44例大肠类癌内镜诊治和临床分析

202644例大肠类癌内镜诊治和临床分析内镜诊治·临床分析·病例回顾内容导览01病例资料44例基线特征与分布02内镜与病理形态特征与确诊要点03诊治策略治疗方式与选择依据04结果讨论疗效随访与预后启示01病例资料44例病例，勾勒大肠类癌的临床画像回顾性设计锁定11年病例44例45个病灶总数95.6%直肠占比93.3%小于1cm占比内镜活检+切除术确诊方式设研究设计病例来源广东省人民医院消化内镜中心，2000年1月至2010年12月确诊路径均经内镜活检或内镜下切除标本送病理确诊，诊断依据完整可回溯研究问题大肠类癌内镜下形态特点，内镜下治疗能否成为主要处理方式直肠占绝对主导部位直肠集中主体分布95.6%（43/45）病灶集中于直肠90.7%（39/43）距肛门10cm以下低位直肠结肠少见分布特征本组

结肠类癌

极为罕见与直肠区病灶形成鲜明对比结肠镜检查时需注意识别罕见筛查指向临床提示低位直肠病灶位于指检与乙状结肠镜可及范围，早期发现机会相对更高肠镜进至直肠区，须对黏膜下隆起保持高度警惕黏膜下警惕九成病灶直径不足1厘米本组以无症状检出为主，印证肠镜体检在早期识别中的关键价值。病灶增长缓慢、多数可内镜切除，无症状比例高，强调早筛价值。病灶以小结节为主93.3%小于1cm者（42/45）6.7%大于1cm仅占（3/45）大小分布与类癌生长缓慢的生物学特性相符。为内镜下切除创造有利条件。临床表现多无症状早期常无特异性症状，多数于体检或肠镜时偶然发现。病灶增大后可能出现便血、排便习惯改变或腹痛。10%肿瘤负荷增大或肝转移后出现类癌综合征表现为面部潮红、腹泻、出汗等02内镜与病理特征内镜下的细微征象，是早期识别的关键半球灰白隆起是典型征象典型征象：半球形、无蒂息肉样隆起，表面光滑，呈灰白色或微黄色，中央常见畸形凹陷，触之壁僵硬。01典型征象半球形无蒂息肉样隆起，灰白光滑半球形、无蒂息肉样隆起，表面光滑，呈灰白色或微黄色中央常见畸形凹陷，触之壁僵硬鉴别要点概括口诀：隆起＋光滑＋中央凹陷＋质硬表面由正常黏膜覆盖，易被误判为普通息肉或增生性病变而漏诊中央凹陷与壁僵硬组合，又易被联想为恶性病变看到灰白光滑的半球隆起，应首先想到黏膜下病变，进一步评估而非草率带过。直肠结肠内镜表现各异01直肠直肠类癌指检即可扪及黏膜下肿物，质硬、边缘清楚光滑结肠镜下宽基隆起，外观类似增生性息肉，易被低估02结肠结肠类癌多呈微黄色或灰白色半球形隆起，中央常有凹陷病灶较大时表面可出现溃疡，与结肠癌不易区别03风险提示警惕并存病变类癌常同时或相继合并其他肿瘤，不应满足于发现一处病灶术前术中须仔细探查，术后定期复查，排除多发或并存病变，避免漏诊超声内镜探查浸润深度局限于黏膜下层的低风险病灶才适合内镜下完整切除。超声内镜探查浸润深度：特征与诊治决策3项超声特征体积较小、通常小于2cm的低回声团块，边界清楚，多起源于黏膜第二层（黏膜深层）与第三层（黏膜下层）。受体显像补充直径不足1cm、常规影像不易定位时，奥曲肽显像可对80%～90%类癌做出定位诊断；联合胸片与上腹部超声，敏感性可达87%。决策意义局限于黏膜下层的低风险病灶才适合内镜下完整切除。免疫组化锚定病理分级确诊金标准内镜活检与切除标本的病理检查神经内分泌分化标记突触素

Syn

与嗜铬粒蛋白ACgA

阳性即可明确形态特征

细胞较一致，排列成巢状、条索状或假菊形团结构分级核分裂象Ki-67指数G1＜2/10HPF＜3%G22～20/10HPF3%～20%G3更高更高更高分级结果直接决定内镜切除适应证与术后随访强度，把类癌诊断落在可指导治疗的分型框架内03内镜诊治策略以内镜切除为主，按风险分层选择术式近八成病例内镜切除超过四分之三的病例经内镜下切除即完成治疗，外科手术仅作为少数高风险病例的补充手段。治疗构成40例内镜钳除4例，占

