2型糖尿病的整体化管理总结2026

2型糖尿病的整体化管理总结2026一、概述与核心判断本共识由美国糖尿病学会（ADA）与欧洲糖尿病研究学会（EASD）联合专家组制定，适用人群为非妊娠成人2型糖尿病（T2D）患者。本版的理念转折在于，关注重点从单纯的高血糖管理，扩展为对T2D及其相关多重长期病症（MLTCs）的整体化管理。T2D的病理生理基础主要由体脂过多驱动，由此形成的代谢负荷使患者较早进入多种长期病症并存状态。临床决策因此不应局限于血糖，而应在心血管、肾脏、肝脏与肺部结局、功能与生活质量等多维度追求最佳结局，并采用以人为本的方法提升患者参与自我照护的程度。循证治疗有三个基本要素。第一，促进健康生活方式行为，包括健康饮食、纳入睡眠的24h身体活动，以及避免烟草与物质使用。第二，提供心理支持与体重管理干预，体重管理的地位被提升至与血糖管理相同层级。第三，尽早（可能自诊断时开始）使用具有器官保护作用的药物，即钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和/或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类疗法，合并心血管疾病、慢性肾脏病与心力衰竭者应考虑更早期联合使用。若干概念是理解推荐的前提。缓解指未使用降糖药物即达到正常血糖状态，其决定因素包括年龄较轻、病程较短与减重幅度较大。相对与绝对治疗效应的区分决定药物的实际价值，随基线心肾风险升高，绝对获益显著增大。治疗惰性既指未达标时未强化治疗，也指患者被过度治疗时未予弱化，类内异质性则意味着同类别内不同药物的结局证据并不等同。血糖目标须结合预期寿命与并发症状态个体化确定，对大多数非妊娠成人，合理的糖化血红蛋白（HbA1c）目标约为48–53mmol/mol(6.5–7%)或更低，预期寿命有限或存在晚期并发症者宜较宽松。一般血压目标为<130/80mmHg，高心血管或肾脏风险个体应鼓励收缩压<120mmHg，年龄>40岁者推荐他汀类治疗。并发症筛查应在诊断时即开始，并每年评估眼部与足部、慢性肾脏病分期与心血管症状。二、证据来源与文献选择本报告遵循准确共识报告文件（ACCORD）原则，由EASD临床事务委员会与ADA科学领导层共同任命16人写作组，每章指定主要撰稿人负责文献审阅。写作组以既往版本为起点，检索2022年5月至2025年12月以英文发表的随机对照试验、系统综述与荟萃分析，纳入评价干预在成人T2D患者中有效性与安全性的研究，并依据推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）方法形成推荐。推荐经非匿名协商产生，分歧时以多数投票决定，草案公开征求意见并接受外部同行评审，在证据不足的领域，推荐语气强度即体现专家组判断的确定性差异。三、健康生活方式行为：医学营养治疗与身体活动生活方式干预是治疗的基础而非辅助，健康行为决定药物治疗能否转化为可持续的代谢与心肾获益。医学营养治疗：饮食质量、能量限制与缓解策略医学营养治疗（MNT）指个体化的饮食干预，核心维度为能量摄入限制与饮食质量，减重通常为主要目标。并不存在适合所有T2D患者的单一碳水化合物、蛋白质与脂肪供能比，实践路径是为每位患者定制可长期执行的膳食模式，强调具有明确健康益处的食物，尽量减少已被证实有害的食物，并兼顾个人偏好（图2）。地中海饮食在改善代谢与心血管结局、改善血糖方面一致显示获益，即便无显著减重时亦如此。低碳水化合物饮食短期内改善超重或肥胖患者的血糖与体重并降低药物需求，生酮饮食对血糖与胰岛素敏感性有短期获益，但须权衡安全性并调整药物，与SGLT2抑制剂联用时尤须警惕酮症酸中毒。限时进食与间歇性禁食（如隔日禁食、5:2模式，即每周5天正常进食、2个不连续日将每日能量摄入降至2.09–2.51MJ[500–600kcal]）相对安全有效，但使用胰岛素等药物时须谨慎。能量限制的关键在于能量缺口而非膳食构成，糖尿病缓解临床试验（DiRECT）在初级保健中实施结构化低能量饮食，使46%的参与者在1年时实现缓解，持续缓解与持续减重程度相关，缓解与10%–15%的减重幅度密切相关。LookAHEAD试验的强化生活方式干预未减少心血管事件，但显示高血糖缓解的受试者中慢性肾脏病发生率降低33%、复合心血管病发生率降低40%。膳食补充剂方面，益生元与益生菌、小檗碱、姜黄素、葫芦巴、秋葵、蜂胶与白藜芦醇等均被研究用于T2D，但获益证据尚不确定，现有证据不支持其用于血糖管理。推荐1：对合并超重或肥胖的成人T2D患者，应考虑采用能够造成能量缺口的总体健康饮食计划，并按个体情况联合药物和/或代谢手术，以支持血糖与体重管理目标。推荐2：推荐以明确可行且可持续的健康饮食习惯为目标的MNT；结构化的医学营养与生活方式干预项目应根据特定文化背景进行调整。推荐3：可考虑提供以减重10%或更多为目标、有可能实现缓解的强化生活方式治疗；在任何时点实现T2D缓解都可能带来长期获益。推荐4：对已确诊ASCVD的T2D患者，在可行且个体可接受的情况下应优先考量地中海饮食模式；不推荐以特定膳食补充剂用于血糖管理。解读：推荐逻辑是先确定能量缺口与可长期执行性，再选择具体膳食模式。地中海饮食证据最为一致，故在已确诊ASCVD者中优先考量，部分推荐语气较弱则因其依据以间接证据为主。身体活动：24小时行为框架与剂量身体活动的管理框架已由结构化运动扩展为24小时行为模式，即五个S：站立、步进、出汗、强化与睡眠。该框架把全天的久坐时间、轻度活动与睡眠分布一并纳入处方，使建议反映真实的活动—休息—昼夜节律模式。这一框架支持围绕24小时行为开展以患者为中心的共同决策，其获益不仅来自结构化运动，也来自生活方式的整体分布，并通过小幅、可持续的调整转化为心脏代谢获益。结构化运动（出汗）仍居核心，规律的中至高强度有氧运动可带来具有临床意义的HbA1c降幅，且活动量更大时改善更明显，高强度间歇训练亦可改善HbA1c、胰岛素敏感性与体能。有氧与抗阻运动结合可产生最大的总体HbA1c改善，抗阻运动可独立改善胰岛素敏感性并保持瘦体重与功能能力。减重背景下强化的优先级进一步上升，GLP-1类治疗所致减重中约25%–40%为瘦体重流失，抗阻运动须纳入减重方案以减缓骨骼肌的加速老化。久坐行为是独立且可改变的危险因素，每30分钟以短暂步行或简单抗阻活动打断久坐，可降低餐后血糖与胰岛素水平。步进行为提供了可量化的额外目标，人群队列与荟萃分析显示每日步数与心脏代谢结局存在一致的剂量—反应关系，每日约6000–10,000步对应具有临床意义的较低心脏代谢风险。睡眠时长与质量均与HbA1c呈U形或梯度关系，行为性睡眠干预可带来具有临床意义的HbA1c降低，规律的作息与晚间限制强光、屏幕可改善睡眠并降低HbA1c。推荐5：五个S（增加站立、增加步进、纳入出汗[有氧]身体活动与强化[抗阻运动]，以及保证充足质量、数量与时机的睡眠）是T2D血糖管理与整体照护的基础。推荐6：在可行且安全的情况下，应建议并支持成人T2D患者逐步增加身体活动量与强度，超出最低阈值；同时应考虑MLTCs与衰弱状态的存在。推荐7：推荐有氧与抗阻/力量活动相结合，目标为每周至少150分钟中等至高强度有氧活动（或75分钟高强度），分布于每周≥3天，每次通常持续约30分钟；抗阻运动应每周2–3次，强度与进阶依个体耐受性与功能能力调整；减重干预期间应鼓励抗阻运动，以保持骨骼肌量与力量。推荐8：除规律的结构化运动外，应认识并支持减少久坐时间、增加日常活动和优化睡眠。解读：多数患者无需医学许可即可增加活动量，但存在晚期微血管并发症、不稳定心力衰竭或既往低血糖史者需先评估。剂量—反应关系意味着尚未达标但已有增加同样具有临床价值。四、降糖药物：类别、机制与临床定位药物选择的一般原则与总体特征降糖药物的选择应以个体特征为导向，综合体重状态、多重长期病症（MLTCs）、不良反应风险与治疗偏好，并将血糖管理与体重、血压、血脂及心、肾、肝保护整合。治疗范式已转为尽早启用具器官保护作用的药物：合并心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭者，诊断初期即应考虑钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和/或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类疗法。类内异质性意味着同类别不同药物的结局证据并不等同，须依各自适应证选择。表1降糖药物：特征概要表1（一）药物降糖疗效低血糖风险体重变化心血管结局影响：MACE二甲双胍（metformin）高否中性（可能轻度减轻）潜在获益SGLT2抑制剂中到高否减轻（中等）获益：卡格列净（canagliflozin）、恩格列净（empagliflozin）GLP-1RA（GLP-1受体激动剂）高到非常高否减轻（中到非常高）获益：度拉糖肽（dulaglutide）、利拉鲁肽（liraglutide）、司美格鲁肽（semaglutide，皮下及口服）双靶点GLP-1/GIP激动剂非常高否减轻（非常高）获益：替尔泊肽（tirzepatide）DPP-4抑制剂中等否中性中性噻唑烷二酮类（TZD）高否增加潜在获益：吡格列酮（pioglitazone）磺脲类（第二代）高是增加中性胰岛素（人胰岛素与类似物）高到非常高是增加中性表1（二）药物心血管结局影响：心力衰竭肾脏结局影响：CKD进展剂量/使用注意事项MASH结局影响二甲双胍（metformin）中性中性当eGFR<30ml/min/1.73m2时禁忌中性SGLT2抑制剂获益：卡格列净、达格列净（dapagliflozin）、恩格列净、艾托格列净（ertugliflozin）获益：卡格列净、达格列净、恩格列净•各药物的肾功能相关剂量注意事项请参阅说明书

