（新）乳腺外科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告(乳腺癌保乳术联合巨乳缩小整形技术)(2篇)

（新）乳腺外科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告(乳腺癌保乳术联合巨乳缩小整形技术)(2篇)42岁女性患者，因“自检发现左乳外上象限肿物1周”于2020年6月入院，既往有双侧巨乳病史15年，长期存在肩背酸痛、双侧乳房下皱襞反复湿疹，未行特殊干预，无乳腺癌家族史，无高血压、糖尿病等慢性病史，已育2子，母乳喂养均超过12个月，绝经前，月经周期规律。入院查体：身高158cm，体重67kg，BMI26.8kg/㎡，双侧乳房呈III度下垂，左乳房体积约1280ml，右乳房体积约1220ml，乳头乳晕复合体（NAC）距胸骨切迹距离左乳28cm、右乳27cm，距锁骨中线距离左乳14cm、右乳13.5cm，左乳外上象限距乳头4cm处可触及一大小约1.6cm×1.2cm的质硬肿物，边界欠清，活动度可，无压痛，无乳头溢液，双侧腋窝未触及肿大淋巴结。辅助检查：乳腺超声提示左乳外上象限1.7cm×1.3cm×1.1cm低回声结节，BI-RADS4c类，边界不清，形态不规则，内部可见点状强回声，血流信号丰富；乳腺钼靶提示左乳外上象限1.8cm×1.4cm高密度影，边缘毛刺，周围可见簇状钙化，BI-RADS5类；乳腺增强核磁提示左乳外上象限单发结节，大小约1.7cm×1.3cm，增强后呈快进快出表现，无多发病灶，无胸壁侵犯，腋窝未见异常肿大淋巴结；超声引导下肿物穿刺活检病理提示浸润性导管癌II级，ER（90%+），PR（70%+），HER2（1+），Ki-67（20%+）。术前评估：患者肿瘤分期为T1N0M0（I期），符合传统保乳术指征，但由于患者存在双侧中重度巨乳伴III度下垂，若行常规保乳术，仅切除左乳外上象限肿瘤及周围1cm正常腺体，将导致左乳外上象限明显凹陷，双侧乳房不对称程度进一步加重，且患者本身存在巨乳相关的躯体不适，经多学科讨论（乳腺外科、整形外科、放疗科、病理科）及患者充分知情同意后，决定行左乳保乳术联合双侧巨乳缩小整形术，术前根据肿瘤位置及巨乳缩小术式要求进行个性化设计，采用下蒂法垂直瘢痕巨乳缩小术式，将左乳肿瘤切除范围纳入外上象限拟切除的多余腺体及皮肤区域，标记NAC新位置为胸骨切迹下19cm，锁骨中线外侧2cm，标记垂直切口线及下蒂范围，宽度约8cm，包含NAC及下方腺体组织。手术过程：患者取平卧位，全身麻醉成功后，常规消毒铺巾，首先行左乳前哨淋巴结活检，于左乳乳晕周围分4点注射亚甲蓝共2ml，按摩10分钟后，于左腋窝胸大肌外侧缘做一长约3cm切口，分离皮下组织，找到蓝染的前哨淋巴结共3枚，完整切除后送快速病理，提示3枚前哨淋巴结均未见癌转移，无需行腋窝淋巴结清扫。随后按照术前设计的切口线切开左乳皮肤及皮下组织，沿标记范围完整切除左乳外上象限肿瘤及周围1cm正常腺体组织，肿物大小约1.8cm×1.4cm×1.2cm，送快速病理检查，提示肿瘤为浸润性导管癌II级，上、下、内、外、基底切缘均未见癌累及，切缘阴性距离均≥2mm。确认切缘阴性后，按术前设计制备包含NAC的下蒂腺体瓣，厚度约2cm，保证血供充足，切除外上、内上、下方多余的皮肤、皮下脂肪及腺体组织，将剩余腺体组织向内侧、上方拉拢缝合，重塑乳房形态，使左乳体积缩小至约320ml，调整NAC至预先标记的位置，间断缝合皮肤，留置皮下引流管1根。随后同法行右乳下蒂法垂直瘢痕巨乳缩小术，调整右乳体积至约310ml，NAC位置与左乳对称，留置皮下引流管1根。手术过程顺利，术中出血约80ml，未输血，手术时间约210分钟。