成人住院患者跌倒风险评估及预防

成人住院患者跌倒风险评估及预防标准解读·评估流程·预防措施2026年课程导览01标准概览与基本要求定位、定义与四大要求02风险评估工具与因素九大因素与常用量表03评估流程与动态管理时机、频次与高危窗口04分级预防与落地闭环分层措施与应急处置01标准概览与基本要求先明标准，再谈执行团体标准为跌倒防控立规矩T/CNAS18-2020：中华护理学会发布，2021年5月1日正式实施。从评估分级到针对性干预形成闭环，最终目的是降低住院患者跌倒发生率，保障患者安全。—以标准为纲，规范防控，守护患者安全起草单位江苏省人民医院、北京协和医院等

20家

医疗机构联合起草适用范围各级各类医疗机构成人住院患者，其他机构参照执行六大核心部分范围›规范性引用文件›术语和定义›基本要求›风险评估›预防措施适用机构界定对象覆盖引用标准清单执行依据跌倒定义风险等级界定制度与组织环境与设备评估工具与时机风险分级动态复评针对性干预健康教育持续改进跌倒判定不看伤情看事件住院患者在医疗机构任何场所，非预见性地倒于地面或比初始位置更低处，可伴或不伴有外伤。认为没受伤就不必上报，是临床最常见的误区。—跌倒事件判定原则无论是否受伤，非预期坠落即跌倒，必须按流程上报。—临床行动准则判定要点事件界定标准床上跌落、椅上滑落均属跌倒，非仅硬地面摔落核心在非预期体位坠落，与是否受伤无关02临床误区受伤与否不是判据认为没受伤就不必上报，是常见误区。只要发生非预期坠落，即使没有受伤，也属跌倒事件，必须按流程评估与上报。环境优先与措施精准匹配“从环境优先到措施匹配，先消除硬件隐患，再精准对症预防。”措施与风险错位，是预防跌倒的最大隐患环境优先消除硬件隐患床单元功能完好活动区域无障碍物地面干燥防滑——先消除硬件隐患措施匹配精准对症预防按患者具体风险因素制定个性化预防方案，不套用统一宣教单。!风险提示常见误区评完分照搬宣教单，忽略体位性低血压、频繁排泄、镇静药物等具体诱因，措施与风险错位。全程动态评估加健康宣教全程动态评估：病情、用药、意识状态随时变化，评估须持续跟进、动态调整措施，而非一次定论。评估持续跟进、动态调整，健康宣教同步覆盖，患者与照护者共同参与。评估跟着病情走，宣教覆盖到家属。两类常见误区2项忽视陪护家属宣教只面向患者，忽略陪护家属只讲一次入院讲过一次后不再重复强化健康宣教强化健康宣教共同参与患者与照顾者同为关键参与者讲清风险须讲清风险并鼓励主动配合覆盖到家属跌倒代价远比想象更沉重跌倒绝非皮外伤，而是可量化的安全事件。跌倒的代价，远不止一次摔倒。发生率65岁以上老年人28%–35%年跌倒率70岁以上32%–42%升至跌倒风险随增龄显著上升伤害后果住院患者跌倒后严重伤害比例18.9%骨折、颅内出血5%–10%导致严重损伤髋部骨折患者一年内死亡率20%–30%经济负担单例跌倒平均额外支出12600元5.2天延长住院日直接推高患者住院费用与床位占用心理层面跌倒恐惧使患者主动减少活动肌力与平衡进一步下降，形成恶性循环身心双重负向叠加，亟需护理早期干预跌倒管理是系统性护理工程，须从评估、预防到干预全链条落实。02风险评估工具与因素识别风险，才能精准预防九大风险因素逐项排查标准明确九类核心风险因素，临床评估须逐项排查。标准要求九类风险因素逐项排查感官异常头晕前庭功能异常眩晕体位改变时加重视力障碍视物模糊、复视行动能力异常肌力不足下肢肌力减退平衡差站立或行走不稳步态不稳行走时摇摆、抬步低生理异常体位性低血压由卧转立时血压下降大小便失禁或紧急频繁排泄如厕需求急迫用药风险镇痛药催眠药降压药利尿剂精神类药物历史风险有跌倒史既往发生跌倒其他因素携带导管输液、留置管路认知功能受损判断力、记忆力下降存在一项即需警惕，因素越多风险越高。Morse量表六条目怎么评1989年由美国宾夕法尼亚大学JaniceMorse教授开发，共6个条目，总分0至125分，得分越高风险越大。跌倒史25分近3个月内有跌倒史计25分跌倒史高危因素医学诊断15分超过1个医学诊断计15分多诊断行走辅助使用拐杖或助行器计15分扶家具行走计30分助行器扶家具静脉输液20分使用静脉通路计20分静脉通路步态乏力或步态不稳计10分受损或步态蹒跚计20分不稳蹒跚精神状态15分认知受损或高估自身活动能力计15分认知受损操作要点：逐条对照患者实际情况赋分，再计算总分Morse量表风险分级与干预三级风险分界Morse量表评分低风险0–24分低风险中风险25–44分中风险高风险45分及以上高风险阈值可据本地验证微调分级目的把有限人力与防护资源投向更需要的人。逐项分析原则不能只按总分定措施，须拆解可干预因素——各对应不同风险点。静脉输液步态不稳镇静药物关键数据既往跌倒史者再跌倒概率较无跌倒史者高