•在较低eGFR时SGLT2抑制剂的降糖效应较弱未知GLP-1RA（GLP-1受体激动剂）中性：艾塞那肽（exenatide）每周一次、利司那肽（lixisenatide）在心血管结局试验（CVOT）中对肾脏终点有获益（由蛋白尿结局驱动）：度拉糖肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽（皮下）•各药物的肾功能相关剂量注意事项请参阅说明书

•度拉糖肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽无需调整剂量

•在报告严重胃肠道（GI）不良反应的肾功能受损者中，起始或递增剂量时监测肾功能获益：司美格鲁肽（皮下）双靶点GLP-1/GIP激动剂获益：替尔泊肽在心血管结局试验（CVOT）中对肾脏终点有获益：替尔泊肽•肾功能相关剂量注意事项请参阅说明书

•无需调整剂量

•在报告严重胃肠道不良反应的肾功能受损者中，起始或递增剂量时监测肾功能潜在获益DPP-4抑制剂中性中性（潜在风险：沙格列汀[saxagliptin]）•需根据肾功能调整剂量（西格列汀[sitagliptin]、沙格列汀、阿格列汀[alogliptin]）；可用于肾功能受损者

•利格列汀（linagliptin）无需调整剂量未知噻唑烷二酮类（TZD）风险增加中性•无需调整剂量

•因可能发生液体潴留，一般不推荐用于肾功能受损者潜在获益磺脲类（第二代）中性中性•格列本脲（glibenclamide，在美国和加拿大称为glyburide）：一般不推荐用于CKD

