（新）感染科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(低蛋白血症患者全身麻醉术中排出腹水致复张性肺水肿)2篇

（新）感染科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(低蛋白血症患者全身麻醉术中排出腹水致复张性肺水肿)(2篇）患者男性，62岁，因“腹胀半年，加重伴活动后呼吸困难1周”于2023年3月12日收入我院感染科病房，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10年，规律服用恩替卡韦抗病毒治疗但未定期复查肝功能及腹部影像学。入院前1周患者腹胀进行性加重，难以平卧，活动后即出现胸闷、气促，自行口服呋塞米、螺内酯利尿效果欠佳，门诊腹部B超提示腹腔大量积液，以“肝硬化失代偿期、大量腹水”收入院。入院体格检查：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压112/70mmHg，神志清楚，精神萎靡，巩膜轻度黄染，颈静脉无怒张，心肺查体未见明显异常，腹部膨隆，腹壁可见轻度静脉曲张，移动性浊音阳性，双下肢轻度凹陷性水肿，扑翼样震颤阴性。辅助检查结果：血常规示白细胞计数5.8×10^9/L，中性粒细胞百分比72%，血红蛋白112g/L，血小板计数78×10^9/L；肝功能示总胆红素32μmol/L，白蛋白27.8g/L，谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶72U/L，碱性磷酸酶112U/L，γ-谷氨酰转移酶85U/L；凝血功能示凝血酶原时间15.2s（正常对照12.0s），国际标准化比值1.27，纤维蛋白原2.1g/L；乙肝DNA定量2.1×10^3IU/ml；C反应蛋白18mg/L，降钙素原0.3ng/ml；腹部B超提示腹腔大量积液，最深约12cm，肝硬化表现，脾大（厚度4.5cm）；胸片提示双侧胸腔少量积液，心影形态正常；心电图未见明显异常。入院后完善术前评估，患者Child-Pugh分级为B级（白蛋白27.8g/L计1分，总胆红素32μmol/L计1分，凝血酶原时间延长3.2s计1分，中度腹水计2分，无肝性脑病计0分，总分5分），无明显手术禁忌证，但存在低蛋白血症及凝血功能异常。针对患者情况，给予恩替卡韦0.5mg每日一次口服抗病毒治疗，多烯磷脂酰胆碱10ml每日一次静脉滴注保肝治疗，呋塞米20mg每日一次、螺内酯40mg每日两次利尿治疗，同时给予人血白蛋白10g每日一次静脉滴注纠正低蛋白血症，口服乳果糖10ml每日三次预防肝性脑病。治疗3天后复查肝功能示白蛋白升至30.2g/L，凝血酶原时间14.1s，总胆红素28μmol/L，患者腹胀症状较前略有缓解，活动后呼吸困难减轻，评估患者顽固性腹水经内科保守治疗无效，已影响呼吸功能及生活质量，经感染科、麻醉科、普外科多学科会诊后，定于入院后第4天在全身麻醉下行腹腔镜下腹腔积液清除+腹腔置管引流术。术前麻醉科会诊评估：患者心功能正常，无明显冠心病、高血压病史，ASA分级Ⅱ级，但存在低蛋白血症及轻度凝血功能异常，术中放腹水可能出现循环波动及复张性肺水肿风险，建议术前继续补充白蛋白至35g/L以上，术中监测有创动脉压、中心静脉压及血气分析，准备急救药品及设备。术前当日再次给予人血白蛋白10g静脉滴注，复查白蛋白32.5g/L，凝血酶原时间13.7s，评估手术风险可控。患者入室后常规监测生命体征，血压108/68mmHg，心率85次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）96%（鼻导管吸氧2L/min），开放外周静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压，右侧颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP）。