医疗机构感染预防与控制手册

感控培训医疗机构感染预防与控制手册体系·预防·消毒·监测·防护培训对象：全院医护人员培训时间：2026年手册导览01体系与责任三级监控网络与四方联动责任体系02标准预防手卫生与个人防护的核心执行要点03消毒灭菌风险分级与消毒技术规范落地04监测应急暴发预警分级与报告处置流程05闭环保障医疗废物管理与职业安全防护SECTION体系与责任责任到人，防线才牢三级网络织密感控责任体系01三级网络织密感控责任责任到人，防线才牢医院感染管理委员会院级院长任主任委员，统筹全院感控工作制定规划负责制定规划与制度，协调解决重大问题紧急决策对暴发事件紧急决策指挥医院感染管理科科级专职专职部门，承担监督指导与监测职责监督指导病例与消毒效果、多重耐药菌监测监测培训人员培训与流调处置临床科室感控小组一线科主任与护士长及兼职监控医护组成小组一线落实落实本科室制度监测上报落实监测并上报四方联动划定责任边界四方责任卫生健康行政部门统筹监管，制定属地方案、组织专项督查与追责疾控机构技术指导，负责病原体监测、风险评估与流调培训医疗机构主体责任，主要负责人为感控工作第一责任人第三方检测机构对检测报告结果真实性负责终身新规硬指标《医院感染管理办法》2026年修订实施200张床位1名感控人员配备由250张提升60%中级及以上职称占比不低于15%绩效考核权重核心指标SECTION标准预防手卫生是最经济有效的防线双向防护，守护医患双方02标准预防是基础防线双向防护，守护医患双方所有患者的血液、体液、分泌物，均视为潜在传染源核心理念与双向预防核心理念所有患者的血液、体液、分泌物（不含汗液）、非完整皮肤与黏膜均视为潜在传染源双向预防既防疾病从患者传至医护，也防从医护传至患者基本措施与隔离补充基本措施手卫生；按预期暴露选择手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩；安全注射；规范处置污染物品与器械隔离补充按传播途径采取接触隔离、飞沫隔离、空气隔离暴露防护要点可能发生血液体液飞溅时，戴手套加防渗透口罩、防护眼镜可能大面积飞溅或污染身体时，穿戴防渗透隔离衣或围裙手部皮肤破损接触血液体液时，必须佩戴双层手套手卫生守住第一道防线手卫生是最经济有效的防控措施“守住接触感染的第一道关口，让每一次照护都从洁净的双手开始。”重点部门管理重点区域配备非手触式水龙头，每月开展依从性调查，重点科室依从率不低于98%。五个时刻（两前三后）5项接触患者前无菌操作前接触患者后接触血液体液后接触患者周围环境后洗手方法适用条件手部有可见污染时操作方式流动水加皂液，按七步洗手法揉搓≥15秒手消毒适用条件手部无明显污染时操作方式优先使用含醇速干手消毒剂防控效果感染风险下降40%以上作用机制规范手卫生可降低医院感染风险SECTION消毒灭菌先清洗后消毒，能物理不化学分级处置，精准防控03按风险分级精准处置先清洗后消毒，能物理不化学高度危险性物品灭菌手术器械、穿刺针、腹腔镜接触无菌组织与器官，必须达到灭菌水平中度危险性物品高水平消毒胃肠镜、喉镜、呼吸机管路接触完整黏膜，须达到高水平消毒低度危险性物品清洁/低水平消毒床旁桌、听诊器、血压计袖带接触完整皮肤，清洁或低水平消毒即可特殊处置原则灭菌首选：耐热耐湿器械首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌特殊病原体处置：朊病毒污染器械执行双消毒，先用1mol/L氢氧化钠浸泡60分钟，再经134℃压力蒸汽灭菌18分钟常用消毒剂浓度参考有效氯浓度对比消毒对象浓度参考3类对象环境表面有效氯浓度500~1000mg/L，作用时间30分钟医疗废物有效氯浓度1000~2000mg/L，作用时间30分钟排泄物有效氯浓度2000~5000mg/L，作用时间60分钟现配现用避免混合酸性物质金属表面清水擦拭SECTION监测应急早发现、早报告、早处置分级预警，快速响应04三级预警识别暴发风险早发现、早报告、早处置三级预警快速响应3级警告蓝→黄→红按照病例数量与严重程度逐级升级响应，实现早发现、早报告、早处置。01定义一医院感染暴发短时间内发生3例以上同种同源感染病例触发科室立即启动调查02定义二疑似医院感染暴发短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或感染途径的病例启动调查并核实是否构成感染暴发快速报告规范处置分级报告，属地管理发现异常即报，分级响应、分层处置，守住院感防控第一道关口。响应闭环2小时/12小时/2小时

三阶梯时限，应急处置小组四组分工，末端

15天

无新发终止响应报告时限3档2小时内临床科室发现异常病例后向院感科报告，院感科30分钟内完成初步核实12小时内5例以上疑似暴发或3例以上确诊暴发，向县级卫生行政部门及疾控机构报告2小时内10例以上暴发、特殊病原体或新发病原体院感，须2小时内报告处置要点3项成立应急处置小组下设流行病学调查组、临床救治组、环境消毒组、物资保障组实验室快检快报4小时内出具初步报告，24小时内出具最终报告响应终止末例患者出院15天后无新发病例可终止应急响应SECTION闭环保障规范处置，守护每一环废物管理与职业防护并重05医疗废物分类规范处置源头分类，全程追溯责任主体医疗卫生机构法定代表人为医疗废物管理第一责任人。分类收集按《医疗废物分类目录》源头分类，重点管理感染性、损伤性、病理性废物。包装存放包装符合HJ421-2008标准，暂存场所不得露天存放，防止二次污染。交接登记执行危险废物转移联单管理制度，登记资料至少保存3年。应急报告发生流失、泄漏、扩散须48小时内向卫生行政主管部门和环保部门报告。禁止行为禁止转让、买卖医疗废物，禁止混入其他废物与生活垃圾。职业防护守护人员安全规范处置，守护每一环护防护配备按风险等级配备医用外科口罩、工作帽、橡胶手套、防渗透隔离衣、防护面罩、防护靴、手消毒剂应急处置箱暂存处配备含5%碘伏或75%酒精、棉签、创可贴等，用后及时补充岗前培训处置人员