《麻精药品处方点评制度与考核评分表》参考总结2026

《麻精药品处方点评制度与考核评分表》参考总结2026文件编号：××院〔2026〕××号编制：药学部审核：医务部、医疗质量管理委员会1使用说明1.1本文件为麻精药品处方、住院医嘱及镇痛泵医嘱的点评工具和质量考核标准，供点评人员、质控人员及临床科室使用。1.2点评标准包括：合法性、规范性、适宜性、限量规定、专项点评等。1.3点评结果由药学部汇总反馈，医务部通报并推动整改，医疗质量管理委员会审定处理意见。1.4本文件不作为管理条文使用，具体行政处理按医院相关制度执行。2指南依据与适用范围2.1制定依据根据《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国禁毒法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构处方审核规范》及《医疗机构麻醉药品和精神药品管理规定》（国卫医政发〔2026〕21号），结合本院《麻精药品使用与管理制度》制定。2.2适用范围2.2.1覆盖本院全部麻精药品处方，包括药用类麻醉药品、第一类精神药品和第二类精神药品处方，以及含麻精药品的镇痛泵医嘱。2.2.2门诊、急诊、住院处方一并纳入。2.2.3麻精药品电子处方与纸质处方具有同等法律效力，电子处方一并纳入点评范围。3点评组织、人员与频次3.1组织与职责3.1.1医疗机构是麻精药品临床应用管理的责任主体，其主要负责人为本机构麻精药品管理的第一责任人。3.1.2医疗机构应当在本机构药事管理组织下，设置由分管负责人和临床、药学、护理、医疗管理、信息、保卫等部门参与的麻精药品管理工作组。麻精药品日常管理工作由药学部门承担，并指定专人负责。3.1.3医疗质量管理委员会：负责审定点评结果与处理意见。3.1.4医务部：负责点评工作的组织、结果通报与医师资质管理联动。3.1.5护理部：负责医嘱执行环节问题的反馈与整改。3.1.6点评人员：核心人员须具备中级及以上药学或医学专业技术职务任职资格，并经麻精药品管理培训考核合格。3.2点评频次与抽样3.2.1门急诊麻精药品处方实行全处方点评，逐张审核。3.2.2住院医嘱每月抽取不少于30份（人次），不足30份的全查。3.2.3对癌痛、中重度疼痛治疗病例每月专项点评不少于20份。3.2.4每月点评数量占当月麻精药品处方总量的比例不低于5%。3.2.5对同一医师连续3个月出现同类问题的处方实施专项跟踪点评。3.2.6医疗机构应当定期组织开展麻精药品处方和住院医嘱专项点评，对麻精药品使用量异常增高的情况进行分析。3.3结果公示与整改3.3.1麻精药品处方、病历专项点评结果应全院公示，公示时间不得少于3个工作日。医务部门应根据点评结果及时进行有效干预，严格落实整改措施。3.3.2医疗机构应当定期对全员进行麻精药品管理有关法律法规规定、专业知识及职业道德等针对性教育培训和考核。培训考核内容应当包括：《药品管理法》《医师法》《禁毒法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构处方审核规范》等法律法规文件和本规定；本机构麻精药品管理制度；麻精药品临床应用指导原则；癌痛、急性疼痛和中、重度慢性疼痛等诊疗指南；医源性药物依赖的防范与报告；麻精药品不良反应的报告与防治；麻精药品使用管理违规问题警示教育案例；其他麻精药品使用管理相关内容。4点评项目与判定标准4.1合法性点评审查处方开具资格、处方形式与程序合法性。下列情形判定为不合理处方：4.1.1未取得麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方。4.1.2医师在网络诊疗活动中开具麻精药品处方。4.1.3医师为自己开具麻精药品处方。4.1.4未使用专用处方。麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角分别标注“麻”“精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色并标注“精二”。4.1.5急诊处方未使用专用处方，或事后未及时补开。