3.5倍静脉治疗患者风险增加2–3倍HendrichII模型关注药物因素内在风险与药物、功能测试结合，补足用药评估盲区。16分总分最高16分，5分及以上提示高风险0.975CVI中文版量表CVI为0.975，Cronbach'sα系数为0.663认知计6分意识障碍/定向力障碍/行为冲动:计4分抑郁症状:计2分排泄计3分排泄方式改变:计1分头晕或眩晕:计1分男性:计1分用药计3分抗癫痫药物:计2分苯二氮卓类药物:计1分活动能力起立-行走测试:按结果赋0、1、3、4分STRATIFY与其他工具怎么选Q量表定位ASTRATIFY量表：英国Oliver等基于循证医学设计，专用于住院老年患者跌倒风险筛查。Q条目与判读A

共5个条目（每项1分）：跌倒入院或住院期间跌倒史、烦躁不安、视力障碍影响日常生活、频繁如厕、转移活动得分≥3分；总分5分，2分及以上提示高风险。Q效能数据A

原始研究灵敏度93%、特异度88%。Q其他可选工具AJohnsHopkins跌倒风险评估工具等。Q使用边界A

量表用于结构化筛查与沟通，不能替代临床判断、动态评估和个体化干预。量表不是唯一判断依据按场景选量表：Morse、HendrichII、STRATIFY各有适用侧重。国际经验提示：量表作结构化记录，必须转化为针对性干预。临床最需避免的误区——评完分就把表单收起来，把分数当成唯一结论。量表辅助判断，临床思维定结论量表是工具，不是结论Morse成人急性住院首选，便于快速筛查与交接HendrichII适用急性医院、内外科、老年与康复，药物因素评估更细STRATIFY适合老年住院患者初筛，但诊断效能有限，不宜作唯一预测工具03评估流程与动态管理评估不是一次，而是全程评估时机抓准关键节点评估贯穿住院全程，漏评或延迟评估会让后续干预失去依据。评估节点入院转科必评·状态变化必评·跌倒前后必评入院转科必评状态变化必评跌倒前后必评常规节点入院时，完成首次评估转科室时首次评估，建立风险基线把握入院、转科两个基础采集窗口动态节点病情变化时使用高风险药物后发生跌倒后高风险患者出院前，必须再次复评复评频次按风险等级走评估是一项全程连续的护理工作，贯穿患者入院至出院的每一个环节。—护理风险评估原则评估不是一次，而是全程。—持续监测·动态调整·保障安全首次评估入院即刻执行入院2小时内完成，禁止延后筛查，确保风险早发现、早干预。分层复评按风险分级动态调整低危：每周1次中危：每3日1次高危：每日床头复评触发必评病情变化即刻复评术后、转科、病情加重、新增高危药物、意识或认知改变、血压心率血氧异常、肢体无力、疼痛或头晕。班班交接风险信息无缝传递确认风险级别变化，重点交接活动权限、如厕方式、陪护能力、药物、导管、认知与病情变化。六大高危窗口期要盯住排班与巡视应向上述窗口倾斜——重点时段加密巡视、提前干预，而非全时段平均用力。跌倒风险并非全天均等，六个时段显著升高，资源应向这些窗口倾斜。夜间是坠床的重灾区：75%坠床事件集中于此，约30%跌倒发生在夜间。高危窗口期6个时段入院24小时内

