ERCP 诊疗简介课件

2026ERCP诊疗简介经内镜逆行胰胆管造影术课程导览01技术概览定义、原理与临床定位02适应证与禁忌证何时该做、何时不能做03术前准备与风险评估筑牢安全第一道防线04标准操作流程分步拆解核心操作05并发症识别与防控讲透四大风险06临床应用与前沿进展典型场景与2025指南更新01技术概览消化内镜皇冠上的明珠一根内镜如何看清胆胰管道技术本质：内镜、造影、介入治疗三者结合。器械与通路十二指肠镜经口腔送入，依次通过食管、胃，抵达十二指肠降部锁定胆总管与胰管共同开口——十二指肠乳头造影机制经内镜通道向乳头内插入细管，注入造影剂X线透视下胆道与胰管清晰显影“逆行”的含义造影剂逆胆汁、胰液排出方向上行，完整显示胆胰管树。微创定位决定临床价值引目诊断与治疗一体化，让复杂胆胰疾病有了更优解微创，让复杂胆胰疾病有了更优解诊断与治疗一体化看清病灶的同时即可完成取石、支架置入、引流全程经自然腔道，无手术切口对特殊人群尤其友好高龄、基础病多、无法耐受外科手术的胆胰疾病患者多数人术后第二天即可进食、下床活动02适应证与禁忌证严格把控适应证，是安全的第一前提适应证分级让指征更清晰2025版指南首次按证据等级将适应证分为

I级推荐

与

II级推荐。I级推荐（治疗性）5项胆总管结石直径

<2厘米、数量

≤3枚，首选取石恶性胆管梗阻减黄引流急性胆管炎胆道引流良性胆管狭窄内镜扩张联合支架置入急性胆源性胰腺炎合并胆管炎或持续梗阻性黄疸时，24–48小时内干预II级推荐1项慢性胰腺炎疼痛、胰管结石等证据较弱的情形分级推荐，让每一次操作都有据可依诊断性应用的精准价值适用场景：MRCP与超声内镜无法明确胆管/胰管狭窄、原因不明的梗阻性黄疸、疑似胆胰合流异常时，ERCP提供直视与取材机会。MRCP68%–78%敏感度胆管微结石（直径<5mm）无创成像，微小结石易漏诊ERCP联合胆管腔内超声92%–98%敏感度直视+腔内超声联合评估直视下取材，诊断关口影像阴性不排除微结石，ERCP是最后的诊断关口。禁忌证划定安全红线绝对禁忌：严重心肺功能不全、未纠正的严重凝血障碍、可疑脏器穿孔及急性腹膜炎。相对禁忌个体化评估·权衡获益与风险重度食管胃底静脉曲张无法进镜的重度食管狭窄或胃流出道梗阻妊娠2025指南凝血阈值调整分层管理·精准评估INR<1.5可安全操作INR1.5–3.0个体化评估无需强行纠正至正常血小板

<30×10⁹/L仍属绝对禁忌红线之内是安全，红线之外是风险。03术前准备与风险评估术前分层，把风险挡在操作之前患者筛选与术前评估检查先行术前

1–2天完成血常规、凝血功能、肝功能腹部CT或MRCP明确结石大小、数量、位置及胆管扩张情况时间与状态术前

6–8小时禁食禁水同步评估心肺功能、过敏史，排除禁忌特殊人群分层合并糖尿病空腹血糖尽量控制在理想范围凝血异常按分层策略评估，而非一律矫正至正常风险分层指导个体化预案出血高风险与穿孔高风险，操作前必须逐一排查。出血高风险5项INR大于1.5血小板低于

50×10⁹/L既往括约肌切开出血史正在抗凝治疗乳头位于憩室内穿孔高风险4项乳头憩室内或憩室旁毕II式或Roux-en-Y术后插管时间超过

15分钟合并十二指肠乳头癌风险想在前头，安全抓在手上高风险组2.1%低风险组0.2%04标准操作流程精准把控每一个细节内镜置入与乳头定位➜➜1进镜·通路进镜路径左侧卧位起步经口送入十二指肠镜经食管、胃抵达十二指肠降部2靶点·寻标关键靶点旋转镜身寻找十二指肠乳头——直径仅数毫米的胆道出口通常位于降段中部后左侧壁3前提·保障暴露前提操作可行基础镜身清晰、抬钳器活动良好镜头模糊或抬钳器失灵会直接影响后续插管造影显影与选择性插管01造影原理认识技术基础·把握显影机制经操作通道插入造影导管，注入加温造影剂，在X线透视下动态观察胆管、胰管显影。结石在造影下表现为充盈缺损，即造影剂未能填充的透亮区。01插管方向自下向上插管→易使胆管显影正面垂直插管→易使胰管显影导管深度不宜超过