4.1.6精一、精二处方开具品种超出本院备案的处方医师资格范围。4.1.7为拟带离医疗机构使用麻精药品的患者开具处方时，未充分告知麻精药品可能涉及毒品犯罪的法律属性，未签署《知情同意书》；为未成年人开具麻精药品处方，未取得其监护人书面知情同意。4.1.8点评要点：处方权实行“先培训、后考核、再授权”的准入机制，医师处方权仅限本执业机构有效。4.2规范性点评审查处方书写规范。下列情形判定为不规范处方：4.2.1处方前记、正文、后记缺项或书写不规范。4.2.2未核对患者和代办人身份证明，未注明患者身份证号、代办人姓名与身份证号码。临床用药评价公众号：医师在开具麻精药品处方前，应当核对患者和代办人身份证明。4.2.3未写临床诊断，或诊断与用药明显不符。4.2.4未注明用法用量，或未注明控缓释制剂剂型、规格。4.2.5处方修改处未签名及注明修改日期。4.2.6

处方未使用规范的中文名称书写。4.3适宜性点评审查用药适宜性。下列情形判定为不适宜处方：4.3.1给药途径不适宜，如吗啡注射剂型用于肌肉注射。4.3.2剂量不适宜：单次剂量超过说明书常用量，或未注明理由。4.3.3用药频次不适宜：未遵循按时给药原则，或频次与剂型特性不符。4.3.4疗程不适宜：非癌痛或慢性疼痛患者长期连续使用而无明确临床依据。4.3.5重复给药：同时使用两种以上作用机制相同的阿片类药物而未说明理由。4.3.6存在临床用药禁忌（如肝功能不全、肾功能不全、妊娠、哺乳期妇女）或明显不良相互作用。4.3.7未进行疼痛评估即开具强阿片类药物。临床用药评价公众号：医疗机构应当加强癌痛、急性疼痛和中、重度慢性疼痛的规范化治疗管理，针对疼痛患者开具麻精药品处方前，应当进行疼痛评估。4.3.8癌痛治疗未按三阶梯原则进行剂量滴定与剂型转换。4.3.9临床点评提示：强阿片类药物开具前应评估疼痛程度，记录评分。癌痛中、重度疼痛首次开具必须进行滴定。控缓释制剂应整片吞服，不宜掰开、碾碎或咀嚼。芬太尼透皮贴剂仅用于阿片耐受患者。关注便秘、恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡等不良反应。4.4限量点评4.4.1麻精药品处方用量应当严格按照《处方管理办法》等规定执行。出院带麻精药品品种和数量按单次门诊处方量管理。4.4.2处方限量标准（具体依据本医疗机构规定执行）：麻醉药品和第一类精神药品注射剂原则上仅限于院内使用或急诊使用。第二类精神药品特殊管理品种按国家专项规定执行。住院患者的麻醉药品和第一类精神药品只能逐日开具，每张处方为1日常用量。出院带药品种和数量按单次门诊处方量管理。麻精药品的处方开具、使用和管理不得全环节由同一人实施；处方医师原则上不参与麻精药品的请领和储存管理工作。4.5专项点评4.5.1癌痛与慢性中重度非癌痛：重点点评诊断依据、剂量滴定记录、疼痛评估频次、不良反应监测与随访记录。4.5.2术后镇痛与镇痛泵：点评泵体配制记录、带泵出院审批、知情同意书签署与随访执行情况。4.5.3急诊处方：点评使用场景合理性、24小时内换用口服剂型的执行情况。4.5.4医师处方量异常：对同一医师处方量、使用品种数、日均剂量进行统计学分析，超出本院同期均值2个标准差的列为重点核查对象。4.5.5重复使用患者：同一患者短期内多次取药、跨科室取药列为疑似流弊线索。临床用药评价公众号：医疗机构应当推进麻精药品处方信息跨机构、跨区域互通共享，防范同一患者在辖区内多个医疗机构重复、超量获取麻精药品。4.5.6重点科室管理：门急诊、麻醉科、疼痛科、肿瘤科、精神科、手术室、重症医学科等麻精药品使用量大、使用管理环节较多的科室，相关科室内部应当成立科室负责人为第一责任人的专门工作小组，指定专人负责日常管理。5考核评分表6点评结果处理与持续改进6.1点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括合法性缺陷、不规范处方、不适宜处方、超限量处方。6.2药学部每月汇总点评数据，医务部通报点评结果，医疗质量管理委员会审定处理意见。6.3点评结果应全院公示，公示时间不少于3个工作日。6.4医务部门应根据点评结果及时进行有效干预，严格落实整改措施。6.5对同一医师连续3个月出现同类问题的处方