2026年医院感染病例报告制度

2026年医院感染病例报告制度2026年医院感染病例报告制度适用于各级各类公立、非公立医疗机构，含基层诊所、门诊部、医美机构、血液透析中心、独立检验机构、医养结合机构内设医疗点位等所有提供医疗服务的主体，覆盖门急诊、住院、手术、医技检查、侵入性操作、居家医疗服务、第三方驻场服务等所有医疗相关场景，用于规范医院感染病例的识别、核实、上报、分析、处置全流程管理，防范院感聚集性事件与暴发风险。一、报告主体与职责划分1.1医疗机构主体责任医疗机构主要负责人为院感病例报告第一责任人，分管院感工作的负责人为直接责任人，各临床科室、医技科室、后勤部门负责人为科室第一责任人。二级以上医疗机构必须设置独立的院感管理部门，按每150张实际开放病床配备1名专职院感管理人员，不足150张床位的医疗机构、基层小型医疗机构必须指定至少1名专职或兼职人员负责院感报告管理工作。医疗机构需为院感报告工作配备必要的设备、经费与技术支持，保障院感监测、上报、处置全流程顺畅运转。1.2岗位人员职责临床科室感控医生、感控护士负责本科室院感病例的日常监测、初步核实与上报工作，所有临床医务人员均为院感病例第一报告人，发现疑似或确诊病例需按规定时限上报。检验科、微生物室工作人员发现同一科室、同一诊疗路径下连续2例及以上同种同源病原体阳性结果时，需第一时间推送预警信息至院感管理部门与对应临床科室。信息科负责院感监测系统的运维、数据对接与安全防护工作，确保院感相关数据可自动采集、实时传输。后勤部门负责配合院感部门开展环境采样、消毒处置等相关工作。1.3第三方主体责任为医疗机构提供陪护、保洁、消毒供应、器械维修、检验外包等服务的第三方机构，需纳入医疗机构院感管理体系，其工作人员发现可疑院感相关线索时需第一时间告知医疗机构院感管理部门。独立检验机构接收同一医疗机构送检的样本中，7天内出现3例及以上同种同源病原体阳性结果的，需在2小时内告知送检医疗机构院感部门与属地卫生健康行政部门。医养结合机构、居家医疗服务外包机构需配合医疗机构开展院感病例的追踪、核实与上报工作。1.4监管部门职责属地卫生健康行政部门负责辖区内医疗机构院感报告工作的监督管理，各级院感质量控制中心负责院感报告的技术指导、质量核查与人员培训工作，各级疾病预防控制机构负责院感暴发事件的流行病学溯源、病原体测序与公共卫生干预指导工作，医保部门负责将院感报告质量纳入医保定点机构考核指标，对存在瞒报、漏报行为的医疗机构扣除相应医保拨付资金。二、报告范畴与判定标准2.1基础判定规则医院感染指患者住院期间或接受医疗服务后发生的感染，不含入院时处于潜伏期的感染，具体判定规则为：无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染纳入报告范畴；有明确潜伏期的感染，自入院时间起超过平均潜伏期后发生的感染纳入报告范畴；医务人员在执业过程中发生的职业暴露相关感染纳入报告范畴；患者出院后30天内（手术部位感染为1年，植入物相关手术为2年）发生的与本次住院诊疗活动直接相关的感染纳入报告范畴；患者接受门急诊手术、侵入性操作、居家医疗服务后30天内发生的与该服务直接相关的感染纳入报告范畴。2.2病例分类标准分为疑似医院感染病例、确诊医院感染病例两类，疑似病例指存在感染相关症状体征、符合医院感染时间逻辑但尚未获得病原体实验室证据的病例；确诊病例指符合医院感染判定规则且分离到明确病原体，或临床症状体征、影像学检查、实验室检查明确支持感染诊断的病例。以下情形排除在院感报告范畴外：入院时已存在的感染、新生儿经胎盘获得的感染（出生后48小时内发病的感染如单纯疱疹、弓形体病等）、皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现、由于创伤或非生物性因子刺激产生的炎症表现。2.3聚集性与暴发事件判定标准聚集性医院感染事件指同一诊疗区域、同一诊疗路径、同一医护人员负责的患者群体中，7天内出现3例及以上同种同源疑似或确诊医院感染病例，未出现重症或死亡病例；医院感染暴发事件指14天内出现5例及以上同种同源确诊医院感染病例，或出现2例及以上重症、1例及以上死亡相关院感病例，或发生跨诊疗区域、跨医疗机构的同种同源院感传播。2.4重点监测范畴将耳念珠菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、泛耐药鲍曼不动杆菌、新型冠状病毒变异株、人感染禽流感新亚型等新发耐药病原体与烈性传染病病原体相关感染列为重点报告范畴，将ICU、新生儿科、血液透析室、手术室、产房、内镜中心、发热门诊、呼吸科病房、肿瘤放疗科列为重点监测科室，将手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、内镜相关感染、植入物相关感染、血液透析相关感染列为重点监测感染类型。