8.9%单纯内镜下治疗35例，占

77.8%内镜治疗后追加外科手术1例，占

2.9%核心判断在大肠类癌以小结节、低分级为主的背景下，内镜下黏膜切除术足以承担绝大多数病灶的根治性处理。EMR聚焦小低危病灶EMR以微创、高效、可推广，成为早期低度恶性大肠类癌的首选切除方式。术后依据切缘状态与病理分级，决定随访或追加处理。适适应证低危直径较小、局限于黏膜或黏膜下层的低风险类癌。操作要点黏膜下注射抬高病灶圈套器完整套取后电切核心优势可推广操作简便，学习曲线平缓，基层内镜中心可开展诊治兼顾完整标本送病理，兼顾治疗与分期<1cm直径<1cm局限型类癌可治愈性切除，免除开腹ESD实现整块切除分期ESD实现较大病变整块切除，为病理评估与降低复发提供关键保障。适适用对象对象病灶较大或浅表浸润、需整块切除的病例。核心优势电刀沿黏膜下层逐步剥离，实现较大病变整块切除便于病理评估切缘与浸润深度，提供准确诊断与分期相较分块切除，是降低局部复发的关键无需外科开刀，微创、无痛、住院短、恢复快技术门槛要求较高、操作时间较长，须由经验丰富的内镜医师完成术后密切观察出血与穿孔风险分层决定术式选择分块切除者常须追加外科手术，避免病理分期不足与局部复发风险。先分层，再选术式：浸润深度与直径决定切除路径。术式选择：先行分层，再定切除路径根治性切除直径

>2cm

或浸润肌层→根治性外科切除肠段内镜切除直径

<1cm、局限于黏膜下层、低分级→首选内镜切除治愈性内镜切除须同时满足五条标准完整切除，切缘无肿瘤黏膜下浸润深度

<1000μm无淋巴血管侵犯高至中分化（G1/G2）无或仅低级别肿瘤出芽04结果与讨论早发现、早切除，低度恶性类癌预后良好内镜治疗近期疗效确切对符合适应证的早期类癌，内镜下切除可一次性去除病灶，免除开腹创伤，确立以内镜为主导、外科为补充的诊治思路。本组结果35例单纯内镜治疗者均经术后病理确认，仅1例因切缘或分级因素追加外科手术。35例内镜治疗完成1例追加外科手术外中心印证解放军总医院59例直肠类癌中，55例经肠镜完成治疗，2例经肛镜局部切除；成功随访50例均未见复发或转移。55/59例肠镜完成治疗50例随访无复发转移诊治主线：以内镜为主导、外科为补充，一次性去除病灶、免除开腹创伤。规律随访未见复发转移切除不等于结束，规范随访是疗效的延伸。随访方案规律复查·动态监测每3～6个月复查肠镜及腹部影像学动态监测

CgA、5-HIAA

等肿瘤标志物重点警惕复发、转移及并存第二肿瘤随访结果队列随访50例解放军总医院队列成功随访

50

例，均无复发或转移。›随访的核心是规律，把复发风险拦截在早期。低度恶性预后总体良好总体预后良好，分层差异显著90%以上局限期大肠类癌5年生存率直径<2cm、局限黏膜下层接近良性预后接近良性病变预后变量与部位差异直径大于2cm或已发生淋巴结转移者预后明显变差直肠类癌整体预后优于结肠类癌，与病灶更易早期发现、体积更小有关核心变量：病灶大小、浸润深度、分化程度、有无转移决定性环节早期识别直径不足1cm的微小类癌并完整切除，是改善预后的关键，也是本组44例病例最直白的启示。内镜是发现与治愈双通道01发现：内镜是发现早期大肠类癌的重要手段类癌生长缓慢、症状隐匿，多依赖体检肠镜偶然发现；低位直肠见灰白光滑半球状隆起，结合活检病理即可确诊。02治疗：内镜下黏膜切除术是首选方法内镜下黏膜切除术是治疗早期低度恶性类癌的首选方法，通过

EMR

或

ESD

完成根治。内镜是发现早期大肠类癌的