术后处理：术后予以胸带加压包扎，密切观察双侧NAC血运情况，予以抗生素预防感染、止痛等对症支持治疗，术后24小时引流量少于20ml后拔除引流管，术后7天拆除皮肤缝线，切口愈合良好，无NAC坏死、脂肪液化、血肿等并发症发生。术后常规病理提示左乳浸润性导管癌II级，肿瘤大小1.7cm×1.3cm×1.1cm，切缘均阴性，前哨淋巴结0/3未见癌转移，免疫组化与术前穿刺一致。术后1个月开始行全乳放疗，总剂量50Gy/25f，瘤床加量10Gy/5f，放疗过程顺利，仅出现I度放射性皮炎，无明显乳房水肿、挛缩等表现。放疗结束后开始口服他莫昔芬内分泌治疗，定期随访。随访结果：术后随访36个月，每3个月复查乳腺超声、乳腺钼靶、胸腹部CT、骨扫描等检查，未见局部复发及远处转移征象；乳房外形采用Harris评分标准评价为优，双侧乳房对称度良好，NAC感觉正常，患者术前肩背酸痛、乳房下皱襞湿疹等症状完全消失，对乳房外形满意度评分（10分制）为9分，生活质量评分（FACT-B）较术前提升32分。病例分析：首先，乳腺癌保乳术是早期乳腺癌的标准术式之一，多项大规模临床研究证实其肿瘤学安全性与全切术相当，且能显著提高患者术后生活质量，但传统保乳术存在明显的局限性，对于乳房体积较大、伴有中重度下垂的患者，若肿瘤切除范围占腺体体积的10%以上，术后乳房畸形、不对称的发生率可高达35%~50%，尤其是当肿瘤位于外上、内下等腺体较薄或易出现凹陷的区域时，畸形发生率更高，同时放疗后腺体纤维化挛缩会进一步加重外形异常，严重影响患者的心理状态和生活质量。肿瘤整形保乳术（OBS）的出现有效解决了这一问题，其将乳腺肿瘤切除技术与整形外科技术相结合，在保证肿瘤根治性切除的前提下，通过腺体重塑、组织移位等方式修复乳房缺损，同时可同期处理对侧乳房以实现对称，尤其适合合并巨乳、乳房下垂的早期乳腺癌患者。本病例中，患者为I期乳腺癌，符合保乳指征，同时存在双侧中重度巨乳伴III度下垂，传统保乳术后畸形风险极高，因此选择保乳术联合巨乳缩小整形技术是最优的治疗方案。其次，术式的个性化选择是手术成功的关键。目前临床常用的巨乳缩小术式包括双环法、垂直瘢痕法、倒T形瘢痕法等，不同术式有其对应的适应症，其中垂直瘢痕下蒂法适用于中重度巨乳伴明显下垂的患者，其优势在于能保证NAC的血供和感觉，术后乳房形态挺拔，瘢痕相对隐蔽，且可灵活调整各象限腺体的切除范围。本病例中肿瘤位于左乳外上象限，刚好属于巨乳缩小术中外上象限需要切除的多余腺体区域，因此将肿瘤切除范围纳入术前设计的多余组织切除范围内，既保证了足够的切缘，又避免了额外的腺体缺损，无需额外进行组织转移即可实现腺体重塑，最大程度减少了术后畸形的风险。同时，术中先完成前哨淋巴结活检和肿瘤切除，确认切缘阴性后再进行整形操作，是保证肿瘤学安全性的核心原则，若术中快速病理提示切缘阳性，可扩大切除范围或更改术式为全乳切除术，避免整形操作完成后才发现切缘阳性导致的不必要损伤。第三，同期行对侧巨乳缩小术的获益显著。对于合并巨乳的保乳患者，仅行患侧整形手术难以实现双侧乳房对称，尤其是术后放疗可能导致患侧乳房出现一定程度的挛缩，进一步加重不对称，因此同期行对侧乳房缩小整形术，不仅能一次性解决患者双侧巨乳带来的躯体不适，还能实现双侧乳房的最佳对称度，提升患者的满意度。部分学者认为同期对侧手术会增加手术时间和并发症风险，但本病例中手术时间仅延长约80分钟，术后未出现额外的并发症，且患者无需二次住院手术，减少了治疗费用和时间成本，总体获益远大于风险。本中心近5年开展的38例同类手术中，同期行对侧手术的患者并发症发生率为7.9%，与仅行患侧手术的患者（6.7%）无统计学差异，证实了同期对侧手术的安全性。第四，放疗对整形术后乳房的影响可控。传统观点认为保乳术后放疗会导致整形后的乳房出现挛缩、变形，影响整形效果，但本病例中患者放疗后仅出现轻微的放射性皮炎，无明显乳房挛缩，外形保持良好，其原因在于巨乳缩小整形术中对腺体进行了重新分布和固定，剩余腺体的血供更丰富，对放疗损伤的耐受性更强，同时乳房体积缩小后，放疗靶区的剂量分布更均匀，减少了放疗相关不良反应的发生。