2025年医保支付DRG基础理论知识考试试题及答案

2025年医保支付DRG基础理论知识考试试题及答案一、判断题（共15题，每题1分，共15分。请将判断结果填在题后括号内，正确打“√”，错误打“×”）1.DRG付费的本质是将医保支付与患者实际花费的项目费用直接挂钩，实现逐项目审核结算。（）2.CHS-DRG1.2版分组方案是2025年全国开展DRG付费的统一分组基础，各地可在国家核心DRG（ADRG）框架下结合本地实际细化分组细目，细分组方案需报国家医保局备案后实施。（）3.主要诊断选择错误是导致DRG入组偏差、分组不准确的最主要原因。（）4.DRG付费下，医疗机构只要将病例编入权重更高的DRG组，就能获得更高的医保支付，且无需承担监管责任。（）5.为保障重症患者救治权益，2025年国家明确要求所有入住ICU超过72小时的病例，均不纳入DRG分组范围，实行按项目据实结算。（）6.费用消耗指数（CEI）大于1，说明医疗机构治疗同类疾病的费用低于区域平均水平，成本管控效果好。（）7.DRG分组中的“临床相似性”是指同一组病例的疾病诊断、治疗方式相近，“资源消耗相似性”是指同一组病例的住院时间、医疗费用水平相近。（）8.时间消耗指数（TEI）是反映医疗机构诊疗效率的核心指标，TEI越低说明同类疾病住院时间越短，诊疗效率越高。（）9.15天内非计划再入院病例，无论何种原因，医保部门均需将两次住院费用合并为一个病例进行DRG结算。（）10.DRG付费的“结余留用”政策，允许医疗机构将通过优化临床路径、降低不必要耗材和药品支出获得的结余资金，用于人员绩效、学科建设等合理支出。（）11.对于无并发症合并症的单纯性阑尾炎手术病例，无论患者是20岁还是80岁，均会被分入同一个DRG组。（）12.按照DRG支付方式改革三年行动收官要求，2025年全国所有开展住院服务的定点医疗机构需实现DRG/DIP付费全覆盖，建立省、市、县三级统一的DRG付费管理体系。（）13.DRG支付标准一经确定，连续3个医保年度不得调整，以保障政策稳定性。（）14.2025年DRG分组调整明确要求对中医优势病种单独设置分组权重，适当提高中医诊疗病例的支付标准，鼓励中医适宜技术临床应用。（）15.医疗机构在DRG结算中出现病例亏损，说明DRG支付政策不合理，可直接申请调整对应组的权重。（）判断题参考答案：1.×2.√3.√4.×5.×6.×7.√8.√9.×10.√11.×12.√13.×14.√15.×二、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分。每题只有1个正确答案，请将正确答案的序号填在题后括号内）1.DRG支付方式最早起源于哪个国家，在哪年首次应用于公立医保（Medicare）住院费用支付？（）A.英国1978年B.美国1983年C.德国1992年D.日本2000年2.我国国家层面统一的CHS-DRG分组方案1.0版正式发布于哪一年，为全国DRG试点提供统一分组标准？（）A.2017年B.2019年C.2020年D.2022年3.CHS-DRG分组体系中，第一优先级的分组层级是？（）A.主要诊断大类（MDC）B.先期分组（MDCA）C.核心DRG（ADRG）D.细分DRG组4.CHS-DRG1.2修订版共设置多少个主要诊断大类（MDC），覆盖所有器官系统及特殊病例类型？（）A.23个B.25个C.26个D.30个5.DRG权重（RW）是反映各组疾病资源消耗程度的核心参数，全国统一的权重核心测算公式是？（）A.某DRG组例均费用/区域全部DRG病例例均费用B.某DRG组次均成本/区域最低DRG组费用C.区域全部DRG病例例均费用/某DRG组例均费用D.某DRG组平均住院日/区域平均住院日6.2025年国家医保局DRG提质增效行动明确要求，二级及以上定点医疗机构DRG病例入组率需达到的最低标准是？（）A.85%B.90%C.95%D.99%7.根据国家《DRG/DIP付费经办管理规程》，低倍率病例的全国统一指导判定阈值为住院总费用低于对应DRG组支付标准的多少？（）A.20%B.30%C.40%D.50%8.根据国家统一规范，高倍率病例的全国指导判定阈值为住院总费用高于对应DRG组支付标准的多少？（）A.1.5倍B.2倍C.2.5倍D.3倍9.病案首页主要诊断选择的核心原则，应选择满足以下哪项条件的疾病作为第一诊断？（）A.