三、报告流程与时限要求3.1常规病例报告流程医疗机构院感智能监测系统自动识别可疑院感病例后，第一时间推送预警信息至对应临床科室，临床医务人员收到预警或自行发现疑似/确诊院感病例后，需在12小时内通过院感监测系统填报病例相关信息，科室感控医生需在24小时内完成病例信息的初步核实，确认是否属于医院感染，院感管理部门专职人员需在48小时内完成病例的终审判定与流行病学调查核实，对确认的院感病例完成登记建档。未部署智慧院感系统的基层医疗机构，需在发现疑似病例24小时内通过属地院感质控中心小程序或纸质报表上报。3.2聚集性与暴发事件报告流程临床科室发现聚集性院感苗头后，需在2小时内上报院感管理部门，院感管理部门经初步核实确认属于聚集性或暴发事件的，需在1小时内上报医疗机构主要负责人、属地卫生健康行政部门与疾病预防控制机构；发生造成3例及以上重症、2例及以上死亡的重大院感暴发事件，或涉及跨医疗机构传播的院感事件，属地卫生健康行政部门需在2小时内逐级上报至省级卫生健康行政部门，省级卫生健康行政部门需在4小时内上报国家卫生健康委员会。3.3特殊场景报告要求重大公共卫生事件响应期间，实行院感病例日报告、零报告制度，所有医疗机构每日17时前上报当日院感病例情况，无病例也需报送零报告；接诊境外输入患者的医疗机构，发现输入性病原体相关院感病例的，需在2小时内同步上报属地海关部门；开展居家医疗服务的医疗机构，发现居家服务相关感染病例的，需在24小时内上报属地院感质控中心；涉及在校学生、养老机构住养人员等特殊群体的院感病例，需同步上报属地教育、民政部门。3.4漏报补报与更正流程医疗机构自查或上级核查发现漏报的院感病例，需在24小时内完成补报，同时填报漏报原因说明；上报后发现病例信息有误的，需在核实后12小时内完成信息更正，所有更正操作留痕可追溯。年度院感病例汇总报告需于每年12月25日前报送至属地卫生健康行政部门与院感质控中心，汇总报告需包含全年院感发生率、重点部位感染占比、病原体耐药情况、漏报率、干预措施效果等核心内容。四、报告内容与数据标准4.1常规病例报告内容包含患者基本信息（脱敏后姓名、性别、年龄、就诊号、基础疾病、免疫状态）、诊疗相关信息（入院/就诊时间、手术史、侵入性操作史、抗菌药物使用史、输血史、近期诊疗轨迹）、感染相关信息（感染部位、发生时间、症状体征、实验室检查结果、病原体分型与药敏结果）、处置措施（感染治疗方案、采取的消毒隔离措施、密切接触人员排查情况）四大类，共32项必填字段，缺项视为上报无效。4.2聚集性与暴发事件报告内容除常规病例信息外，还需包含流行病学调查报告、病原体同源性分析结果、传播途径判定结论、已采取的管控措施、事件发展趋势研判、下一步处置方案6项内容，后续实行每日进展报送制度，直至事件处置结束，事件处置完成后3日内报送完整的处置总结报告。4.3数据统一标准所有院感报告数据采用全国统一的编码标准，感染诊断采用ICD-11国际疾病分类编码，病原体采用国家微生物菌种分类编码，抗菌药物采用国家医保药品目录统一编码，确保全国范围内院感数据可互认、可统计、可分析。各地不得自行设置差异化的报告字段与编码标准，已建地方平台需在2026年底前完成与国家标准的对接适配。4.4信息安全要求所有上报的病例信息需严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》相关规定，对患者姓名、身份证号、联系方式等敏感信息进行脱敏处理，院感数据存储、传输过程采用加密技术，非授权人员不得访问院感报告数据库，严禁泄露患者隐私与敏感院感信息。院感数据仅可用于感控质量改进、公共卫生风险防控用途，不得用于商业开发、保险核保等其他用途。五、质量管控与监督核查5.1日常质量管控院感管理部门每周对上报的院感病例进行抽样核查，常规病例核查率不低于20%，重点科室、重点类型感染病例核查率为100%，重点核查病例判定准确性、信息完整性、上报及时性，三项指标均需达到95%以上。院感部门每月对全院院感报告质量进行通报，对存在的问题督促相关科室限期整改。5.2漏报调查机制各临床科室每季度开展一次院感漏报自查，自查覆盖率为100%，自查结果报送至院感管理部门；院感管理部门每半年开展一次全院院感漏报专项调查，通过病历回溯、检验数据比对、患者随访等方式排查漏报病例，全年平均漏报率不得高于3%；属地卫生健康行政部门每年组织至少1次辖区内医疗机构院感漏报抽查，抽查比例不低于辖区医疗机构总数的30%。