—环境陌生、评估未完成术后6至48小时

—麻醉残留、体位变动频繁换药24小时内

—降压/镇静/降糖/利尿剂调整期夜间22时至次日6时

—护理人力薄弱、生理节律变化体位更换与康复训练期

—平衡代偿不足腹泻乏力期

—体能消耗、如厕需求增加三维评估法与标识管理三维评估法3步询问病史既往跌倒史、用药情况、不适主诉体格检查肌力、平衡、步态、视力、认知状态环境核查床单元、地面、照明、扶手、通道隐患标识管理红·黄·蓝红牌高危床头悬挂对应风险标识黄牌中危责任护士签字确认蓝牌低危录入护理信息系统各班次与照护者快速识别三步并行同步进行询问病史既往跌倒史、用药情况、不适主诉体格检查肌力、平衡、步态、视力、认知状态环境核查床单元、地面、照明、扶手、通道隐患询问病史、体格检查、环境核查三步并行评估结果要沟通更要上报01记录与告知→评估结果及干预措施记入病历，作为医疗文书；风险与防范要求同步告知患者及家属，争取配合。02交接与备案→03事件后闭环→发生跌倒→立即评估伤情→再次评估风险→分析原因→更新护理计划，形成记录与改进闭环。04改进闭环→形成记录与改进闭环，持续优化防跌倒措施。医护床旁交接：跌倒风险等级与重点防范措施列为交接重点中高危患者：纳入科室重点名单，上报护理部备案04分级预防与落地闭环措施跟着风险走低风险患者的基础防护病情、用药或行为一旦变化，立即升级为动态再评估对象。环境先行、宣教同步、护理兜底——三管齐下阻断跌倒风险。低分不等于零风险。环境先行地面干燥无积水、通道无障碍，病床降至最低并固定床轮，卫生间配防滑垫、扶手与呼叫装置，夜间开地灯。宣教同步入院即开展防跌倒教育，重点训练“三个30秒下床法”。护理兜底穿防滑合脚鞋袜、不穿拖鞋，常用物品置于可及范围，定时巡视并告知注意事项。中风险患者的强化干预基础之上叠加三重防线：标识管理、个体化计划、用药监护，逐层收紧风险敞口。三重防线干预要点4项标识与巡视床头黄色警示牌＋腕带标注风险等级，纳入重点巡视名单个体化计划定时如厕、必要时陪同活动；床旁便器或坐便椅，活动前确认鞋袜与助行器状态用药监护

关键窗口镇静、降压、利尿等高危药物用药后密切观察；用药后1小时内加强巡视，避免自行下床宣教到位告知离床需陪同，呼叫铃放可及处并教会使用高风险患者的特级防控“专人

24小时陪护，确保患者在照护者视线范围内。”“视线不离，措施到位，跌倒可防。”四项硬措施定方案挂牌通知医生制定针对性治疗护理方案，床头悬挂红色警示标识并向家属签字告知护栏约束患者独处或意识不清时拉起床栏，必要时遵医嘱采取保护性约束，避免擅自下床限动协助限制不必要活动，协助体位转换、洗漱、如厕等日常活动床旁交接加强床边交接班，明确风险因素与措施执行情况特殊人群强化认知障碍佩戴防走失手环导管携带整理管路并预留活动长度肌力减退配备助行器并指导正确使用教会患者三个30秒下床三个30秒下床法：平躺30秒→坐起30秒→站立30秒，确认无头晕、乏力等不适后再缓慢行走，避免突然起身引起体位性低血压。日常活动规范防滑鞋袜穿防滑合脚的鞋袜，不穿拖鞋、高跟鞋与过长易绊衣物动作缓慢活动与如厕时动作缓慢、专心行走高危时段夜间与清晨等高危时段须家属陪同卧床搀扶卧床与术后患者下床须由医护人员或家属搀扶高危药物管理卧床休息服用高危药物的患者，药效期间应卧床休息及时告知出现不适立即告知医护人员跌倒后先评估伤情再处置纠第一反应纠偏禁忌切忌立即强行扶起或拖拽搬动，以免骨折移位、脊柱损伤等二次伤害正确正确做法是先就地观察、冷静评估分三种情形处置轻症意识清醒、无头晕呕吐、无剧烈疼痛与外伤出血→原地静坐安抚，休息

5分钟

确认无异常后缓慢起身重症意识模糊、头部着地、头晕呕吐或视物模糊→平躺、头偏向一侧，清理口鼻异物防窒息，禁搬头颈，立即呼叫急救疑似骨折保持患肢原有姿势不按摩、不热敷、不揉捏，简单固定后处理闭后续闭环规范评估医护人员到场后规范评估伤情分析完善分析原因、完善防控措施三个夜间跌倒案例警示三