入院时最先出现的症状B.对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长C.治疗效果最好的疾病D.并发症最严重的疾病10.以下哪类疾病病例不适用于常规DRG打包付费，需纳入长期住院按床日付费范围？（）A.急性ST段抬高型心肌梗死行急诊PCI治疗B.终末期肾病维持性血液透析住院C.慢性精神分裂症长期住院康复D.早期肺癌行胸腔镜手术治疗11.DRG付费下的“高编高套”违规行为，是指以下哪种情形？（）A.将轻症患者诊断编码调整为重症，或操作编码升级，套取更高权重DRG的医保资金B.将一次住院过程分解为多次住院，多次获得DRG支付C.推诿病情重、费用高的患者，只收治轻症低费用患者D.减少必要检查和治疗，压缩医疗成本12.费用消耗指数（CEI）等于1时，代表的含义是？（）A.医疗机构同类疾病费用是区域平均水平的2倍B.医疗机构同类疾病费用低于区域平均水平C.医疗机构同类疾病费用等于区域平均水平D.医疗机构同类疾病费用高于区域平均水平13.2025年DRG提质增效要求优化特例单议办理流程，各级医保经办机构办理特例单议申请的时限不得超过多少个工作日，保障医疗机构合理权益？（）A.5个B.10个C.15个D.30个14.以下哪项不属于CC/MCC（一般并发症/合并症、严重并发症/合并症）的判定依据？（）A.疾病是否导致本次住院资源消耗显著增加B.疾病是否与本次住院诊疗过程存在临床相关性C.疾病是否在住院期间被明确诊断并给予针对性干预D.疾病是否为患者既往陈旧性病灶且无近期活动征象15.DRG付费中的“费率”是指以下哪项对应的医保支付基数？（）A.每1个权重单位B.每1个住院日C.每1万元医疗费用D.每1个独立病种16.为鼓励医疗技术创新，2025年政策明确，经省级医保部门认定的新增医疗服务项目，可在临床应用最长多长时间内不纳入DRG打包支付范围，实行单独据实结算？（）A.6个月B.12个月C.2年D.3年17.15天内非计划再入院的首诊判定责任主体是？（）A.医保经办机构B.医疗机构临床科室及病案管理部门C.卫生健康行政部门D.患者本人18.以下哪种病案填写错误最容易导致DRG入组到“歧义组”，无法获得正常医保结算？（）A.主要诊断与主要操作不匹配B.次要诊断编码漏填C.出院转归编码填写错误D.患者年龄填写错误19.DRG付费改革的核心目标不包括以下哪项？（）A.控制医疗费用不合理增长B.规范医疗服务行为C.保障参保人员合法权益D.降低医疗机构合理业务收入20.2025年国家明确要求DRG付费不得增加参保人员个人负担，三级综合医院DRG病例平均个人自付比例需控制在多少以内？（）A.20%B.30%C.40%D.50%单项选择题参考答案：1.B2.C3.B4.C5.A6.C7.B8.B9.B10.C11.A12.C13.C14.D15.A16.C17.B18.A19.D20.B三、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将正确答案的序号填在题后括号内）1.DRG分组需要同时满足的两个核心相似性原则是？（）A.临床相似性B.资源消耗相似性C.患者年龄相似性D.医疗机构等级相似性2.CHS-DRG的正式分组层级包含以下哪几个部分？（）A.先期分组/主要诊断大类（MDC）B.核心DRG（ADRG）C.细分DRG组（DRG）D.病种分值组（DIP）3.以下哪些情形属于DRG付费下医疗机构的违规行为，医保部门可按规定追回违规资金并处以相应罚款？（）A.高编高套诊断、操作编码，虚增DRG权重B.分解住院，将一次连续住院过程拆分为多次结算C.推诿重症患者，拒绝收治符合入院指征的高费用病人D.减少必要诊疗服务，导致患者出院后短期内病情加重需再次入院4.DRG付费下特例单议机制覆盖的病例范围包括？（）A.费用超过DRG支付标准2倍以上的合理高倍率病例B.罕见病、复杂危重症病例C.应用政策范围内认定新技术新项目的病例D.住院日≥90天的超长住院合理病例5.DRG绩效考核体系中，反映医疗服务效率的核心指标包括？（）A.时间消耗指数（TEI）B.费用消耗指数（CEI）C.DRG入组率D.15天非计划再入院率6.以下关于DRG权重设置的说法，符合2025年国家提质增效政策要求的有？（）A.重点向儿科、老年医学、精神卫生、康复护理等薄弱学科倾斜B.