•格列吡嗪（glipizide）和格列美脲（glimepiride）：起始应保守以避免低血糖未知胰岛素（人胰岛素与类似物）中性中性•随着eGFR下降所需胰岛素剂量减少；根据临床反应滴定未知表1（三）药物给药途径费用临床注意事项二甲双胍（metformin）口服低•胃肠道不良反应常见：为减轻胃肠道不良反应，可考虑缓慢剂量滴定、缓释制剂及随餐服用

•可能存在维生素B12缺乏：定期监测，并酌情补充SGLT2抑制剂口服高•糖尿病酮症酸中毒（DKA）风险，在2型糖尿病中罕见：如怀疑应立即停用、评估并治疗；注意易感危险因素和临床表现（包括正常血糖性DKA）；在择期手术前（如3–4天）、危重疾病期间或长时间禁食期间停用以降低潜在风险；根据医师建议在尽早时机恢复治疗

•生殖器真菌感染风险增加：通过生殖器卫生降低风险，并避免用于高危个体

•坏死性筋膜炎（Fournier坏疽），罕见报道：如怀疑应立即治疗

•关注容量状态和血压（BP）：酌情调整其他容量收缩类药物GLP-1RA（GLP-1受体激动剂）皮下注射；口服（司美格鲁肽）高•啮齿类动物中甲状腺C细胞肿瘤风险；对人类的相关性尚未确定（利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽缓释剂、司美格鲁肽）

•就胃肠道不良反应的可能性及其通常为一过性的特点向患者提供咨询；提供饮食调整指导以减轻胃肠道不良反应[减少进餐量、正念饮食（如吃饱即停）、减少高脂或辛辣食物摄入]；对出现胃肠道问题的患者考虑更缓慢的剂量滴定

•上市后监测中已有胰腺炎报告，但因果关系尚未确立；如怀疑胰腺炎应停用

•如怀疑胆石症或胆囊炎，应评估胆囊疾病

•糖尿病视网膜病变：对高危者（老年人及2型糖尿病病程>10年）密切监测视网膜病变

•已有非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）报告（极罕见），但因果关系尚未确立：在眼科检查中监测NAION

•对药物吸收的影响：在剂量滴定期间口服药物的吸收可能受损双靶点GLP-1/GIP激动剂皮下注射高•啮齿类动物中甲状腺C细胞肿瘤风险，但对人类的相关性尚未确定

•就胃肠道不良反应的可能性及其通常为一过性的特点向患者提供咨询；提供饮食调整指导以减轻胃肠道不良反应[减少进餐量、正念饮食（如吃饱即停）、减少高脂或辛辣食物摄入]；对出现胃肠道问题的患者考虑更缓慢的剂量滴定

•临床试验中已有胰腺炎报告，但因果关系尚未确立；如怀疑胰腺炎应停用

•如怀疑胆石症或胆囊炎，应评估胆囊疾病

•糖尿病视网膜病变：对高危者（老年人、2型糖尿病病程>10年、已确诊视网膜病变）密切监测视网膜病变DPP-4抑制剂口服高•临床试验中已有胰腺炎报告，但因果关系尚未确立；如怀疑胰腺炎应停用

•关节痛

•大疱性类天疱疮（上市后）：如怀疑应停用噻唑烷二酮类（TZD）口服低•充血性心力衰竭（吡格列酮、罗格列酮[rosiglitazone]）

•液体潴留（水肿；心力衰竭）

•对代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）有益

•骨折风险

•体重增加：可考虑较低剂量以减轻体重增加和水肿磺脲类（第二代）口服低•FDA特别警告：基于一种较老磺脲类药物（甲苯磺丁脲[tolbutamide]）的研究显示心血管死亡风险增加；格列美脲已被证明安全（见正文）