麻醉诱导：依次静脉推注咪达唑仑2mg、丙泊酚80mg、顺阿曲库铵10mg、芬太尼0.1mg，诱导过程平稳，患者意识消失后行气管插管，导管深度22cm，机控呼吸参数设置为潮气量500ml，呼吸频率12次/分，吸呼比1:2，呼气末二氧化碳分压（PetCO2）维持在35-40mmHg。麻醉维持采用丙泊酚4-6mg/(kg·h)静脉泵入、瑞芬太尼0.1-0.2μg/(kg·min)静脉泵入，间断推注顺阿曲库铵维持肌松，术中持续监测有创动脉压、CVP、SpO2、PetCO2、体温及尿量。手术开始后，因腹腔积液量大，腹腔镜下术野暴露困难，术者决定放出部分腹水以改善操作视野，首次放出腹水约800ml，放液速度控制为100ml/min，放出腹水后术野清晰，手术顺利进行约30分钟。当术者需要进一步暴露盆腔术野时，再次进行放液操作，未调整放液速度，累计放液量达2200ml时，患者突然出现SpO2下降至88%，气道峰压升至35cmH2O（术前维持在20-25cmH2O），听诊双肺可闻及广泛湿性啰音，立即吸引气管导管可见少量白色泡沫样痰，暂停手术操作及放液。此时立即给予纯氧通气，静脉推注呋塞米20mg、甲泼尼龙40mg，同时快速静脉滴注人血白蛋白10g，调整呼吸机参数为潮气量450ml，呼吸频率14次/分，加用呼气末正压通气（PEEP）5cmH2O。约5分钟后，患者SpO2进一步下降至82%，气管导管内吸出粉红色泡沫样痰，复查血气分析示pH7.32，动脉血氧分压（PaO2）58mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）48mmHg，碱剩余（BE）-2.1mmol/L，考虑诊断为复张性肺水肿。针对复张性肺水肿，立即调整呼吸机参数为潮气量400ml，呼吸频率16次/分，PEEP调整为8cmH2O，静脉泵入硝酸甘油0.5-1μg/(kg·min)以降低心脏前负荷，维持有创动脉压在90/60mmHg以上，暂停瑞芬太尼负荷量，仅维持0.05μg/(kg·min)以减少心肌抑制，同时给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防性抗感染治疗。每15分钟复查血气分析及监测生命体征，约1小时后患者SpO2逐渐升至95%以上，气道峰压降至25cmH2O，双肺湿性啰音明显减少，血压、心率维持在正常范围。此时评估患者生命体征平稳，术野暴露良好，继续完成剩余手术操作，手术共历时2小时15分钟，结束时患者自主呼吸恢复，潮气量450ml，呼吸频率16次/分，意识清楚，吞咽反射恢复，给予地塞米松5mg静脉推注后拔除气管导管，拔除导管后给予鼻导管吸氧3L/min，生命体征平稳，因术中出现复张性肺水肿，转入重症监护病房（ICU）进一步监护治疗。转入ICU后，给予无创呼吸机辅助通气，模式为持续气道正压通气（CPAP）5cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）40%，继续静脉滴注人血白蛋白10g每日两次维持胶体渗透压，呋塞米20mg每日两次利尿治疗，维持水电解质平衡，继续恩替卡韦抗病毒、多烯磷脂酰胆碱保肝、头孢呋辛钠抗感染治疗，每日监测肝功能、血常规、血气分析、腹腔引流液量及性状。术后第1天，患者SpO2维持在96%以上，双肺湿性啰音消失，复查胸片提示双肺纹理增粗，未见明显斑片状阴影，腹腔引流液约500ml，为淡黄色清亮液体，复查白蛋白升至32.5g/L，凝血酶原时间13.8s。术后第3天，患者腹腔引流液量降至100ml/24h，引流液外观清亮，拔除腹腔引流管，转回感染科病房继续治疗。转回感染科后，调整利尿方案为呋塞米40mg每日一次、螺内酯80mg每日两次，继续给予营养支持治疗，鼓励患者下床活动。