适当提高中医优势病种权重，支持中医药传承创新发展C.权重每年根据医疗费用变化、疾病谱调整、医保基金运行情况动态优化D.权重设置向三级医院高值耗材使用倾斜，鼓励开展高价医疗服务7.病案首页数据质量是DRG付费的核心基础，以下哪些病案填写错误会直接影响DRG入组准确性？（）A.主要诊断选择错误B.主要操作填写错误或漏填C.并发症、合并症漏填或错填D.患者身份证号填写错误8.DRG付费下，医疗机构按规定获得的结余留用资金，可用于以下哪些方面的合理支出？（）A.医务人员绩效奖励，重点向临床一线、急危重症岗位倾斜B.学科建设、医学人才培养C.购置必要的医疗设备、改善就医环境D.违规发放福利、冲抵科室不合理运营支出9.以下关于DRG和DIP支付方式的说法，符合2025年国家管理要求的有？（）A.两者均属于病种精细化支付方式，核心目标都是实现医、保、患三方共赢B.DRG以病例组合为分组核心，更突出临床诊疗规范性；DIP以病种组合为核心，更贴合本地临床实际C.2025年要求实现DRG/DIP两种付费方式的规则衔接、数据互通、监管标准统一D.DRG和DIP均实行“结余留用、超支合理分担”的激励约束机制10.DRG付费下，医保部门对医疗服务质量的重点监管内容包括？（）A.患者出院转归情况，住院死亡率是否出现异常波动B.15天非计划再入院率、30天非计划再手术率是否异常升高C.患者投诉率、个人负担比例是否超出合理范围D.检查检验费用占比、药品耗材费用占比是否符合临床路径要求多项选择题参考答案：1.AB2.ABC3.ABCD4.ABCD5.AB6.ABC7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABCD四、简答题（共3题，共23分）1.简述DRG（疾病诊断相关分组）付费的核心原理与基本分组流程。（7分）2.简述2025年我国DRG支付方式改革进入提质增效阶段后，对定点医疗机构提出的核心工作要求。（8分）3.简述DRG结算中高倍率、低倍率病例的判定标准、核查要点与结算规则。（8分）简答题参考答案：1.核心原理与分组流程（7分）：（1）核心原理（3分）：DRG付费是当前全球应用最广泛的住院精细化支付方式，核心是根据患者的疾病诊断、治疗方式、个体特征、并发症合并症严重程度等因素，将临床诊疗过程相近、医疗资源消耗相似的病例归类为若干诊断相关组，医保部门以组为单位预先制定统一支付标准，对医疗机构住院费用实行“打包付费”，建立“结余留用、超支合理分担”的激励约束机制，本质是从传统按项目付费的后付制转向以医疗价值为核心的预付制，引导医疗机构主动规范诊疗行为、控制不合理医疗费用、提升诊疗服务效率，实现医保基金可持续、医疗机构高质量发展、患者负担不增加的改革目标。（2）基本分组流程（4分）：一是先期分组环节，将器官移植、ECMO应用、有创呼吸机支持≥96小时等医疗资源消耗极高、不适合按常规系统归类的特殊病例优先分入先期分组（MDCA），不受后续主要诊断大类分组规则限制；二是主要诊断大类划分环节，按照患者主要诊断对应的器官系统、病因特征，将病例分入26个主要诊断大类（MDC），每个MDC对应独立的疾病系统范畴；三是核心DRG（ADRG）划分环节，在每个MDC内根据患者接受的治疗方式，将病例分为外科手术组、非手术操作组、内科诊断组三类核心DRG，核心DRG是国家统一分组的刚性框架，各地不得随意调整；四是细分DRG环节，结合病例的并发症/合并症严重程度（严重并发症/合并症MCC、一般并发症/合并症CC、无并发症/合并症）、年龄、新生儿出生体重、出院转归等个体因素，将核心DRG细分为最终的结算DRG组，作为医保支付的基本单元。2.提质增效阶段对医疗机构的核心要求（8分）：（1）强化病案数据质量管理（2分）：严格落实国家病案首页填写规范与ICD-10、ICD-9-CM-3编码标准，建立临床医师、编码员、病案质控员三级病案审核机制，2025年底前实现病案编码准确率≥95%、DRG入组率≥95%、入组准确率≥95%，从源头减少歧义组、错分组病例，安排专人负责DRG数据上报、审核工作，确保上传数据真实、准确、完整。（2）规范诊疗服务行为（2分）：严格落实各病种临床路径，严格掌握入院、出院指征，坚决杜绝高编高套、分解住院、推诿重症、低标入院、服务不足、串换项目等违规行为，将15天非计划再入院率、低风险组死亡率等质量指标控制在合理区间，不得为降低成本减少必要的检查、治疗、护理服务，切实保障医疗质量安全。