本中心的随访数据显示，联合巨乳缩小整形术的保乳患者放疗后乳房外形优良率可达92%，远高于传统保乳术患者的71%，进一步证实了该技术的优势。最后，该病例的诊疗过程充分体现了“以患者为中心”的诊疗理念，在保证肿瘤根治性的前提下，最大限度兼顾了患者的功能需求和美学需求，不仅解决了患者的肿瘤问题，还解决了困扰患者多年的巨乳相关躯体症状，显著提升了患者的生活质量。当然，该技术的应用也需要严格掌握适应症，对于肿瘤体积较大（T2期以上且肿瘤占腺体体积比例超过20%）、存在多中心病灶、切缘无法保证阴性的患者，不建议采用该术式，同时手术医师需要同时掌握乳腺肿瘤外科和整形外科的操作技能，术中严格遵循无瘤原则，避免肿瘤细胞种植，才能保证手术的安全性和有效性。第二篇51岁女性患者，因“体检发现右乳内下象限肿物2周”于2021年3月入院，既往有双侧重度巨乳病史20年，近5年双侧乳房下皱襞湿疹反复发作，伴颈肩背部持续性酸痛，平卧时乳房压迫胸部导致胸闷不适，无乳腺癌家族史，有高血压病史5年，口服硝苯地平控释片控制血压在130/80mmHg左右，无糖尿病、心脏病等其他慢性病史，已育1子，母乳喂养18个月，绝经2年。入院查体：身高162cm，体重72kg，BMI27.4kg/㎡，双侧乳房呈III度下垂，右乳体积约1420ml，左乳体积约1380ml，NAC距胸骨切迹距离右乳31cm、左乳30cm，距锁骨中线距离右乳15cm、左乳14.5cm，右乳内下象限距乳头3.5cm处可触及一大小约2.2cm×1.8cm的质硬肿物，边界不清，活动度一般，无压痛，无乳头凹陷、溢液，双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。辅助检查：乳腺超声提示右乳内下象限2.3cm×1.9cm×1.6cm低回声结节，BI-RADS4c类，边缘毛刺，内部可见微钙化，血流信号丰富；乳腺钼靶提示右乳内下象限2.4cm×1.9cm高密度影，周围可见结构扭曲，BI-RADS5类；乳腺增强核磁提示右乳内下象限单发肿物，大小约2.2cm×1.8cm，增强后呈不均匀强化，时间信号曲线呈流出型，无其他象限多发病灶，无胸壁侵犯，腋窝未见异常肿大淋巴结；超声引导下肿物穿刺活检病理提示浸润性小叶癌II级，ER（95%+），PR（80%+），HER2（0），Ki-67（15%+）。术前评估：患者肿瘤分期为T2N0M0（I期），符合保乳术指征，但肿瘤位于右乳内下象限，该区域腺体较薄，传统保乳术切除肿瘤及周围1cm正常腺体后，缺损占腺体总体积的12%左右，术后易出现内下象限凹陷、NAC向内侧移位等畸形，且患者双侧重度巨乳，术后双侧乳房不对称风险极高，经多学科讨论及患者充分知情同意后，决定行右乳保乳术联合双侧巨乳缩小整形术，考虑到患者对术后瘢痕隐蔽性要求较高，且皮肤弹性尚可，采用双环法上蒂巨乳缩小术式，将右乳肿瘤切除范围纳入内下象限拟切除的多余腺体区域，标记NAC新位置为胸骨切迹下20cm，锁骨中线外侧2cm，标记内、外环切口线，上蒂宽度约9cm，包含NAC及上方腺体组织，设计外侧腺体瓣转移修复内下象限缺损。手术过程：患者取平卧位，全身麻醉成功后，常规消毒铺巾，首先行右乳前哨淋巴结活检，于右乳乳晕周围分4点注射纳米碳共1ml，按摩10分钟后，于右腋窝做一长约2.5cm切口，找到黑染的前哨淋巴结共4枚，完整切除后送快速病理，提示4枚前哨淋巴结均未见癌转移，无需行腋窝淋巴结清扫。随后按照术前设计的外环切口线切开右乳皮肤，去除外环与内环之间的表皮组织，沿标记范围完整切除右乳内下象限肿瘤及周围1cm正常腺体组织，肿物大小约2.3cm×1.9cm×1.7cm，送快速病理检查，提示肿瘤为浸润性小叶癌II级，上、下、内、外、基底六个方向切缘均未见癌累及，切缘阴性距离均≥1.5mm。