•对低血糖风险者谨慎使用胰岛素（人胰岛素与类似物）皮下注射（类似物）；吸入（人胰岛素）低（人胰岛素）；高（类似物）•注射部位反应

•人胰岛素（NPH或预混制剂）较类似物的低血糖风险更高

•低血糖风险及作用持续时间随肾功能受损严重程度加重而增加a药物按字母顺序排列b具体药物的给药建议请参阅厂家的处方信息CV，心血管；GI，胃肠道；T2D，2型糖尿病SGLT2抑制剂：机制与临床定位SGLT2抑制剂为口服制剂，通过促进葡萄糖经尿排泄降低血糖，降糖效力属中等偏高水平，但在估算肾小球滤过率（eGFR）降低时减弱。心血管与肾脏结局研究已显著扩大其临床适用范围：该类药可降低高心血管疾病（CVD）风险者的复合主要不良心血管事件（MACE）与心力衰竭住院风险，并改善已确诊慢性肾脏病（CKD）者的肾脏结局（表1）。安全性总体可控：生殖器真菌感染轻且可治疗；糖尿病酮症酸中毒（DKA）在2型糖尿病中罕见，但可在血糖正常时发生。GLP-1受体激动剂GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）通过增强葡萄糖依赖性胰岛素分泌、抑制胰高血糖素、延缓胃排空并降低食欲而降糖减重，效力高到非常高，司美格鲁肽已有口服剂型。特定GLP-1RA已获批降低已确诊CVD者的MACE风险，皮下司美格鲁肽可降低合并CKD者的CKD进展风险（表1），并改善射血分数保留的心力衰竭与代谢功能障碍相关脂肪性肝病的肝纤维化，用于慢性体重管理。FLOW试验中皮下司美格鲁肽使合并CKD者不良肾脏结局风险降低24%、心血管死亡降低29%。双靶点GLP-1/GIP激动剂双靶点GLP-1/GIP激动剂替尔泊肽（tirzepatide）每周一次皮下给药，用于改善血糖并辅助减重，临床似优于GLP-1RA。SURPASS项目中其降糖优于安慰剂、司美格鲁肽1.0mg及德谷与甘精胰岛素，糖化血红蛋白降幅约22mmol/mol（约2%）。SURPASS-CVOT中合并动脉粥样硬化性心血管疾病者随机至替尔泊肽或度拉糖肽，复合心血管终点非劣于度拉糖肽（HR0.92[95.3%CI0.83,1.01]），严重不良事件发生率相似而胃肠道副作用更多；替尔泊肽已获批降低高MACE风险者的MACE风险。GLP-1类治疗的安全性与耐受性GLP-1类治疗最常见胃肠道反应，不耐受者可更慢或灵活滴定；心血管结局试验未见所关注风险增加，但上市后已有胰腺炎报告，疑诊应停用；酮症酸中毒亦可于血糖正常时发生，须警惕。胆囊胆道事件高于对照；该类药禁用于甲状腺髓样癌个人或家族史或多发性内分泌腺瘤病2型者；血糖快速改善可能升高视网膜病变进展风险；接受司美格鲁肽者报告非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION），极罕见。GLP-1类所致减重中约25%–40%为瘦体重流失，减重期间须纳入抗阻运动。二甲双胍二甲双胍（metformin）降糖效力高、单用低血糖风险极低、体重中性、安全价廉，传统作为一线治疗。但GLP-1RA与SGLT2抑制剂的心肾获益与是否使用二甲双胍无关，故已确诊或高风险的CVD、心力衰竭或CKD者应直接启用这两类药物。这些数据来自亚组分析，证据并非定论，部分患者仍可在启用这两类药物时继续二甲双胍。二甲双胍不用于eGFR<30ml/min/1.73m2者，eGFR<45ml/min/1.73m2时减量；其可降低血清维生素B12并加重神经病变，缺乏时应监测并补充。其他降糖药物：DPP-4抑制剂、磺脲类与噻唑烷二酮类二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂为口服药，抑制内源性肠促胰岛素激素的酶解失活而增加葡萄糖依赖性胰岛素释放，降糖效力中等、体重中性；心血管结局试验证明其心血管安全，但胆囊胆道风险增加；利格列汀无需调整剂量，是低eGFR者的口服选择（表1）。磺脲类降糖效力高、价廉，但缺乏持久效应并增加低血糖与体重。噻唑烷二酮类增加胰岛素敏感性、效力高且持久，吡格列酮可改善MASH，但须权衡液体潴留、心力衰竭与骨折风险。胰岛素与GLP-1RA–胰岛素联合治疗胰岛素以剂量依赖方式降糖，安全取决于自我管理支持；起始首选基础胰岛素，基础胰岛素类似物较NPH低血糖更少，可加用餐时胰岛素。每周一次icodec胰岛素降糖大于甘精胰岛素U100，但严重低血糖更多；efsitoraalfa已完成III期、非劣于甘精与德谷。GLP-1RA与基础胰岛素的固定比例复方及每周一次icodec联合司美格鲁肽已可用，其降糖优于单药，增重与低血糖少于强化胰岛素。胰岛素特征见（表1）。较少使用的降糖药物与其他考虑α-葡萄糖苷酶抑制剂减少餐后血糖波动，其他药物（格列奈类、考来维仑等）少用。高皮质醇血症与约1/4多药控制不佳者的高血糖相关；米非司酮可降低其HbA1c，但不良事件与停药症状率高，须酌情使用盐皮质激素受体拮抗剂以避免低钾。非甾体类MRA非奈利酮用于合并CKD的2型糖尿病患者，适用eGFR25–90ml/min/1.73m2、UACR>3.0mg/mmol（>30mg/g）且血钾<4.8mmol/l者，导致永久停药的高钾血症为1.7%vs0.6%。秋水仙碱在六项共约21000人的试验中使MACE相对风险降低约25%。降糖药物的联合治疗2型糖尿病的病理生理机制复杂，多种异常共同驱动疾病自然进展，许多患者HbA1c随病程延长而升高，故在管理早期采用联合治疗具有获益。SGLT2抑制剂与GLP-1类联合可改善HbA1c、血压与体重；预设与事后亚组分析表明，在原有GLP-1类治疗基础上加用SGLT2抑制剂，或反之，均可进一步降低心血管风险。