肝切除麻醉专家共识课件

肝切除麻醉专家共识解读术前评估·术中调控·术后康复2026课程导览01术前评估与准备量化肝功能储备与全身状况02麻醉方案与术中管理低中心静脉压与循环调控03术后镇痛与加速康复多模式镇痛与ERAS落地01术前评估与准备肝功能储备决定切除安全边界肝功能储备决定切除边界肝功能储备是肝切除术前最核心的决策依据，严重肝功能损害是肝切除术的禁忌证。量化评分划定切除安全边界Child-Pugh评分判断手术适应证的金标准肝性脑病腹水总胆红素白蛋白凝血酶原时间延长MELD评分三项客观指标·量化评估血清肌酐胆红素INR评分公式3.78×ln(胆红素mg/dL)+11.2×ln(INR)+9.57×ln(肌酐mg/dL)+6.43≥20分3个月死亡率

19.6%–71.3%提示手术需格外审慎用好ICG-R15与残肝体积ICG-R15直接反映肝脏储备功能，是评估手术安全性的关键量化指标，肝硬化患者尤需严格控制阈值。ICG-R15与预留肝体积对应关系ICG-R15预留肝体积要求＜10%≥40%10%–20%≥60%21%–30%≥80%31%–40%仅限量肝切除＞40%或Child-PughB级仅肿瘤剜除术Child-PughA级正常肝脏预留肝体积应不低于

30%。肝切除风险低→高全身状况与凝血功能排查HBsAg阳性肝硬化肝癌病人，无论

HBV-DNA数值和

转氨酶水平，均需术前及时启动并长期抗病毒治疗。以上评估为手术决策提供基线依据。体能状态ECOG-PS评分评估，≥2分手术需慎重必要时借心肺运动试验进一步评估营养与心理NRS-2002≥3分即需营养支持术前焦虑抑郁发生率

11%–80%，心理状态不稳定者应及时干预凝血四项血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原分别反映血小板数量、外源性与内源性凝血途径功能及纤维蛋白原水平，为术中出血防控提供基线。02麻醉方案与术中管理低中心静脉压是减少出血的关键杠杆全身麻醉是肝切除的首选首选方案全身麻醉全身麻醉手术时间长、应激大确保无痛、安静气道与通气可控药物选择分级调整起效快、代谢快、苏醒快丙泊酚、七氟烷肝功能风险分级选肝损害小的品种并调整用量深度管理适中水平生命体征+脑电监测维持适中水平

过深循环抑制

过浅术中知晓低CVP减少肝断面出血机制先行2步降低肝静脉压力肝窦压力下降、腔静脉及分支塌陷肝实质横断出血减少、术野改善横断过程中渗血显著减轻，解剖层次更清晰目标与证据3项术中CVP目标5mmHg以下，有研究认为

2.1–3mmHg

较适宜2015《HPB》Meta分析低CVP减少出血约

308mL，死亡率无显著差异2020《BMCSurgery》显著改善操作术野安全边界2条前提条件获益以维持动脉压与器官灌注为前提慎用人群心功能Ⅲ–Ⅳ级、严重低血容量、未控制门静脉高压者需谨慎限制性输液实现低CVP核心策略：限制性输液，经典容量治疗难以达标。—低中心静脉压管理路径，循证分级可回溯补液策略补液速率1–5mL·kg⁻¹·h⁻¹，其中

3–5mL·kg⁻¹·h⁻¹

更受推荐血管活性药去甲肾上腺素

0.05–0.20μg·kg⁻¹·min⁻¹，维持心排量与器官灌注液体冲击每搏量

<40mL

提示心室空虚，予

200mL

复方电解质快速静滴失血补充每

30分钟统计失血量，输入等量人工胶体临床观察5mL·kg⁻¹·h⁻¹

策略最安全，但个别患者CVP仍

>5mmHg，可加用硝酸甘油辅助降压断肝后即刻液体复苏低CVP只属于断肝阶段——断面止血完成，管理重点立即转向恢复器官灌注。复苏量=禁饮食期间生理需要量+术后生理需要量+出血量复苏量计算复苏量组成复苏量=禁饮食期间生理需要量+术后生理需要量+出血量晶体液与人工胶体，证据未分高下晶体液补生理需要量与电解质，但扩容差、维持短，大量输注易致组织间隙水肿与肺水肿人工胶体扩容强、作用持久，但存在过敏、干扰凝血与肾损伤风险研究结论两者均能改善组织灌注，凝血指标、住院时间、肺部并发症、心肌损伤及ICU入住率差异均无统计学意义组织灌注改善无统计学差异止血完成，限液即止肝血流阻断与输血管理阻断方式肝门阻断（Pringle法）或半肝阻断，按手术需要选择。间断阻断常用

15分钟阻断、5分钟放松，减轻缺血再灌注损伤。效果与输血判断通过肝血流变化、肝脏颜色评估阻断效果。严密监测血压、心率、血红蛋白，准确判断输血指征。合理应用纤维蛋白胶、明胶海绵等止血药物。血液保护与内环境自体血液回收系统回输术野出血，减少异体输血及相关并发症。动态监测血钾、血钠、血钙，依据血气分析调节通气参数与输液种类。03术后镇痛与加速康复多模式镇痛驱动早期下床与快速康复多模式镇痛贯穿围术期围术期预防性+多模式镇痛，以减少阿片类药物用量为核心，实现四个目标。01临床决策问题→对策肝切除切口大、创伤重，术后疼痛直接拖慢康复；单一阿片镇痛易致恶心呕吐与肠麻痹。围术期预防性+多模式镇痛，减少阿片类药物用量。02疗效评估镇痛目标动态痛VAS<3分降低镇痛相关不良反应促进早期肠功能恢复助力早期下床，预防跌倒阶梯化用药术前2小时对乙酰氨基酚1000mg+塞来昔布400mg

口服预防性镇痛术后基础区域阻滞一线NSAIDs二线弱阿片类补救强阿片类神经阻滞联合自控镇痛泵区域阻滞打底，镇痛泵无缝衔接弓状韧带上腰方肌阻滞或超声引导下

TAPBlock

作为术后镇痛基础术后衔接静脉自控镇痛泵，实现阻滞消退前的无痛过渡阻滞基础持续衔接01典型病例术前超前镇痛+术后泵注术前布托啡诺1mg静脉超前镇痛，联合弓状韧带上腰方肌阻滞镇痛泵配方：布托啡诺

6mg、酮咯酸氨丁三醇

210mg、托烷司琼

8mg，配置至

200mL术后当天与第一天静息

VAS评分均为0分，第二天即可下床活动，术后

8天出院延续性与安全性镇痛泵按医嘱使用至术后第二天，未见神经阻滞消退后的反跳痛ERAS让康复提速落地早期活动术后第1天14项研究术后第1天即可下床，预防肺部感染、压力性损伤与下肢深静脉血栓（14项研究系统评价）。液体管理过度输液增加循环负荷与肺间质水肿，是术后胸腔积液危险因素，应依据容量监测指标实施目标导向液体治疗。低蛋白纠正合理使用人血白蛋白，25%浓度较5%浓度更快纠正