【试题】2024年病历书写基本规范测试题题库附答案

【试题】2024年病历书写基本规范测试题题库附答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总分20分。每题只有1个正确答案，错选、不选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》及电子病历应用管理相关要求，住院病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式是（）A.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名B.用涂黑、刮擦的方式覆盖错字后重写C.采用修正液遮盖原错字后书写正确内容D.直接在错字上方补写正确内容无需标注2.入院记录、再次或多次入院记录的完成时限要求为患者入院后（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内3.首次病程记录的完成时限要求为患者入院后（）A.2小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内4.因抢救急危患者未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后据实补记，补记时限要求为（）A.2小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内5.关于手术记录的书写主体，下列说法正确的是（）A.第一助手书写即可，无需手术者确认B.必须由手术者亲自书写，第一助手不得代笔C.原则上由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，经手术者签名确认D.由巡回护士书写后手术者签名6.临时医嘱的有效时间范围为（），需在短时间内执行，部分需立即执行A.12小时以内B.24小时以内C.48小时以内D.72小时以内7.当患者不具备完全民事行为能力时，履行手术、特殊检查、特殊治疗知情同意签字手续的主体为（）A.患者本人B.接诊医师代签C.患者的法定代理人D.患者所在单位负责人8.急诊病历书写就诊时间时，时间精度要求为（）A.精确到小时B.精确到分钟C.精确到日期即可D.精确到半小时即可9.出院记录的完成时限要求为患者出院后（）A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内10.死亡记录的完成时限要求为患者死亡后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.72小时内11.由医疗机构负责保管的门（急）诊病历，自患者最后一次就诊之日起的最低保存年限为（）A.5年B.10年C.15年D.30年12.住院病历自患者最后一次出院之日起的最低保存年限为（）A.10年B.15年C.20年D.30年13.主治医师首次查房记录的完成时限要求为患者入院后（）A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.出院前完成即可14.有创诊疗操作记录的完成时限要求为（）A.操作结束后2小时内B.操作结束后6小时内C.操作结束后即刻书写D.操作结束后24小时内15.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成，急会诊需在申请发出后10分钟内到达现场并及时完成记录A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时16.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经（）审阅、修改并签名后方可归入病历A.患者家属确认B.本医疗机构注册的执业医师（带教老师）C.卫生行政部门工作人员D.未取得执业资质的进修医师17.接班记录应当由接班医师在接班后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时18.转入记录应当由转入科室医师在患者转入后（）内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时19.关于电子病历系统的人员权限管理，下列说法正确的是（）A.为提高工作效率，科室可设置公用登录账号供全体人员使用B.医务人员应当使用本人专属身份标识登录系统，操作轨迹全程留痕、可追溯C.实习护士可借用上级医师账号书写病程记录D.登录密码可在科室内部共享，方便轮班人员使用20.关于病危（重）通知书的送达与留存要求，下列说法正确的是（）A.只需口头告知患方，无需书面记录B.