因此，可考虑两类药物联合以改善血糖（尤在SGLT2抑制剂上加用GLP-1类）及心血管与肾脏结局。五、体重与身体成分管理减重药物与代谢手术减重药物辅助生活方式并改善血糖，司美格鲁肽与替尔泊肽最有效，其中替尔泊肽更优；口服orforglipron及更高剂量的司美格鲁肽尚未与替尔泊肽专门比较，但疗效不太可能更优。对适合手术者应将代谢手术作为治疗选择：ARMSS-T2D中手术组3年缓解率为37.5%vs2.6%。BMI<35kg/m2中年龄较轻、病程较短、肥胖程度较高、血糖与β细胞功能较好者更可能实现缓解。美国推荐对BMI≥30kg/m2（亚裔≥27.5kg/m2）者行手术，欧洲框架则认为BMI≥35kg/m2（亚裔≥32.5kg/m2）且合并相关疾病，或BMI≥30kg/m2而药控不佳者应考虑手术。骨骼肌与身体成分合并肥胖的2型糖尿病常以脂肪过多与肌肉量或功能低下并存为特征，即肌少性肥胖。减重所致瘦体重流失引发对肌力与远期衰弱的担忧；GLP-1类治疗所致肌肉量下降多无统计学意义，替尔泊肽减少肌肉体积但与减重程度相称。GLP-1类相关的骨骼肌变化多为适应性：肌肉体积减少与增龄、疾病状态及减重程度相称，而胰岛素敏感性与肌肉脂肪浸润的改善可提升肌肉质量。代谢手术前后的结构化运动可改善肌力并优化身体成分。体重与身体成分管理：推荐与解读推荐1：对于合并2型糖尿病且BMI≥30kg/m2（或亚裔≥27.5kg/m2）者，可考虑代谢手术；对于BMI≥35kg/m2（或亚裔≥32.5kg/m2）者，应考虑代谢手术。解读：该推荐以BMI分层确定干预强度：达较低阈值者「可考虑」手术，达较高阈值且合并肥胖相关疾病者「应考虑」手术。其依据为代谢手术带来的长期糖尿病缓解与减重获益。六、基于个体特征与多重长期病症的降糖治疗流程流程的适用逻辑与总体框架本流程的适用逻辑在于，对合并心肾并发症或具高心肾风险者，GLP-1类治疗与SGLT2抑制剂可改善心肾结局，获益独立于额外降糖，故应自糖尿病确诊时起即启用（图4）。以糖化血红蛋白（HbA1c）为传统入口的局限在于，多数试验仅纳入已确诊心血管疾病或肾脏疾病者，而此类多重长期病症在2型糖尿病中风险更高且早期识别不足。流程因而改以基线心肾风险分层为入口，由相对效应与绝对效应共同决定推荐强度。临床做法是，年龄≥55岁合并肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿等高危条件者优先选用具器官保护证据的药物。第一层判断：合并心肾多重长期病症（心肾MLTCs）的人群第一层判断针对已合并心肾多重长期病症的人群，识别表型包括已确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭与慢性肾脏病（CKD），以及尚未发生事件但年龄≥55岁并伴肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿的高危状态。这些表型提示靶器官已经或即将受累，单纯控制血糖不足以改变其自然病程，而具器官保护证据的药物可带来独立于降糖的结局改善。步骤上应先按表型锁定需保护的靶器官，再据此选药：ASCVD或高危状态者以GLP-1类或SGLT2抑制剂为首选，心力衰竭与CKD以SGLT2抑制剂为基石，并可叠加非甾体类MRA。已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）在已确诊ASCVD的2型糖尿病患者中，GLP-1类治疗与SGLT2抑制剂均可降低主要不良心血管事件（MACE）与全因死亡率，且不依赖是否使用二甲双胍。GLP-1类的结论来自纳入十项随机对照试验的荟萃分析，MACE相对降低约14%，口服司美格鲁肽亦降低心血管死亡、非致死性心肌梗死与非致死性卒中的复合结局，其作用并延伸至外周动脉疾病（PAD），可增加有症状者的步行距离。SGLT2抑制剂的证据来自卡格列净的事后分析，在合并PAD者中同样降低MACE与肾脏结局，绝对获益更大。两类药物获益具叠加性，故对CVD高风险或肾脏疾病者可考虑联合使用。心力衰竭SGLT2抑制剂在跨越左心室射血分数范围的心力衰竭结局（心血管死亡、因心力衰竭住院或紧急就诊）中呈现一致的类效应，高龄与衰弱者同样获益。GLP-1类治疗可改善射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）合并肥胖者的心力衰竭症状与运动能力，并减少心力衰竭恶化事件，但并非所有GLP-1类数据均为阳性。非甾体类MRA可作叠加，在射血分数轻度降低或保留者中降低心力衰竭恶化与心血管死亡，与SGLT2抑制剂联用时获益维持。房性心律失常房性心律失常的判断依据来自随机与观察性证据的综合：在2型糖尿病患者中，GLP-1类治疗与SGLT2抑制剂均可能降低心房颤动风险，该效应在合并既往心肌梗死等高风险亚组中更为显著。司美格鲁肽与心房颤动风险降低相关，SGLT2抑制剂则减少接受导管消融者的心房颤动复发，并较GLP-1受体激动剂降低新发心房颤动风险。由于证据以综合与观察性分析为主，此类用药属预防性附加考量，适用于房性心律失常高风险者。慢性肾脏病（CKD）SGLT2抑制剂是跨CKD风险分层的基石性肾脏保护治疗，系统综述与网络荟萃分析显示其对eGFR斜率与复合肾脏结局持续获益，且不受基线CKD及背景RAAS抑制剂、利尿剂或MRA影响，并见于包括非白蛋白尿性CKD在内的各表型。GLP-1类治疗在高风险CKD中亦降低复合肾脏结局约17%–24%。非甾体类MRA在各肾脏风险分层中降低CKD相关复合结局，当eGFR>25ml/min/1.73m2或UACR>3.0mg/mmol（>30mg/g）时可加用，须监测血钾与肾功能。