5.3第三方评估机制各级卫生健康行政部门委托第三方院感质控机构，每年对辖区内医疗机构的院感报告质量进行独立评估，评估内容包含报告制度建设、人员配备、报告质量、处置能力等，评估结果纳入医疗机构绩效考核、等级评审、医保定点资格审定的核心指标，评估不合格的医疗机构不得参与年度评优评先，连续两年评估不合格的二级以上医疗机构降低等级，基层医疗机构暂停执业资格。5.4数据溯源核查利用区块链技术对院感报告数据进行存证，所有上报、修改、核查操作全程留痕不可篡改，发现篡改院感报告数据、隐瞒院感暴发事件的机构与个人，依法依规从重处理。省级卫生健康行政部门每年组织一次院感数据专项核查，对数据造假的医疗机构予以通报批评，情节严重的追究相关责任人责任。六、应急处置与联动机制6.1事件响应流程接到聚集性或暴发事件报告后，医疗机构需第一时间启动院感应急响应预案，组建由院感、临床、检验、后勤、信息等部门组成的处置专班，24小时内完成初步流行病学调查，锁定可疑暴露因素，采取可疑诊疗区域临时管控、环境采样检测、密切接触人员医学观察、污染器械与环境终末消毒等措施，防止事件扩散。对感染患者实行集中救治，对易感人群采取保护性隔离措施，必要时暂停相关科室的接诊服务。6.2跨机构联动机制涉及医联体内多家医疗机构、第三方服务机构的院感暴发事件，立即启动医联体感控联动机制，共享流调信息、病原体测序结果，协同采取管控措施；涉及跨区域传播的院感事件，由涉及区域的共同上级卫生健康行政部门牵头成立联合处置专班，统一开展流调、溯源与管控工作，防止疫情跨区域扩散。6.3疾控协同机制属地疾病预防控制机构接到院感暴发报告后，需在2小时内派出专业人员进驻医疗机构，指导开展流行病学调查、病原体基因测序、溯源分析，协助制定管控方案，涉及烈性传染病病原体的院感暴发事件，按甲类传染病管控要求开展处置。必要时请求上级疾控部门派专家支援，提升溯源与处置效率。6.4信息发布管理院感聚集性与暴发事件的相关信息由属地卫生健康行政部门统一对外发布，任何医疗机构、个人不得私自发布相关信息，避免引发不必要的社会恐慌，发布内容需隐去患者个人敏感信息，客观说明事件情况与处置进展，回应社会关切。对恶意传播不实信息的个人，依法追究其法律责任。七、能力建设与培训演练7.1全员培训制度医疗机构每年开展不少于2次的院感报告制度全员培训，培训内容包含院感病例判定标准、上报流程、聚集性事件识别要点、个人防护知识等，新入职人员、进修人员、实习人员岗前培训中院感相关内容占比不低于10%，考核合格后方可上岗；第三方驻场机构工作人员的院感培训由医疗机构统一组织，每年培训不少于1次，考核合格后方可进入医疗机构开展服务。7.2专职人员能力提升院感专职人员每年需参加不少于40学时的省级以上院感专业培训，掌握最新的病原体监测技术、流行病学调查方法、智慧院感系统操作技能，考核合格后方可继续从事院感管理工作；基层医疗机构兼职院感管理人员每年需参加不少于20学时的属地院感质控中心组织的专业培训，提升院感病例识别与上报能力。7.3基层帮扶机制二级以上医疗机构对口帮扶辖区内基层医疗机构、非公立小型医疗机构，每季度派出院感专业人员开展现场指导，协助其建立院感报告制度、梳理薄弱环节、提升病例识别能力，每年至少组织1次辖区基层医疗机构院感报告专项培训，实现基层医疗机构院感报告能力全覆盖。7.4应急演练制度各级各类医疗机构每年至少开展1次院感暴发事件应急处置演练，检验院感报告流程的顺畅性、各部门协同处置能力、应急措施的有效性，演练结束后形成整改报告，对发现的问题及时优化调整。属地卫生健康行政部门每年至少组织1次辖区内多机构联合的院感暴发应急演练，提升跨机构协同处置能力。八、考核奖惩与责任追究8.1激励机制医疗机构将院感报告工作纳入临床科室绩效考核指标，占比不低于5%，对及时准确上报院感病例、主动发现聚集性事件苗头避免院感暴发的科室与个人，给予当月绩效10%-30%的奖励，在评优评先、职称晋升中给予优先考虑；属地卫生健康行政部门每年对院感报告工作表现突出的医疗机构与个人给予通报表彰，对连续3年院感报告质量达标、未发生院感暴发事件的医疗机构在等级评审、医保支付比例调整中给予倾斜。8.2违规处罚机制对迟报、漏报院感病例的科室与个人，扣罚当月绩效5%-10%，连续3个月出现迟报、漏报的个人暂停执业活动1-3个月，重新考核合格后方可返岗；对瞒报院感病例、隐瞒院感暴发事件的，扣罚科室当月绩效30%以上，对相关责任人给予降级、撤职处分，情节严重的吊销执业证书。8.3责任追究机制因迟报、瞒报院感事件导致院感暴发扩散、造成重大人员伤亡或社会恶劣影响的，依法追究医疗机构主要负责人与相关责任人的刑事责任；属地卫生健康行政部门