确认切缘阴性后，制备包含NAC的上蒂腺体瓣，厚度约2.5cm，保护好蒂部的血管神经束，切除内下、外下多余的皮肤、皮下脂肪及腺体组织，游离外侧腺体瓣，范围约6cm×5cm，将其向内下旋转转移至肿瘤切除后的缺损区域，用可吸收线间断缝合固定，重塑乳房形态，使右乳体积缩小至约350ml，将NAC调整至预先标记的位置，收紧外环切口，用可吸收线皮内缝合，形成乳晕周围的环形瘢痕，留置皮下引流管1根。随后同法行左乳双环法上蒂巨乳缩小术，调整左乳体积至约340ml，NAC位置与右乳完全对称，留置皮下引流管1根。手术过程顺利，术中出血约100ml，未输血，手术时间约230分钟。术后处理：术后予以胸带适度加压包扎，避免压迫蒂部影响NAC血供，密切观察双侧NAC颜色、温度及毛细血管充盈情况，予以降压药控制血压、抗生素预防感染、改善微循环等对症支持治疗，术后第3天换药时发现右乳内下象限有少量淡黄色渗出，考虑为局部脂肪液化，予以拆除1针缝线充分引流，定期换药，术后5天引流量少于15ml后拔除引流管，术后10天切口完全愈合，无NAC坏死、血肿、感染等并发症发生。术后常规病理提示右乳浸润性小叶癌II级，肿瘤大小2.2cm×1.7cm×1.6cm，切缘均阴性，前哨淋巴结0/4未见癌转移，免疫组化与术前穿刺一致。术后1个月开始行全乳放疗，总剂量50Gy/25f，瘤床加量10Gy/5f，放疗过程中仅出现I度放射性皮炎，无明显乳房水肿、挛缩等表现。放疗结束后开始口服阿那曲唑内分泌治疗，定期随访。随访结果：术后随访24个月，每3个月复查相关检查，未见局部复发及远处转移征象；乳房外形采用Harris评分标准评价为优，双侧乳房对称度良好，乳晕周围瘢痕隐蔽，无明显增生，NAC感觉恢复至术前的80%左右，患者术前肩背酸痛、乳房下皱襞湿疹、平卧胸闷等症状完全消失，对乳房外形满意度评分为9.5分，生活质量评分（FACT-B）较术前提升38分。病例分析：第一，内下象限乳腺癌是传统保乳术的难点，其术后畸形发生率远高于其他象限，主要原因是内下象限腺体组织薄，切除后易出现局部凹陷，同时牵拉NAC向内侧移位，导致双侧乳房不对称，尤其是合并巨乳、乳房下垂的患者，畸形发生率可高达60%以上。本病例中患者肿瘤位于内下象限，大小约2.2cm，属于T2期，若行传统保乳术，术后几乎不可避免会出现明显的畸形，而采用保乳术联合巨乳缩小整形技术，可有效解决这一问题。双环法上蒂巨乳缩小术的优势在于瘢痕仅位于乳晕周围，极为隐蔽，患者接受度高，且上蒂的血供丰富，NAC坏死的风险低，同时可灵活转移外侧、上侧的腺体瓣修复内下象限的缺损，无需采用自体脂肪移植或假体植入等额外的修复手段，减少了手术创伤和并发症风险。第二，浸润性小叶癌具有多灶性、多中心性的特点，术前精准评估肿瘤范围是保证切缘阴性的关键。本病例术前采用乳腺增强核磁检查，明确肿瘤为单灶性，无其他象限的隐匿病灶，为保乳术提供了可靠的依据，术中对六个方向的切缘均进行快速病理检查，确保切缘阴性，避免了术后因切缘阳性需要二次手术的风险。对于浸润性小叶癌患者，采用肿瘤整形保乳术时，切缘阴性的标准与传统保乳术一致，只要切缘无癌累及即可，不需要扩大切除范围，避免过多切除腺体组织影响术后乳房外形。第三，同期行对侧巨乳缩小术的卫生经济学效益显著。本病例中患者同期完成双侧手术，总住院时间为7天，较分期手术（先做患侧，3个月后做对侧）减少了10天的住院时间，总治疗费用减少了约2.3万元，同时双侧同期塑形的对称度远高于分期手术，因为分期手术时患侧已经出现瘢痕增生和组织挛缩，很难调整到与对侧完全一致的状态。部分患者担心同期对侧手术会延误术后辅助治疗的时机，本病例中患者术后切口愈合良好，术后1个月即开始放疗，与传统