临床做法是起始并持续使用SGLT2抑制剂直至需要肾脏替代治疗，不拘UACR或白蛋白尿如何。第二层判断：低危人群的获益解读（GLP-1类治疗与SGLT2抑制剂在低危人群中的心肾获益）第二层判断针对肾功能保留、白蛋白尿水平低且无心力衰竭或ASCVD的较低风险人群，解读依赖相对效应与绝对效应的区分。荟萃分析支持一致的相对风险降低，但基线事件少时绝对风险降低有限，故此类人群不必常规联合用药。随基线心肾风险升高（如白蛋白尿性CKD、eGFR降低、已确诊ASCVD），相同相对降幅可转化为更大的绝对获益，临床决策应据此分层并与个体沟通，避免低危者治疗过度。本章共识推荐与解读推荐1：无论是SGLT2抑制剂还是GLP-1类治疗，均带来独立于二甲双胍的心血管获益，应作为一线治疗考量。解读：两类药物获益不依赖二甲双胍，置于一线体现心肾保护优先于血糖控制。推荐2：对于已确诊CVD者，应使用具有证实获益的GLP-1类治疗以降低MACE与全因死亡率，或使用具有证实获益的SGLT2抑制剂以降低MACE、心力衰竭与全因死亡率并改善肾脏结局。解读：「应使用」为强推荐，两类均可首选，其MACE与全因死亡获益独立于二甲双胍。推荐3：由于获益可能具有叠加性，对于CVD高风险或已确诊CVD或肾脏疾病者，可考虑SGLT2抑制剂与GLP-1类治疗联合，而不论HbA1c水平如何。解读：「可考虑」对应叠加获益的证据弱于单药适应证，低危者不必常规联合。推荐4：对于PAD患者，可使用司美格鲁肽以改善症状。解读：「可使用」语气较弱，依据STRIDE与SOUL中步行距离增加，不替代血运重建。推荐5：对于无已确诊CVD但具有多种心血管危险因素（如年龄≥55岁、肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿）者，可使用具有证实获益的GLP-1类治疗以降低MACE并改善肾脏结局，或使用具有证实获益的SGLT2抑制剂以降低MACE与心力衰竭并改善肾脏结局。解读：本推荐确定程度较低，因部分试验仅纳入已确诊CVD者，绝对效应亦较弱。推荐6：对于心力衰竭（伴或不伴射血分数降低）者，应使用SGLT2抑制剂以改善心力衰竭与肾脏结局。解读：SGLT2抑制剂跨越射血分数具一致类效应，为心力衰竭人群基石并应持续使用。推荐7：对于肥胖合并HFpEF者，应使用司美格鲁肽或替尔泊肽以改善心力衰竭症状。解读：「应使用」依据STEP-HFpEFDM与SUMMIT，适用于肥胖合并HFpEF者。推荐8：对于HFpEF或射血分数轻度降低的心力衰竭者，应使用具有证实获益的非甾体类MRA以改善心力衰竭与死亡率。解读：依据FINEARTS-HF，非甾体类MRA叠加于SGLT2抑制剂之上，须监测高钾血症。推荐9：为减少合并白蛋白尿的2型糖尿病中CKD与CVD的进展，当eGFR>25ml/min/1.73m2时，推荐加用具有证实获益的非甾体类MRA。解读：阈值eGFR>25ml/min/1.73m2限定肾功能范围，加用后须监测血钾与肾功能。推荐10：对于房性心律失常高风险者，可考虑使用具有证实获益的司美格鲁肽或SGLT2抑制剂以降低心房颤动发生率。解读：「可考虑」对应随机与观察性证据的综合，属预防性附加考量。推荐11：对于CKD患者，应起始使用具有证实获益的SGLT2抑制剂以改善肾脏与心力衰竭结局并降低MACE，且应持续使用直至需要肾脏替代治疗，不论UACR或白蛋白尿如何。解读：该表述涵盖非白蛋白尿性CKD，强调持续用药至肾脏替代治疗。推荐12：对于CKD患者，应起始使用具有证实获益的GLP-1类治疗以改善肾脏与心力衰竭结局并降低MACE。司美格鲁肽适用于降低CKD进展风险。解读：依据FLOW试验，降低CKD进展风险为司美格鲁肽的明确适应证。推荐13：对于合并CKD且UACR>3.0mg/mmol（>30mg/g）者，应使用具有证实获益的非甾体类MRA以改善肾脏与心力衰竭结局。解读：阈值UACR>3.0mg/mmol（>30mg/g）界定白蛋白尿性CKD亚组，须按肾功能调整剂量。推荐14：SGLT2抑制剂应作为心力衰竭/CKD保护的基石；可加用GLP-1类治疗以获得额外的MACE与肾脏获益及体重/代谢管理，并可加用非奈利酮，尤其是在白蛋白尿性CKD中，以进一步减少心肾事件。解读：SGLT2抑制剂为基石，GLP-1类与非奈利酮为叠加层，后者证据更充分。推荐15：对于同时合并CVD、CKD与心力衰竭者，应考虑早期联合治疗。解读：「应考虑」对应多重器官受累时单药难以覆盖全部靶器官。推荐16：在具体SGLT2抑制剂与GLP-1类治疗之间的选择，应基于各国特定的适应证以及关于疗效、安全性与结局获益的证据，并考虑类内异质性。解读：类内异质性意味着同类不同药物的结局证据并不等同，选择须依据各国适应证。推荐17：治疗决策应基于基线绝对心肾风险与时间范围个体化制定，因为在较高心肾风险者中绝对获益显著更大。解读：高风险层应更积极起始，低危层以相对效应解释并避免治疗过度。七、附加临床考虑：特殊人群与合并症年龄：年轻的2型糖尿病患者早发型2型糖尿病（诊断年龄<40岁）者体重更高、血糖恶化更快、并发症出现更早，终生并发症与死亡风险最高。该人群在临床试验中入组有限，心肾硬终点证据匮乏，药物疗效的持久性未知，故治疗重心应前移至减重与病因学干预，并尽早启动以减重为核心的联合治疗。SGLT2抑制剂与GLP-1类治疗的安全性近似老年人群，替尔泊肽可改善青少年血糖与体重，具生育潜力者须落实避孕。年龄：老年糖尿病患者与衰弱老年（>65岁）2型糖尿病的决策依据是病理生理与功能状态而非年龄：SGLT2抑制剂与GLP-1类治疗的死亡与心血管获益在各年龄组一致，已确诊ASCVD、心力衰竭或CKD者不应因年龄延误治疗。