三甲评审医疗技术临床应用管理制度

医疗技术临床应用管理制度目录TOC\o"1-2"\h\u（48.1-49.6）医疗技术临床应用管理制度体系 手术分级授权制度及考评标准为规范手术操作，确保医疗安全，严格贯彻医院手术分级授权制度，特制定XXX科手术授权制度及考评标准如下：适用对象适用于取得临床医师资格且在我院注册的本科室在聘临床医师。组织管理成立xxx科手术分级授权考核小组名单及职责。组长：（科主任）成员：（须高年资医师，且注明职称）职责：1、负责制定本科室医师手术分级授权考核标准2、负责确定本科室考核内容，如：相关专业理论知识考试、相对应手术权限下完成的手术例数、指定手术进行考核等。3、负责本科室手术考核；4、负责对本科室医师进行技术能力讨论评价；5、科室考核通过后，负责上报医务部及医院医疗质量与安全管理委员会进行审批，审批通过后，再授予医师主持相应级别手术的权利。三、授权流程各级别医师在取得相关技术职称后，根据医院手术分级授权制度和科室权限考核制度，由本人向科室手术分级授权考核小组提出申请，本科室考核小组安排其参加相应考核，考核合格后给予授权并上报医务部审核，经医务部组织医院医疗质量与安全管理委员会审核认定后方可授权。四、各级医师要严格执行手术权限，对经认定的一年内连续发生两起以上类似手术相关失误者，医院将对其降一级参加手术，直至取消手术资格；重新申请手术级别，须经医院考核并决定。五、开展规定范围外手术由科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核。对业务能力强，能开展高难度手术，因职称原因手术权限受限的医师，经本人申请，科室同意并考核，经医务科报医疗质量与安全管理委员会审核、讨论、批准并在医务部备案后准予超权限手术。六、手术医师能力评价时间为每两年度复评一次，由医院纳入医师定期考核中进行。七、考核标准1、取得相应技术职称后，相应级别手术一助达到15例，在上级医师为一助指导下作为术者达到5例。该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷。2、理论知识考核：科室考核小组按照提出申请者的专业技术职称及专业范围进行考核，试题出自本科室题库。考核方式为闭卷笔试，时间30分钟，考核成绩达到80分以上为合格。3、手术考核：理论考核合格后进行相应级别专业技术操作及手术考核，经科室手术分级授权考核小组讨论后确定各级别考核手术,原则为本级手术中具代表性的手术。授权一级手术：考核手术为******及******。授权二级手术：考核手术为******及******。授权三级手术：考核手术为******及******。授权四级手术：考核手术为******及******。80分以上为合格。本年度在上级医师为一助指导下作为主刀完成考核手术例数及在上级医师指导下作为一助完成考核手术例数登记表序号手术名称手术级别病案号主刀/一助是否发生非计划再次手术是否发生手术并发症是否出现差错是否发生医疗纠纷是否发生医疗事故是否术中死亡主刀□一助□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□主刀□一助□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□主刀□一助□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□主刀□一助□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□主刀□一助□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□主刀□一助□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□主刀□一助□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□主刀□一助□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□高风险诊疗技术管理制度及流程（一）目的：提高医疗质量、保障医疗安全，加强高风险诊疗技术的管理和规范高风险诊疗技术的临床应用，根据卫生部颁发的《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，制定本制度。（二）适用范围：本制度中高风险诊疗技术包括高风险诊疗技术相对于普通有创诊疗技术，相对具有高危险性、高难度操作性，能有效的体现科室当前的诊疗技术水平，具有准入要求。（三）文件正文：1.医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术。（1）普通有创诊疗操作技术指临床常用低风险，操作简单、安全的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等；普通有创诊疗操作技术权限及授权取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成5例以上的操作后，经科室质控小组审核同意后，予以本项目操作权限，记录于本科室质控文件同时报医务科备案。未取得医师资格证书的本院医师可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。凡在医院学习的实习生、进修生均不得开展普通有创诊疗操作，临床型已获得执业医师资格研究生可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。（2）高风险诊疗技术高风险诊疗技术相对于普通有创诊疗技术，相对具有高危险性、高难度操作性，能有效的体现科室当前的诊疗技术水平，具有准入要求。高风险诊疗技术随着医学科学发展和不同地域、不同医学学科发展水平的不同具有差异性和变动性。各临床专业科室根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性、难度和风险，确定本科室高风险诊疗技术项目，并根据学科发展和技术变化，定期进行项目更新。新技术、新项目中（手术、腔镜或介入诊疗四级技术）纳入高风险诊疗技术范畴管理。对于发生非计划再次手术较多的医疗技术纳入高风险诊疗技术进行监管。④对于开展例数较多，开展情况较好，在纳入高风险诊疗技术管理3年内，未出现严重手术并发症、非计划再次手术、医疗纠纷及医疗投诉的医疗技术，可由科室总结该技术开展情况，提请转为常规技术开展。由医务科提交医疗技术管理委员会审议。⑤凡科室引起医疗纠纷>20%的诊疗技术列入高风险诊疗技术进行管理。2.高风险诊疗技术操作的管理流程（1）执业医师必须经授权后方能进行高风险诊疗技术项目操作，未予授权的人员不得开展相应操作。（2）各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性、难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务科审核备案，并对目录进行定期更新。（3）高风险诊疗操作技术按专业分别设置准入标准，各专业执业医师根据高风险诊疗操作的复杂性和技术难度按项目分别进行操作资质准入。（4）危重患者高风险诊疗操作的管理对危重患者进行高风险诊疗操作，除紧急情况，在操作前要进行科室讨论，综合评估病情，确立操作方案和应急预案。原则上要安排技术熟练的医师负责具体操作。（5）手术分级管理，按照医院《手术分级管理制度》执行。（6）新技术、新项目的管理，按照医院《新技术、新项目准入管理制度》实施。（7）腔镜手术的管理，按照医院《腔镜诊疗技术资质评审办法》执行。（8）麻醉医疗技术的管理按照医院《麻醉医师资格分级授权管理制度》执行。（9）介入医疗技术的管理，按照医院《介入诊疗技术管理办法》执行。3.高风险诊疗技术操作权限的申请及授权（1）申请者须取得主治医师及以上职称方可提出高风险诊疗操作技术项目权限申请。