必须直接交给患者本人，不得告知近亲属C.应当及时告知患者近亲属或法定代理人，文书一式两份，一份交患方、一份归入病历留存，由送达双方签字确认D.只需告知患者所在单位即可，无需告知家属【单项选择题参考答案】1.A2.C3.B4.B5.C6.B7.C8.B9.B10.C11.C12.D13.B14.C15.C16.B17.C18.C19.B20.C二、多项选择题（共10题，每题2分，总分20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列内容中，属于住院病历法定归档范围的有（）A.体温单、医嘱单、入院记录B.病程记录、麻醉记录、手术记录C.各类知情同意书、特殊检查（治疗）同意书D.护理记录、辅助检查报告单E.出院记录、死亡记录2.病历书写应当遵循的核心原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.可根据治疗效果回溯修改治疗经过E.关键诊疗过程可适当简化记录3.首次病程记录必须涵盖的核心内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（含诊断依据、鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家庭收入情况E.患者全部亲友的联系方式4.关于医疗活动中知情同意书的签署要求，下列说法正确的有（）A.需取得患者书面同意方可开展的医疗活动，原则上由患者本人签署知情同意书B.患者因病无法签字时，应当由其授权的法定代理人或被授权人签字C.为抢救生命垂危的患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字后开展抢救D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明病情的，应当将相关情况告知患者近亲属，由近亲属签署知情同意书并留存记录E.知情同意书只需医师签字即可生效，无需患方签字确认5.关于上级医师查房记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成，内容包含补充病史体征、诊断与鉴别诊断分析、诊疗计划调整意见B.副主任医师及以上职称医师查房需重点解决疑难危重病例的诊疗难点，结合患者病情明确后续诊疗方向C.上级医师查房记录需如实记录查房的具体意见，经查房医师审阅后签名确认D.对病危患者，上级医师需每日至少查房1次，病程记录需及时记录病情变化及处置调整措施E.上级医师查房记录可由管床医师自行编写内容，事后告知上级医师补签即可6.关于抢救记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.详细记录患者病情变化时间点、抢救措施、抢救起止时间B.准确记录参加抢救的医务人员姓名、专业技术职称C.补记的抢救记录应当注明补记时间，客观还原抢救全过程D.记录中需明确体现抢救时使用的药物名称、剂量、给药途径，以及患者生命体征的动态变化E.抢救成功的病例可简化记录抢救过程，无需逐环节记录7.关于手术记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.手术记录应当在术后24小时内完成B.记录内容包含患者基本信息、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中特殊情况及处理等C.手术经过需详细记录患者体位、消毒范围、切口位置及长度、术中探查所见、操作步骤、术中出血量、输血量、器械敷料清点情况、标本处置方式等D.术中若调整手术方案，仅需口头告知患者家属，无需在手术记录中体现E.手术记录完成后需由手术者签名确认，若由第一助手书写，手术者需审核后签名8.根据2024年电子病历应用管理的相关规范要求，下列说法正确的有（）A.电子病历系统需对操作人员进行身份识别，保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，确保所有操作可追溯B.电子病历修改需遵循原记录可见、修改内容可查、修改人可追溯的原则，严禁篡改、伪造、隐匿、销毁电子病历资料C.电子病历经审核提交归档后，原则上不得修改；确需修改的需履行审批流程，经病历管理部门授权后方可修改，修改痕迹全程留痕D.医务人员可根据个人工作需要，随意拷贝、导出患者电子病历数据带出医疗机构E.电子病历的归档保存时限与纸质病历要求一致9.下列诊疗场景中，必须书写专门医患沟通记录归入病历的有（）A.患者入院时的病情告知、初步诊疗方案沟通B.患者诊疗过程中出现病情变化、调整重大治疗方案前C.患者出现药物严重不良反应、手术或操作相关并发症时D.患者或家属对诊疗措施存在疑虑、提出明确异议时E.