10毫米02困难插管对策常规插管困难时，引入

0.035英寸导丝

辅助通过乳头狭窄病例可用针刀预切开1至2毫米预切开后插管成功率提升至89%括约肌切开与取石“切开先行，分层取石——先打开取石通道，再按结石大小选择取石策略。”01切开先行电刀行乳头括约肌切开，打开胆总管取石通道。切口长度依结石大小调整，通常

5至10毫米。02分层取石直径

<5毫米：取石网篮或球囊直接取出。直径

>10毫米：先以激光或机械碎石击碎，再分次取出。细小碎石可随胆汁排出。规范操作下，胆总管结石取石成功率可超

95%术后确认与引流收尾再次注入造影剂，确认胆管通畅、无残留结石，这是避免结石残留的关键一步。复查显影关键一步通畅确认胆管通畅无残留无残留结石留置引流置管放置鼻胆引流管，一端置于胆管内时长另一端经鼻腔引出，持续引流3至5天意义防止术后胆管水肿或残石堵塞退镜收尾退镜缓慢退镜结束操作用时全程约30至90分钟05并发症识别与防控知己知彼，方能防患未然术后胰腺炎是最常见并发症“高发不等于高危，但每一次腹痛都值得认真对待”高发不等于高危，但每一次腹痛都值得认真对待发生率与机制发生率约

3%–10%，居ERCP并发症首位。机制一造影剂注入胰管机制二反复胰管插管机制三壶腹部水肿典型表现与转归典型表现术后持续性上腹痛，伴血淀粉酶升高。转归·轻症多数为轻症：禁食、补液、抑酶治疗，1–2周恢复。转归·重症少数可进展为重症，须警惕出血与穿孔的识别要点出血发生率约1%–2%即刻出血术中或术后24小时内迟发出血术后48–72小时，需警惕穿孔发生率仅0.3%–1%诱因括约肌切开过深或器械损伤表现剧烈腹痛、腹膜刺激征，X线见膈下游离气体

小穿孔保守治疗

大穿孔外科修补感染防控与综合应对被动处理广谱抗生素联合鼻胆管引流术前预防术前预防性使用抗生素，可显著降低风险综合防控三环相扣术前分层精准评估，识别高危术中精细操作规范流程，减少损伤术后24小时严密监测早期预警，快速干预06临床应用与前沿进展从经典场景走向精准未来四大典型临床应用场景四类场景，一条通路。ERCP临床应用的四大典型适应症一览胆总管结石括约肌切开联合取石器械清除结石，尤其适合高龄、无法耐受手术者。梗阻性黄疸以塑料或金属支架撑开狭窄胆道，让胆汁顺畅引流。急性胆源性胰腺炎迅速解除胆道梗阻、降低胰管压力。胆漏经支架引流促进漏口愈合。解除梗阻，恢复引流。2025指南更新要点“首次按证据等级区分

I级

与

II级

推荐，临床决策更规范。”01凝血管理标准→依据

INR阈值分层处置：02术前减黄指征收紧→仅推荐用于胆红素

>250μmol/L、合并胆管炎或拟行新辅助治疗者03减黄临床价值→提前减黄可降低术后肝衰竭发生率

12%–18%证据分级管理推动临床决策更规范。INR<1.5：可安全操作INR1.5–3.0：个体化评估分子诊断与AI赋能前沿“从经验判断走向数据驱动，诊断范式正在被重写。”—本页引言“从经验判断走向数据驱动，诊断范式正在被重写。”—课程小结分子诊断恶性胆道狭窄中，基于二代测序的胆汁测序，单独灵敏度

75%。联合细胞学与活检，灵敏度提升至