内科呼吸系统疾病胸膜疾病

内科呼吸系统疾病——胸膜疾病胸膜疾病教学课件内科教研室课程导览01胸膜解剖生理胸膜结构与功能的认知基础02胸腔积液发病机制、诊断与鉴别的主线03气胸与胸膜肿瘤胸膜疾病的重要类型补充04临床诊治思维诊疗路径与临床决策整合01胸膜解剖生理结构是理解疾病的起点掌握胸膜解剖与生理，方能理解病理改变胸膜结构与分层壁层胸膜分部部位范围肋胸膜衬于胸壁内面膈胸膜覆盖膈肌上面纵隔胸膜覆盖纵隔两侧胸膜顶突出于锁骨上方胸膜可简称为浆膜，由间皮细胞和结缔组织构成，覆盖于肺表面和胸壁内面，分为脏层与壁层。胸膜分层3层脏层胸膜紧贴肺表面，深入叶间裂壁层胸膜覆盖胸壁内面、膈肌和纵隔胸膜腔脏层与壁层之间的潜在腔隙，内含少量浆液胸膜生理与胸水循环胸膜的主要功能是减少呼吸时肺与胸壁之间的摩擦，并维持胸腔内压稳定。胸膜腔压力特点3项负压维持呼气末约在-3至-5cmH₂O水平动态平衡胸水不断生成与吸收，处于动态平衡生成来源壁层胸膜毛细血管胸水循环与临床意义3项吸收途径壁层胸膜淋巴管平衡打破平衡一旦被打破，便出现胸腔积液理解基础理解这一动态平衡，是理解后续发病机制的基础02胸腔积液从机制到鉴别的主线胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床问题胸腔积液发病机制主导疾病进程的是胸水

生成与吸收失衡，机制可从两个方向理解。掌握机制方向，是理解漏出液与渗出液区分的钥匙。生生成增多静水压↑胸膜毛细血管静水压升高，如心力衰竭胶渗压↓血浆胶体渗透压降低，如低蛋白血症通透性↑胸膜毛细血管通透性升高，如炎症、肿瘤吸吸收减少淋巴受阻淋巴回流受阻，如肿瘤堵塞淋巴管负压改变胸膜腔负压改变影响引流胸腔积液临床表现临床表现在积液的量与增速上层层展开，是先症状后体征的对应全貌。临床表现与积液的量和增长速度密切相关，先症状后体征层层展开。常见症状3项呼吸困难大量积液使肺受压，是主要症状胸痛炎症性积液刺激胸膜所致，深呼吸时加重咳嗽多为干咳典型体征4项触诊语颤减弱叩诊浊音或实音听诊呼吸音减弱或消失大量积液气管向健侧移位胸腔积液影像学检查检查方法从胸片到CT逐层精确，各自定位明确、互为补充。影像学检查是发现和评估胸腔积液的重要手段胸部X线立位片见肋膈角变钝，是发现积液的基础筛查超声可精确评估积液量、判断有无分隔，并指导穿刺定位胸部CT清晰显示积液范围，同时发现肺部、纵隔及胸膜的原发病变漏出液与渗出液鉴别明确胸水性质是病因诊断的

首要步骤，临床上以Light标准区分漏出液与渗出液。性质常见病因实验室特点鉴别意义漏出液心力衰竭、肝硬化、肾病综合征不符合渗出液标准多为非炎症性原因渗出液结核、肿瘤、肺炎旁积液符合Light标准任一条件提示炎症或恶性病因Light标准：符合以下任一条件即为渗出液——胸水/血清蛋白比值>0.5，胸水/血清LDH比值>0.6，胸水LDH>血清LDH正常上限的2/3胸腔积液病因鉴别在区分漏出液与渗出液后，需结合胸水检查结果指向具体病因。结结核性胸膜炎积液性质渗出液细胞分类以淋巴细胞为主实验室特点腺苷脱氨酶常升高恶恶性胸腔积液积液性质渗出液性状可为血性实验室特点脱落细胞学检查可发现肿瘤细胞肺肺炎旁积液积液性质渗出液细胞分类以中性粒细胞为主实验室特点pH常偏低心心力衰竭积液性质漏出液实验室特点利尿治疗后可吸收03气胸与胸膜肿瘤完善疾病谱系认知气胸与胸膜肿瘤是胸膜疾病的重要组成气胸分类与发病机制气胸指气体进入胸膜腔，导致肺组织受压塌陷。“原发性气胸常无明确肺部疾病，继发性气胸的发生提示基础肺病已造成胸膜结构改变。”按病因与临床特点，气胸分为自发性与外伤性两大类，发病机制与基础肺状态密切相关。01无明确外伤史自发性气胸原发性多见于瘦高体型年轻男性，与胸膜下肺大疱破裂有关。继发性见于慢阻肺、肺结核等基础肺疾病。02胸部外伤或医源性操作外伤性气胸病因由胸部外伤或医源性操作引起。气胸诊断与治疗治疗策略由气胸量、症状和是否复发共同决定。突发胸痛与呼吸困难首发症状突发胸痛与呼吸困难，为气胸最常见的起始表现。患侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失体格检查患侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸部X线可见肺压缩线，是确诊依据影像确诊胸部X线可见肺压缩线，是确诊气胸的依据。少量气胸且无症状观察气胸量少、无明显症状时，可密切观察病情变化。观察吸氧1中量至大量气胸明显胸腔穿刺抽气气胸量较大时行胸腔穿刺抽气，或行胸腔闭式引流持续排气。胸腔穿刺抽气胸腔闭式引流2反复发作或持续漏气胸膜固定术/外科手术反复发作或持续漏气者，考虑胸膜固定术或外科手术以根治。胸膜固定术外科手术3胸膜肿瘤诊断依赖胸水细胞学检查和胸膜活检病理确诊。早期识别石棉接触史等高危因素，有助于提高间皮瘤的警惕性。胸膜肿瘤分为原发性和转移性两类，以转移性更为常见01原发性恶性间皮瘤与石棉接触史密切相关起病隐匿，常表现为胸痛和大量胸腔积液02转移性多来自肺癌、乳腺癌等常表现为血性胸腔积液04临床诊治思维从知识到临床决策整合诊疗路径，建立胸膜疾病临床思维胸腔积液诊疗路径每一步都以前一步为前提，顺序不可颠倒，这是胸膜疾病临床思维的骨架。第1步确认积液①

确认积液依据症状体征及影像学第2步获取胸水②

获取胸水胸腔穿刺，行常规、生化与细胞学检查第3步判别性质③

判别性质以Light标准判断漏出液或渗出液第4步明确病因④

明确病因结合胸水特点与临床资料第5步病因治疗⑤

病因治疗必要时行胸水引流缓解症状胸膜疾病临床思维01先定性确认胸膜病变类型，是积液、气胸还是肿瘤02再定位积液判断漏出或渗出，气胸判断类型与程度03后定因结合临床资料与检查结果锁定病因三步诊断