患者出院前的康复指导、随访要求告知10.关于死亡记录与死亡病例讨论记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，内容包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等B.死亡时间需精确到分钟C.死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成，由科主任主持，全科室参与讨论总结诊疗经验D.死亡病例讨论过程中的不同意见，尤其是存在争议的诊疗观点无需记录，仅记录最终统一结论即可E.死亡病例讨论记录需如实记录所有参与讨论人员的姓名、专业技术职称、具体发言内容及主持人总结意见【多项选择题参考答案】1.ABCDE2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCE8.ABCE9.ABCDE10.ABCE三、判断题（共20题，每题1分，总分20分。请在题后括号内填写“√”或“×”）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。（）2.入院记录中的现病史需按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗全过程，包含发病情况、主要症状特点、伴随症状、发病后诊疗经过、发病后一般情况变化等内容。（）3.既往史仅需记录患者既往的健康状况，无需记录手术史、外伤史、输血史、药物过敏史。（）4.病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写记录，每天至少记录1次，记录时间需精确到分钟。（）5.对病重患者，病程记录至少每2天记录1次。（）6.对病情稳定的普通住院患者，病程记录至少每3天记录1次。（）7.对病情稳定的慢性病患者，病程记录至少每5天记录1次。（）8.患者住院时间超过1个月的，需由经治医师书写阶段小结，总结患者1个月以来的病情变化、诊疗效果及下一步诊疗计划。（）9.转科记录需单独书写，不得仅在当日普通病程记录中简单提及转科事项。（）10.麻醉记录由麻醉医师在麻醉实施过程中书写，需在麻醉结束后即刻完成。（）11.手术安全核查记录需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查签字确认，缺一不可。（）12.出院记录需明确载明患者入院诊断、出院诊断、住院期间诊疗经过、出院医嘱、康复指导、随访要求等内容，不得遗漏。（）13.医嘱内容需准确、清晰，每项医嘱包含一个诊疗内容，下达时间精确到分钟，由下达医嘱的医师签名后方可生效。（）14.常规诊疗活动中医师不得随意下达口头医嘱；因抢救急危患者需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍确认无误后方可执行，抢救结束后医师需即刻据实补记医嘱。（）15.归入病历的所有辅助检查报告单，需标注患者姓名、性别、年龄、住院号、检查项目、检查日期、报告日期、报告人员签名。（）16.患者住院期间有权查阅、复制本人的住院病历，医疗机构需按照规定为患者提供病历复制服务，无正当理由不得拒绝。（）17.未取得执业医师资质的实习医务人员，可独立为患者签署手术知情同意书，无需带教医师审核签字。（）18.病历书写中涉及的日期记录统一使用公历，时间记录采用24小时制。（）19.再次或多次入院记录书写时，现病史部分需首先对本次住院前历次同疾病相关的住院诊疗经过进行小结，再书写本次入院的现病史。（）20.急诊留观记录需重点记录患者留观期间的病情变化、诊疗措施，患者离院时需书写留观小结，记录病情转归情况。（）【判断题参考答案】1.√2.√3.×4.√5.√6.√7.√8.√9.√10.√11.√12.√13.√14.√15.√16.√17.×18.√19.√20.√四、简答题（共4题，每题5分，总分20分）1.请简述病历书写的基本定义及核心价值。2.请列出首次病程记录中“拟诊讨论”部分必须涵盖的核心内容。3.请对比说明纸质病历与电子病历修改的规范要求。4.请简述手术知情同意书必须载明的核心信息。【简答题参考答案】1.答：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取患者诊疗相关资料，对资料进行归纳、分析、整理，形成规范化医疗活动记录的行为（1分）。其核心价值包括：一是客观记录医疗活动全流程，为临床诊断、治疗方案调整、预后判断提供直接依据（1分）；二是医疗质量与安全管理的核心载体，直观反映医疗机构的诊疗能力与管理水平（1分）；三是医学教学、临床科研的基础数据源，为疾病规律总结、诊疗技术创新提供真实的临床资料支撑（1分）；四是处理医疗纠纷、开展医疗事故技术鉴定、落实医疗保险赔付的法定证据材料（0.5分）；五是评价医务人员诊疗行为合规性的重要依据，对规范医疗行为、防范医疗风险具有关键作用（0.5分）。