术后第7天，患者腹胀明显缓解，可平卧休息，活动后无明显气促，复查肝功能示白蛋白35.1g/L，总胆红素22μmol/L，谷丙转氨酶42U/L，准予出院，出院后继续恩替卡韦抗病毒治疗，定期复查肝功能、腹部B超及乙肝DNA定量。本病例复盘分析：复张性肺水肿（RPE）是指各种原因导致肺萎陷后，在肺快速复张过程中或复张后短时间内发生的急性肺水肿，是临床少见但凶险的围术期并发症，多见于大量胸腔积液、腹腔积液抽吸或引流术后。结合本病例，其发病机制主要包括以下几个方面：一是肺萎陷后血管内皮细胞损伤，长时间腹腔积液导致肺脏受压萎陷，肺血管内皮细胞缺血缺氧，屏障功能破坏，当肺快速复张时，血管内液体大量渗出至肺泡及间质；二是肺表面活性物质减少，肺萎陷后肺泡Ⅱ型细胞分泌的肺表面活性物质减少，肺泡表面张力增加，液体更容易从血管内渗出至肺泡腔；三是循环动力学改变，大量放腹水后腹腔压力骤降，内脏血管扩张，回心血量一过性减少，肺循环血量下降，肺血管内皮细胞缺血损伤进一步加重，当肺复张后，肺循环血量快速增加，加重液体渗出；四是低蛋白血症的叠加影响，患者术前白蛋白仅32.5g/L，血浆胶体渗透压降低，进一步增加了肺泡间质液体渗出的风险。本病例中存在的可改进之处：一是术前白蛋白补充不足，虽然术前3天每日补充10g人血白蛋白，但最终白蛋白仅升至32.5g/L，未达到35g/L的理想水平，若术前每日补充20g人血白蛋白，可能更充分地维持胶体渗透压，减少肺水肿发生风险；二是放液速度控制不当，第二次放液时未调整速度，仍以100ml/min的速度放液，累计放液量达2200ml，超过了安全范围，有研究表明，放液速度超过100ml/min、单次放液量超过1000ml时，RPE发生风险显著升高；三是术中监测不够细致，在第二次放液过程中未及时监测CVP及SpO2变化，直到出现血氧下降才发现异常，若能在放液过程中每10分钟监测一次生命体征，可更早发现异常并采取措施。作为感染科医师，在肝硬化失代偿期合并大量腹水患者的围术期管理中，需重点关注以下几点：一是术前充分评估与准备，需将白蛋白纠正至35g/L以上，凝血酶原时间延长不超过3s，积极控制感染，预防性使用抗生素；二是术中放液需严格控制速度与量，建议放液速度控制在50-100ml/min，单次放液量不超过1000ml，持续引流时速度不超过500ml/h，同时密切监测生命体征、CVP及SpO2；三是早期识别与处理RPE，术中出现SpO2下降、气道峰压升高、双肺湿性啰音及粉红色泡沫痰时，需立即停止放液，给予纯氧通气、利尿、补充胶体、糖皮质激素减轻炎症反应及PEEP通气支持；四是术后监护与多器官支持，对于出现RPE的患者，需转入ICU监护，维持呼吸循环稳定，保护肝功能，预防感染，纠正低蛋白血症，促进患者康复。第二篇患者女性，58岁，因“腹胀2年，加重伴发热3天”于2023年7月18日收入我院感染科病房，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史8年，未规律抗病毒治疗及复查。入院前3天患者出现发热，体温最高38.5℃，伴腹胀加重，尿量减少，每日约800ml，自行服用退热药物效果欠佳，门诊以“肝硬化失代偿期、自发性腹膜炎、大量腹水”收入院。入院体格检查：体温38.2℃，脉搏95次/分，呼吸24次/分，血压105/65mmHg，神志清楚，精神萎靡，巩膜中度黄染，颈静脉软，心肺查体未见明显异常，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿，扑翼样震颤阴性，肠鸣音正常。