致，诊断为眼蜂窝织炎、急性泪囊炎、老年性未熟期白内障（双眼）。给予静滴抗生素等治疗，左侧下睑脓肿切开引流，好转出院。诊断及编码【出院诊断】主要诊断：眶蜂窝织炎（左眼）其他诊断：急性泪囊炎（左眼）老年性白内障（双眼）（未熟期）【手术操作临床名称】主要手术操作：眼睑切开引流术其他手术操作：-【疾病分类诊断及编码】主要诊断及编码：眶蜂窝织炎H05.001其他诊断及编码：急性泪囊炎H04.302老年性未熟期白内障H25.004【手术操作分类名称及编码】主要手术操作及编码：眼睑切开引流术08.0902其他手术操作及编码：-点评分析1．眼眶蜂窝织炎是眶内软组织的急性炎症，属于眼眶特异性炎症的范畴，发病急剧，严重者可因波及海绵窦而危及生命。病因多见于眶周围结构感染灶的眶内蔓延，常见来源于鼻副窦、面部的感染。病原体多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌，儿童以流感嗜血杆菌多见。眼眶外伤的异物滞留、眶内囊肿破裂也可诱发眼眶蜂窝织炎。全身远端的感染灶经血行播散也可发病。2．依据疾病分类编码规则、眶蜂突织炎编码查找步骤为主导词查：蜂窝织炎-眶H05.0，核对卷一：H05.0眼眶急性炎症。在《医疗保障疾病诊断分类与代码》中，此亚目下包括H05.000眼眶急性炎症、H05.000x002眼眶脓肿、H05.000x006眼眶感染、H05.001眶蜂窝织炎、H05.002眼球筋膜炎、H05.003眼眶骨髓炎、H05.004眼眶内脓肿、H05.005眼眶骨膜炎。本患者是由急性泪囊炎引起的眶蜂窝织炎，故主要诊断编码为H05.001眶蜂窝织炎、附加编码H04.302急性泪囊炎。硅油填充眼病历摘要患者女性、61岁、3个月半前无明显诱因突然出现左眼视物不见，诊断为“白内障（双眼）”“玻璃体积血（左）”，行“左眼白内障超声乳化联合人工晶体植入＋玻璃体切除术”，术后视力恢复欠佳，半个月后在我院行“左眼玻璃体腔灌洗＋硅油填充术”，今为取出硅油入院。入院后完善相关检查，右眼晶状体混浊（＋），排除手术禁忌证，在局麻下行左眼硅油取出术。行左眼球周麻醉，缝线开睑，颞下角膜缘后3.5mm闭合式切口，置灌注头，1：30做另一切口，开始吸油，设置吸力500mmHg。将硅油吸净。观察眼底，网膜在位，补充激光。8-0可吸收线缝合切口，眼压Tn，对位缝合球结膜，结膜下注射地塞米松2.5mg，阿米卡星20mg。手术顺利，好转出院。诊断及编码【出院诊断】主要诊断：硅油填充眼（左眼）其他诊断：老年性白内障（未熟期）（右眼）白内障摘除人工晶体置入术后（左眼）玻璃体切除术后（左眼）【手术操作临床名称】主要手术操作：硅油取出术（左眼）其他手术操作：-【疾病分类诊断及编码】主要诊断及编码：取出眼内硅油Z48.801其他诊断及编码：皮质性白内障膨胀期H25.004眼术后Z98.800x704【手术操作分类名称及编码】主要手术操作及编码：玻璃体硅油取出术14.6x02其他手术操作及编码：结膜下注射10.9100点评分析1．硅油填充是玻璃体手术中治疗复杂视网膜病变的有效方法，作为玻璃体切除术后玻璃体的替代物，硅油具有比较稳定的物理、化学特性，由于和玻璃体屈光度比较接近，并且在眼内不会膨胀，有良好的生物兼容性，所以在临床眼科手术中经常作为填充物使用。但长期填充会引起较为严重的并发症，如继发青光眼、后囊下型白内障、角膜病变、黄斑前膜及前部PVR等，为避免以上并发症的发生，必须及时取出硅油。2．依据主要诊断的选择原则，患者此次住院的目的是行“左眼硅油取出术”，故主要诊断选择硅油填充眼（左眼），合并症“老年性白内障（未熟期）（右眼）”作为其他诊断。依据主要手术操作选择原则，主要手术操作为硅油取出术（左眼）。3．ICD-10第二十一章为影响健康状态和与保健机构接触的因素，其分类范围中明确说明患者的疾病情况已得到解决，但仍存在影响健康的问题，需要使用本章的编码，并且可以作为主要诊断。本案例本次住院是为取出眼内硅油，故主要