局限在于，老年人使用SGLT2抑制剂时急性肾损伤与酮症酸中毒风险可能增加，使用GLP-1类治疗时恶心呕吐风险更高。衰弱并非老年专属，临床做法是谨慎减药以规避低血糖与低血压，严重衰弱者的试验证据极少。种族与族裔差异少数族裔的心脏代谢与多重长期病症负担常重于白人队列，且在试验中代表性不足，故药物选择不应因种族而异。SGLT2抑制剂、GLP-1类治疗与非奈利酮的大型结局试验均显示，无论族裔，入组者均可获益且安全性相似，但部分分析受少数族裔人数所限。临床做法是将遗传血统、社会决定因素与并发症负担差异纳入个体化风险评估，并据此考虑更早起始或强化治疗。性别差异2型糖尿病女性心血管疾病的相对风险升幅大于男性，绝经前女性的血管保护优势在糖尿病背景下减弱。女性在近期结局试验中仅约占参与者三分之一，但药物选择本身不应因性别而异。局限集中在妊娠：具生育潜力者应以高效避孕为前提，避免暴露于尚未获批在孕期使用、可能危害胎儿的药物。临床做法是在处方前完成避孕咨询，并加强心血管危险因素的管理。合并肥胖相关疾病的人群肥胖是连接2型糖尿病与代谢功能障碍相关脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停与骨关节炎的核心轴，其共同支点为体重管理。判断依据在于三者均随体脂增加而加重，减重可同时改善肝脏脂肪、睡眠呼吸事件与关节症状，而各病的器官特异性治疗目标并不相同。临床做法是将降糖、减重与器官干预整合于同一方案，在控制血糖的同时评估肝脏、睡眠与关节状态。代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）与脂肪性肝炎（MASH）代谢功能障碍相关脂肪性肝病影响超过70%的2型糖尿病患者，纤维化尤其≥F2期决定预后，故应常规评估纤维化风险。减重是主要治疗目标：减轻≥5%改善肝脂肪变性，≥7%–10%与MASH消退及纤维化逆转相关。司美格鲁肽是唯一获批用于中重度纤维化MASH的GLP-1类药物，瑞司美替罗为首个专门获批MASH的甲状腺激素受体β激动剂。对于F2–F3期纤维化者应协调转诊至肝病专科，失代偿期肝硬化以胰岛素为首选。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）阻塞性睡眠呼吸暂停在2型糖尿病患者中高度流行，尤其合并肥胖时，故对合并肥胖者应评估睡眠呼吸状况。持续气道正压通气仍为标准治疗，减重可改善或消除该病，药物治疗应视为补充。替尔泊肽在SURMOUNT-OSA中使呼吸暂停-低通气指数每小时降低20–24次；利拉鲁肽与达格列净亦可降低该指数。临床做法是在减重与气道治疗基础上优先选用具减重作用的药物，而不替代标准治疗。骨关节炎合并肥胖与症状性膝关节骨关节炎者的降糖治疗可优先选择促进减重的药物。每日2000mg二甲双胍改善西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分，每周2.4mg司美格鲁肽在STEP9中改善疼痛与身体功能，而每日3.0mg利拉鲁肽未改善膝关节结局。上述研究均排除了糖尿病患者，结论外推至糖尿病人群时应谨慎。临床做法是结合减重目标选择药物，并以疼痛与功能改善作为随访指标。认知功能下降糖尿病与痴呆风险升高相关，但比较有效性试验未显示不同降糖药物类别在认知结局上存在一致差异，荟萃分析提示GLP-1类可能降低认知损害，SGLT2抑制剂与吡格列酮呈中性且效应量小。目前尚无证据支持在认知结局方面优先使用任何降糖药物，故选择应优先考虑安全性与简便性。临床做法是与标准照护一致：简化方案、个体化血糖目标并尽量减少低血糖，同时鼓励运动。本章共识推荐与解读推荐1：针对早发型2型糖尿病患者，以减重为目标的干预措施至关重要，可降低未来并发症的风险。解读：年轻者并发症风险最高，减重应尽早并作为策略基础。推荐2：早发型2型糖尿病与更快的血糖恶化和更早出现的并发症相关，因此应优先尽早使用SGLT2抑制剂和基于GLP-1的疗法，无论是单药还是联合用药。解读：年轻人群心肾硬终点证据有限，药物安全性近似老年，须落实避孕。推荐3：在更早使用基于GLP-1的疗法或SGLT2抑制剂时，必须对具有生育潜力的女性明确告知避孕事宜，并避免暴露于目前尚未获批在孕期使用、可能对胎儿造成不良影响的药物。解读：此为保障胎儿安全的强制要求，处方时须明确告知高效避孕。推荐4：总体而言，为改善心血管和肾脏结局而选择的药物，对老年糖尿病患者不应有所不同。解读：两类药物在各年龄组获益一致，年龄本身不应成为使用障碍。推荐5：对于年老、衰弱或患有多种长期疾病（MLTCs）的人群，出于安全性和耐受性考虑，药物选择可能需要调整。解读：严重衰弱者证据较少，须减量与简化以规避低血压与低血糖。推荐6：为改善心血管和肾脏结局而选择的药物不应因种族或族裔而异。然而，种族和族裔可能与遗传血统、社会决定因素（SDOH）、医疗可及性以及心血管、肾脏和其他MLTCs负担的差异相交织。这些因素应在个体化风险评估中加以考虑，并可能支持在高风险人群或个体中更早起始治疗、强化治疗、采用更先进的治疗策略，或设定更积极的治疗目标。解读：各族裔获益相似，更早起始或强化治疗属个体化决策。推荐7：为改善心血管和肾脏结局而选择的药物不应因性别而异。然而，对具有生育潜力的女性进行避孕咨询，并告知其避免暴露于目前尚未获批在孕期使用、可能对胎儿造成不良影响的药物，这一点十分重要。解读：女性心血管相对风险升幅大于男性，性别本身不改变药物选择逻辑。推荐8：对于合并MASLD的糖尿病患者，减重应作为主要治疗目标，且生活方式调整是基础。应鼓励进行身体活动。解读：减轻≥5%改善脂肪变性，≥7%–10%关联MASH消退与纤维化逆转。