辅助检查结果：血常规示白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白98g/L，血小板计数62×10^9/L；肝功能示总胆红素45μmol/L，白蛋白24.6g/L，谷丙转氨酶78U/L，谷草转氨酶92U/L，碱性磷酸酶135U/L，γ-谷氨酰转移酶102U/L；凝血功能示凝血酶原时间16.8s，国际标准化比值1.42，纤维蛋白原1.8g/L；C反应蛋白128mg/L，降钙素原0.8ng/ml；腹水常规示外观淡黄色浑浊，李凡他试验阳性，白细胞计数580×10^6/L，中性粒细胞百分比82%，腹水培养示大肠埃希菌生长；腹部B超提示腹腔大量积液，最深约14cm，肝硬化表现，脾大（厚度5.2cm）；胸片提示双侧胸腔少量积液，心影轻度增大；肾功能示肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，考虑早期肝肾综合征。入院后完善相关检查，患者Child-Pugh分级为C级（白蛋白24.6g/L计2分，总胆红素45μmol/L计1分，凝血酶原时间延长4.8s计2分，中度腹水计2分，无肝性脑病计0分，总分7分），存在严重低蛋白血症、凝血功能异常、自发性腹膜炎及早期肝肾综合征，手术风险极高。针对患者情况，首先给予头孢哌酮舒巴坦钠3g每12小时静脉滴注抗感染治疗，恩替卡韦0.5mg每日一次口服抗病毒治疗，多烯磷脂酰胆碱10ml每日一次静脉滴注保肝治疗，同时给予人血白蛋白20g每日两次静脉滴注纠正低蛋白血症，呋塞米40mg每日一次、螺内酯80mg每日两次利尿治疗，口服乳果糖15ml每日三次预防肝性脑病。治疗2天后患者体温降至正常，复查C反应蛋白降至65mg/L，降钙素原0.2ng/ml，腹水培养结果回报为大肠埃希菌，对头孢哌酮舒巴坦钠中介，对美罗培南敏感，调整抗感染方案为美罗培南1g每8小时静脉滴注。治疗5天后复查肝功能示白蛋白升至27.2g/L，凝血酶原时间14.5s，总胆红素38μmol/L，患者腹胀症状略有缓解，但仍无法平卧，活动后气促明显，尿量每日约1000ml，评估患者内科保守治疗效果不佳，且无法配合局麻下腹腔穿刺操作，经多学科会诊后，定于入院后第6天在全身麻醉下行腹腔穿刺置管持续引流术。术前麻醉科会诊评估：患者ASA分级Ⅲ级，存在严重低蛋白血症、轻度凝血功能异常、早期肝肾综合征及肺部感染，术中放腹水可能出现循环波动、复张性肺水肿及急性肾损伤加重等风险，建议术前继续补充白蛋白至30g/L以上，术中监测有创动脉压、CVP、血气分析及尿量，准备血管活性药物、急救药品及设备。术前当日再次给予人血白蛋白15g静脉滴注，复查白蛋白29.8g/L，凝血酶原时间14.2s，评估手术风险可控。患者入室后烦躁不安，无法配合操作，给予咪达唑仑3mg静脉推注镇静后，开放外周静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压，右侧颈内静脉穿刺置管监测CVP，留置导尿管监测每小时尿量。麻醉诱导：依次静脉推注咪达唑仑2mg、丙泊酚100mg、顺阿曲库铵12mg、芬太尼0.15mg，诱导过程平稳，患者意识消失后行气管插管，导管深度23cm，机控呼吸参数设置为潮气量450ml，呼吸频率14次/分，吸呼比1:2，PetCO2维持在35-40mmHg。麻醉维持采用丙泊酚5mg/(kg·h)静脉泵入、瑞芬太尼0.15μg/(kg·min)静脉泵入，间断推注顺阿曲库铵维持肌松，术中持续监测有创动脉压、CVP、SpO2、PetCO2、体温及尿量。手术开始后，因患者腹腔压力高，术者采用持续引流方式放出腹水，初始引流速度设置为300ml/h，累计放出腹水约1000ml时，患者突然出现心率增快至110次/分，血压下降至85/50mmHg，立即给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml静脉滴注，去甲肾上腺素0.05μg/(kg·min)静脉泵入维持血压，调整引流速度为100ml/h，继续引流。约1小时后，累计放出腹水约2500ml，患者突然出现SpO2下降至82%，气道峰压升至40cmH2O，听诊双肺满布湿性啰音，吸引气管导管可见粉红色泡沫样痰，立即停止引流，暂停手术操作。