（2）申请者必须担任申请项目一助5例以上，或在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例，经科室质量管理小组审核同意，填写《xxx人民医院高风险诊疗技术资质申请表》并科主任签字后上报医务科审核。（3）医务科审核同意后上报院医疗质量和安全管理委员会，经审核同意后授予相应高风险诊疗技术项目操作权限。4.高风险诊疗技术的监管和再授权（1）高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，填写《xxx人民医院高风险诊疗技术登记表》，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。（2）高风险诊疗技术的操作权限实行动态管理，每年复审一次；（3）已获授权者出现下列情况，医务科酌情取消或降低其操作权限：达不到新修订的授权审核条件者；操作者两年内某项操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围；操作者在某项或多项操作过程中明显或屡次违反操作规程；④复审不合格者。高风险诊疗技术操作须由授权医师完成，但紧急情况下，未获授权医师可在已通知授权医师并报告医务科或总值班获授权后进行高风险诊疗技术操作。取消或降低操作权限者可在半年后提出再授权申请，科主任签字报医务科审核同意报院医疗质量和安全委员会审核。5.对于高风险诊疗技术操作权限申请、授权、监管及再授权结果持有异议者可直接向院医疗技术管理委员会提出申诉，由院医疗技术管理委员会作出裁定，为最终裁定。高危操作（含操作与介入）授权制度一、医师与护士为危重患者进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与患者安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。二、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。三、医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。四、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。1.由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。2.提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。3.应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。4.所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。5.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。(1）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。(2)对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。(3〉在操作过程中明显或屡次违反操作规程。通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于:有正当理由的紧急情况下。高风险诊疗技术项目资格考核标准及细则科室：姓名：总分：考核要求分值评分标准得分1具有合法执业资格。15分1、总分100分；2、任何一项不符合者单项否决；3、75分合格；4、65分至75分接受考评组织的复评；5、60分至65分降低相应的操作权限；低于60分取消相应的操作权限。其中3、4、5的资料由医师本人保存。2具有主治医师及以上专业技术任职资格，或专业进修，培训合格人员。15分3相关卫生专业技术人员须经过高风险诊疗技术诊疗相关专业系统培训，并有相应上岗证。10分4申请前必须完成3-5例以上的一助，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例，达到熟练的技术水平。20分5项目负责人对技术各关键环节及危险环节评估其掌握情况的材料齐备。20分6医德医风；符合医学伦理规范。20分合计得分（55）手术医师定期技能能力评价机制（待完善）实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据我院《手术分级管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。一、考核组织医务科具体负责制定手术医师资质准入规定及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，医务科质控办监督管理手术医师资质准入制度的执行，协助制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。二、手术医师定期能力评价(一）手术医师能力评价周期为每年度评价一次。(二）评价标准1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限;2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件:(1)获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限;(2）承担本级别手术时间满两年度;(3)承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生(以医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准);(4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。3.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限:(1)达不到操作许可必需条件的;(2)对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者;(3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程;(4）承担本级别手术期间发生2次及以上医疗事故或过错的;(5)在实施本级别手术期间，存在一个工作年同类手术非计划再次手术2次的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质;(6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。三、评价程序(一）科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师定期能力评价与再授权表》，提交医务科审核。(二）医务科复核认定后，再次授予相应手术级别。(三)申请晋升高一级别手术权限的医师，需书写述职报告，并填写《手术医师级别晋升审核表》，经科室手术医师资质评定小组讨论通过后报医务科审核。(四）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，报医疗技术临床应用管理委员会授予高一级别手术权限。(五）对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论后，形成书面意见，报医务科讨论通过,授予相应级别的手术权限。(六）手术医师能力评价与再授权结果院内公示。(七)医务科备案。四、监督管理(一)医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责。(二）对违反本规定的相关