推荐9：对于合并肥胖、2型糖尿病和MASLD的人群，应使用有获益证据的基于GLP-1的疗法。解读：司美格鲁肽兼具减重、心肾与肝脏获益，适用于合并肥胖与MASLD者。推荐10：对于合并经活检证实的MASH的糖尿病患者，应优先选用有获益证据的基于GLP-1的疗法。吡格列酮或替尔泊肽也可使用。解读：ESSENCE与SYNERGY-NASH支持其组织学获益，失代偿期肝硬化应以胰岛素为主。推荐11：对于希望增强疗效者，应考虑吡格列酮与基于GLP-1的疗法的联合方案，而其他降糖药物的治疗可按指征继续。解读：联合可抵消吡格列酮所致体重增加，其他药物按指征继续。推荐12：具体而言，对于失代偿期肝硬化患者，胰岛素是首选药物。对于伴中度（F2期）或重度（F3期）肝纤维化者，应协调转诊至肝病专科，以考虑使用甲状腺激素受体β激动剂治疗。解读：失代偿期肝硬化以胰岛素为首选，F2–F3期者应转诊专科评估。推荐13：对于合并肥胖、2型糖尿病和OSA的人群，可优先选用替尔泊肽或有获益证据的GLP-1RA。解读：替尔泊肽使AHI每小时降低约20–24次，仅为补充，不可替代CPAP与减重。推荐14：目前尚无证据支持在认知结局方面优先使用任何降糖药物。因此，针对认知障碍个体的降糖治疗选择，应优先考虑安全性和简便性。解读：各降糖药类别认知结局无一致差异，选择应优先安全与简便。八、综合实施：策略与路径以人为本照护的总体路径与医患沟通2型糖尿病管理须以患者为中心，目标是维持或改善生活质量并避免并发症。整合照护须纳入偏好、社会决定因素、多重长期病症与不良反应易感性，心理问题须常规筛查。沟通应中立，治疗目标遵循SMART原则并定期复盘。健康行为的促进促进健康行为自确诊起贯穿终身，包括减重、24小时身体行为（五个S：站立、迈步、出汗、强化、睡眠）与戒烟。所有患者均应获得医学营养治疗以制定个体化饮食计划，不存在单一膳食模式，地中海与低碳水饮食均可有效。DSMES的四个关键时机自我管理教育与支持的重要性不亚于药物选择，是结构化循证干预，可改善知识、血糖与心理结局。其四个关键时机为确诊时、每年一次、新并发症出现时与照护转换时。它不能替代精神健康转诊，须建立常规识别路径。治疗惰性与治疗行为治疗惰性具双向含义，既指目标未达成时未强化治疗，也指过度治疗时未及时弱化。授权药师与专科护士等非医师处方有助于基层及时调整治疗。服药行为欠佳影响近一半患者，成因包括疗效感知缺乏与低血糖恐惧。体重与身体成分管理体重管理是管理核心，≥5%的减重即可带来有意义的代谢获益，强化治疗与胰高血糖素样肽-1类疗法可使减重接近或超过15%。超重或肥胖者应优先选择具减重效应的药物，体质指数≥30kg/m2者可考虑代谢手术。停用该类疗法后体重反弹常伴瘦体重流失。降糖药物的选择与技术的作用降糖药物选择须以个体特征为导向，考量超重、肌少症、多重长期病症与不良反应，并以随机临床试验证据为主。整体管理须包含针对血糖、体重、血压与血脂的循证治疗，以及对心、肾、肝的直接器官保护。多数患者应从诊断起尽早使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂和/或胰高血糖素样肽-1类疗法，以兼顾降糖与器官保护；不耐受或有禁忌者应改用其他降糖药物。部分患者须引入胰岛素，首选基础胰岛素并维持心肾保护药。持续葡萄糖监测在胰岛素治疗者中获益明确，目标范围内时间为3.9–10.0mmol/l（70–180mg/dl）。循证干预的实施与照护系统真实世界证据显示，上述两类药物可带来心血管、肾脏与代谢获益，但其人群影响受可及性限制，治疗惰性仍是并发症筛查不足的主因。克服惰性须调整医疗系统，以社区为基础、纳入非医师提供者的初级保健为载体，并将个体化与社会决定因素纳入核心。团队式照护与数字健康干预均有改善结局的潜力，后者在多成分、个体化且由医师主导时最有效。社交媒体健康信息塑造患者期望与服药行为。系统须确保教育与器官保护药物公平可及，而人力成本与数字鸿沟会阻碍采用（图6）。本章共识推荐与部分解读推荐1：糖尿病照护应是整合式的，以患者为中心。推荐2：照护团队应将识别处理患者MLTCs（含心理健康）作为整合式照护部分。推荐3：应在整个照护过程中维持所有团队成员与患者之间的有效沟通。推荐4：治疗目标应SMART（具体、可衡量、可达到、相关、有时限），协作商定并定期复盘。解读：整合照护须多学科团队协同决策，依据为照护模型研究，适用于全部非妊娠成人。边界是目标须反映其生活情境、沟通须语言中立；误判是等同于会诊。推荐5：制定体重目标（通过任何方式实现）在糖尿病管理中与血糖目标同等重要。推荐6：所有患者都应获得MNT，且计划应定期重新评估，注意干预的个体化。推荐7：「五个S」身体行为原则应被视为2型糖尿病管理的重要组成部分。推荐8：接受显著减重干预（代谢手术或GLP-1类）者，应获蛋白质与抗阻运动指导防瘦体重流失。解读：健康行为自确诊起即为治疗基础，体重目标与血糖目标同等重要，依据为减重干预试验。计划须个体化并随状态重评，显著减重者应获蛋白质与抗阻运动指导。推荐9：健康行为干预的目标应「SMART」、经协作商定并定期复盘。推荐10：应面向所有患者提供DSMES并定期重评。推荐11：应向患者提供DSMES和MNT，识别行为障碍并支持减重。解读：自我管理教育与支持可改善知识、血糖与心理结局，依据为多项结构化干预证据。适用范围为全部患者，边界是它不能替代精神健康转诊，误判是等同于一次性宣教。推荐12：体重管理目标应个体化，并经协作共同商定，平衡临床期望与个人可行性。推荐13：超重或肥胖者应优先具减重效应药物，并应考虑代谢手术。推荐14：在达成目标后，应持续关注体重维持。解读：体重目标须个体化并经商定，依据为减重干预证据。超重或肥胖者应优先具减重效应药物