2.答：拟诊讨论需围绕患者病例特点开展，核心内容包括：一是梳理初步诊断的支持证据，结合患者病史、症状、体征、辅助检查结果，逐一列明支持初步诊断的临床依据（2分）；二是开展鉴别诊断分析，针对初步诊断，对临床表现存在相似性的相关疾病逐一分析，说明支持点与不支持点，明确需进一步完善的检查项目以排查鉴别诊断（2分）；三是对诊断不明确、合并多系统疾病的患者，需重点说明诊疗难点、诊断思路调整方向及相关注意事项（1分）。3.答：病历修改的通用原则为：不得采用刮、粘、涂、涂黑等方式掩盖或去除原有字迹，必须保证原始记录清晰可辨（1分）。纸质病历修改要求：采用双线划在需修改的错字或错误内容上，在紧邻位置书写正确内容，注明修改时间，由修改人签署全名；上级医师修改下级医师书写的病历时，需保留原记录内容，注明修改意见、修改时间并签名（2分）。电子病历修改要求：严格落实权限管理，已提交归档的电子病历确需修改时需履行审批流程，说明修改原因，经病历管理部门授权后方可修改；系统需全程留痕，保存原始记录、修改内容、修改人、修改时间，原始记录可随时调取查阅，不得采用技术手段篡改、删除原始操作轨迹（2分）。4.答：手术知情同意书需充分保障患者知情同意权，核心内容包括：一是患者基本身份信息、术前临床诊断（1分）；二是拟实施手术的名称、目的、方式、预期治疗效果（1分）；三是手术及麻醉相关的各类风险，包括术中意外、术后并发症、特殊体质的异常反应、手术效果不及预期等可能的不良后果（1分）；四是术中调整手术方案的适用情形、备选手术方案，以及患方选择同意或拒绝手术的权利、拒绝手术的不良后果（1分）；五是告知医师、患方的明确意见及签字，签署时间需精确到分钟（1分）。五、案例分析题（共2题，每题10分，总分20分）1.患者王某，男，68岁，因“持续性胸痛2小时”于2024年3月15日14:20至某三甲医院急诊就诊，接诊医师初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，立即启动急诊PCI绿色通道；14:40患者突发意识丧失、心室颤动，经电除颤、心肺复苏、静脉给药等抢救措施后，患者于15:15恢复自主心律，生命体征平稳后于16:00送入导管室行急诊PCI治疗，17:30手术结束返回CCU病房。接诊医师全程参与抢救及手术，于当日22:00补写急诊抢救记录，记录仅提及患者诊断与最终抢救结果，未记录抢救过程中的用药时间、除颤参数、参与抢救人员信息，补记时未注明补记时间。请结合《病历书写基本规范》要求，指出该案例中病历书写存在的问题，并说明正确处理方式。2.某临床科室管床医师为住院医师李某某，日常负责所管床位患者的病历书写工作；科室为方便工作，将所有医师的电子病历系统登录密码统一设置为“123456”，科室医护人员可使用任意医师账号登录系统书写病历。2024年4月，李某某管床的一名手术患者术后出现并发症，家属对诊疗过程提出异议，调取病历时发现：患者术前1天的病程记录由实习医师张某使用李某某的账号登录后书写，记录中术前诊断存在明显错误，上级医师未在规定时限内审阅签名；术后一段病程记录被直接删除，系统未留存任何删除操作痕迹，无法查询修改人员及修改时间。请结合病历书写、电子病历管理的相关规定，指出该科室在病历管理中存在的问题，并提出整改要求。【案例分析题参考答案】1.答：（一）存在的问题（共5分，每点1分）：①抢救记录补记超时：根据规范要求，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，本次抢救于15:15结束，最晚补记时限为当日21:15，医师22:00补记超出法定时限。②抢救记录内容严重缺失：未记录抢救过程中各环节的时间节点、除颤参数、药物使用细节、患者生命体征变化、参与抢救人员信息等核心内容，无法客观还原抢救全过程。③补记未标注补记标识：补记抢救记录需明确标注“补记”字样，注明补记时间及延迟记录的原因，该医师未做标注，不符合记录规范。④相关诊疗记录未按时限完成：急诊PCI手术为高风险急诊手术，需按规定时限完成急诊病历、术前小结、术后首次病程记录、手术记录等资料，不能因参与抢救延迟核心记录书写。⑤记录逻辑存在漏洞：因补记不及时、内容缺失，可能导致病历无法作为诊疗行为合规性的有效证据，存在医疗纠纷风险。（二）正确处理方式（共5分）：抢救结束后，医师需严格在6小时时限内，按照时间顺序逐环节还原抢救过程，详细记录患者病情变化的时间点、每一项抢救措施的实施时间、具体参数、患者对治疗的反应、参与抢救人员的姓名与职称（2分）；补记时在记录开头标注“因全程参与患者抢救及手术，据