（3）完善内部精细化运营（2分）：建立DRG病组成本核算体系，针对每个DRG组制定成本管控目标，优先选用集中带量采购中选药品、耗材，减少不必要的辅助用药、重复检查，合理缩短平均住院日，提升病床周转效率；按规定管理和使用DRG结余资金，重点向临床一线、急危重症、儿科、精神科等薄弱岗位倾斜，充分调动医务人员积极性。（4）协同落实改革任务（2分）：主动配合医保部门开展DRG分组动态调整、权重测算、特例单议申报等工作，按要求提交相关病例材料；积极推广中医适宜技术、安全有效的创新医疗技术，落实分级诊疗双向转诊要求，严格控制参保患者个人自付比例，确保患者实际个人负担不高于改革前水平。3.高低倍率病例管理规则（8分）：（1）判定标准（2分）：按照国家《DRG/DIP付费经办管理规程》统一指导阈值，低倍率病例指住院总费用低于对应DRG组支付标准30%及以下的病例；高倍率病例指住院总费用高于对应DRG组支付标准2倍及以上的病例，各地可结合本地基金承受能力、费用分布情况对阈值进行微调，但需报省级医保部门备案。（2）核查要点（3分）：对低倍率病例，重点核查是否存在低标入院（将门诊可诊治的轻症患者收治住院）、分解住院（为规避高费用将一次住院拆分为多次）、服务不足（未达到出院标准提前让患者出院）、编码高套（将轻症诊断编码为重症以套取高权重组支付标准）等违规问题；对高倍率病例，重点核查是否存在过度诊疗、过度检查、滥用高价药品耗材、无指征延长住院时间、编码高套等问题，同时核实病例是否因病情复杂罕见、应用新技术、出现严重并发症等导致费用合理升高。（3）结算规则（3分）：经核查属于合理诊疗的低倍率病例，按实际发生的合规医疗费用乘以医保支付比例结算，不执行DRG打包支付标准，避免医疗机构通过收治轻症低费用病例套取DRG结余；经核查属于合理诊疗的高倍率病例，纳入特例单议流程，由医保部门组织临床专家评审后，对超出支付标准的合理费用按规定予以据实支付或分段分担，切实保障医疗机构救治重症患者的合理成本得到补偿；经核查存在违规行为的高低倍率病例，医保部门按规定拒付违规费用，情节严重的按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理。五、案例分析题（共1题，12分）某地市三级综合医院2025年4月DRG结算数据排查发现，呼吸科有3份肺炎病例存在费用倍率异常：病例1：患者男，66岁，主因“社区获得性肺炎（非重症）、2型糖尿病、高血压2级（中危）”入院，予第二代头孢菌素抗感染、化痰、血糖血压常规管控等治疗，住院7天治愈出院，住院总费用8446元，对应DRG组ES15（呼吸系统感染伴一般并发症/合并症）2025年本地支付标准为8200元；病例2：患者男，72岁，主因“重症肺炎、感染性休克、I型呼吸衰竭、2型糖尿病、慢性肾功能不全（CKD4期）”入院，予有创呼吸机辅助通气212小时、广谱碳青霉烯类抗感染、抗休克、连续肾脏替代治疗（CRRT）72小时等综合救治，住院31天病情好转出院，住院总费用17.32万元，对应DRG组ES13（呼吸系统感染伴严重并发症/合并症）2025年本地支付标准为7.8万元；病例3：患者男，29岁，主因“社区获得性肺炎（轻症）”入院，无基础疾病，入院后予口服抗生素、止咳化痰对症治疗，住院2天症状完全缓解出院，住院总费用2184元，对应DRG组ES19（呼吸系统感染无并发症/合并症）2025年本地支付标准为7800元。请根据DRG基础理论与2025年国家DRG结算管理规范，回答以下问题：1.分别判定3份病例的费用倍率所属类型（3分）；2.分别说明3份病例的医保结算规则及医疗机构的运营管理注意事项（6分）；3.指出上述案例中可能存在的医保违规风险点（3分）。案例分析题参考答案：1.倍率类型判定（3分）：根据费用与支付标准的比值计算，病例1费用倍率为8446/8200≈1.03，处于0.3-2倍的正常区间，属于正常倍率病例；病例2费用倍率为173200/78000≈2.22，超过2倍的高倍率阈值，属于高倍率病例；病例3费用倍率为2184/7800=0.28，低于0.3倍的低倍率阈值，属于低倍率病例。2.结算规则与注意事项（6分）：（1）病例1为正常倍率病例，医保部门按8200元的DRG支付标准与医疗机构结算，实行“超支不补、结余留用”，本病例实际花费较支付标准超支246元，超支部分