此时立即给予纯氧通气，静脉推注呋塞米40mg、甲泼尼龙80mg，快速静脉滴注人血白蛋白15g，调整呼吸机参数为潮气量400ml，呼吸频率16次/分，加用PEEP10cmH2O，静脉泵入硝酸甘油1μg/(kg·min)降低心脏前负荷，维持有创动脉压在90/60mmHg以上，同时给予氢化可的松50mg静脉推注每日两次减轻炎症反应，升级抗感染方案为美罗培南1g每8小时静脉滴注。约5分钟后患者SpO2进一步下降至78%，复查血气分析示pH7.28，PaO245mmHg，PaCO252mmHg，BE-3.2mmol/L，考虑诊断为复张性肺水肿合并早期感染性休克。此时调整呼吸机模式为压力控制通气（PCV），吸气压力设置为20cmH2O，PEEP维持10cmH2O，FiO260%，继续泵去甲肾上腺素0.1μg/(kg·min)维持血压，同时给予晶体液限制输注，避免液体超负荷，每10分钟复查血气分析及监测生命体征。约2小时后患者SpO2逐渐升至94%，气道峰压降至28cmH2O，双肺湿性啰音明显减少，血压稳定在95/60mmHg左右，心率降至90次/分，评估患者生命体征平稳，术野暴露良好，继续完成腹腔置管引流操作，手术共历时2小时40分钟，结束时患者自主呼吸恢复，但潮气量不足，给予气管导管留置，转入ICU进一步监护治疗。转入ICU后，给予有创呼吸机辅助通气，PCV模式，吸气压力20cmH2O，PEEP8cmH2O，FiO245%，继续静脉滴注人血白蛋白20g每日两次维持胶体渗透压，呋塞米40mg每日两次利尿治疗，维持水电解质平衡，美罗培南抗感染治疗，恩替卡韦抗病毒，多烯磷脂酰胆碱保肝治疗。因患者肌酐升至158μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，出现肝肾综合征加重，给予连续性肾脏替代治疗（CRRT）每日一次，每次4小时，持续3天。每日监测肝功能、血常规、血气分析、腹腔引流液量及性状、肾功能及电解质。术后第1天，患者SpO2维持在96%以上，双肺湿性啰音消失，复查胸片提示双肺纹理增粗，未见明显斑片状阴影，腹腔引流液约300ml，为淡黄色清亮液体，复查白蛋白升至30.1g/L，肌酐122μmol/L，停用CRRT。术后第3天，患者自主呼吸恢复良好，潮气量500ml，呼吸频率16次/分，意识清楚，吞咽反射恢复，给予地塞米松5mg静脉推注后拔除气管导管，拔除导管后给予鼻导管吸氧2L/min，转回感染科病房继续治疗。转回感染科后，调整抗感染方案为头孢克肟0.1g每日两次口服，继续给予保肝、利尿、营养支持治疗，鼓励患者早期下床活动。术后第7天，患者腹胀明显缓解，可平卧休息，活动后无明显气促，尿量每日约1500ml，复查肝功能示白蛋白34.8g/L，总胆红素32μmol/L，谷丙转氨酶48U/L，C反应蛋白22mg/L，肌酐105μmol/L，准予出院，出院后继续恩替卡韦抗病毒治疗及头孢克肟巩固治疗3天，定期复查肝功能、腹部B超、乙肝DNA定量及肾功能。本病例复盘分析：本病例与第一篇病例存在显著差异，患者合并自发性腹膜炎及早期肝肾综合征，低蛋白血症更严重，术前白蛋白仅29.8g/L，放腹水过程中出现了早期感染性休克，围术期管理更为复杂。其复张性肺水肿的发生除了与第一篇病例类似的机制外，还存在额外的加重因素：一是炎症介质的放大作用，患者合并自发性腹膜炎，体内炎症因子水平显著升高，导致肺血管内皮细胞通透性进一步增加，加重液体渗出；二是肝肾综合征的影响，患者早期存在肾功能不全，利尿剂的使用需谨慎，若补液过多可加重肺水肿，补液不足则可导致循环不稳定；三是感染性休克的叠加影响，放腹水过程中出现的血压下降，不仅与腹腔压力骤降导致的内脏血管扩张有关，还与感染导致的血管内皮损伤、心肌抑制有关，进一步增加了肺水肿发生的风险。本病例中存在的可改进之处：一是术前感染控制不充分，虽然调整了抗感染方案，但术前C反应蛋白仍为65mg/L，炎症反应仍未完全控制，若能延长抗感染治疗时