缺血性脑卒中静脉溶栓护理规范

缺血性脑卒中静脉溶栓护理规范时间窗·适应症禁忌症·操作流程·并发症处理2026年课程导览01溶栓基础与时间窗认识再灌注治疗与护理角色02适应症与禁忌症精准筛选把住安全关03操作流程与用药规范评估准备到规范给药04溶栓中监测与并发症处理识别出血转化与五类并发症05溶栓后护理与康复管理全程护理与健康教育01溶栓基础与时间窗时间就是大脑缺血性脑卒中与再灌注治疗脑梗死是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的69.6%至70.8%，我国每年新发约200万例，其中缺血性约占80%。缺血半暗带是再灌注治疗的时间窗基础——及时恢复血流即可挽救未完全坏死的脑细胞，护理人员是救治链条的第一环。疾病核心特点2项发病特点发病急、进展快、致残率高、复发率高救治关键闭塞血管周围存在缺血半暗带，及时恢复血流可挽救未完全坏死的脑细胞再灌注治疗恢复血流，挽救神经功能静脉溶栓、动脉取栓是恢复脑血流、改善神经功能最重要的手段。护理人员作为救治链条第一环，承担快速识别、评估配合、规范用药与全程监测职责。把握溶栓黄金时间窗时间就是大脑—溶栓救治核心原则标准时间窗4.5小时血管再通率最高窗口内溶栓，神经功能恢复可能性最大每分钟神经细胞死亡数190万/分钟每延迟1分钟救治，脑细胞即发生不可逆坏死无法及时到达医院的患者67%–75%无法在4.5小时内赶到医院2024年指南更新时间窗由4.5小时延长至

24小时，适用于经iStroke人工智能影像平台筛选出存在可挽救脑组织的患者，可使致残率降低

9%。护理首要任务准确记录发病时间，为时间窗判定提供依据。护理团队在溶栓救治中的角色卒中急救团队实行24小时响应制，由溶栓医师、溶栓护士与辅助人员组成。溶栓护士须经专项培训，承担监测、配药、输注与记录职责。核心职责协助评估、建立静脉通道按医嘱时间准确配制与输注溶栓药物每15分钟监测生命体征及神经功能观察出血等不良反应并及时报告详细记录溶栓流程单多学科协作神经内科、急诊科、影像科、检验科、药剂科、康复科遵循统一评估、用药、监测流程，保障治疗同质化与安全。02适应症与禁忌症精准筛选，安全第一rt-PA静脉溶栓适应症核心标准静脉溶栓的严格准入标准五条必备条件，缺一不可护理评估逐条核对，既不漏掉可溶栓患者，也不放松风险把关。五条必备条件缺一不可神经功能缺损由缺血性卒中导致，症状持续在4.5小时以内年龄≥18岁影像学排除头颅CT/MRI排除颅内出血、蛛网膜下腔出血无大面积梗死早期征象CT低密度灶＜1/3大脑中动脉供血区，DWI梗死体积＜70ml知情同意患者或法定监护人签署知情同意书2025版指南更新轻型卒中新标准轻型卒中NIHSS评分≥4分且存在致残性症状（运动障碍、失语、视野缺损），同样可纳入溶栓。拓展时间窗与醒后卒中适应症时间不明，以最后正常无症状为起点。4.5—9小时时间窗影像筛选达标梗死核心≤70ml、低灌注/梗死核心比值＞1.2、缺血半暗带＞10ml取栓条件且不适合或未计划机械取栓→可用rt-PA醒后卒中判定影像条件最后正常时间超4.5小时，但

DWI病灶＜1/3大脑中动脉供血区、FLAIR未见信号改变时间条件或从睡眠中点起9小时内灌注不匹配→可溶栓护理第一手依据精确采集“最后正常时间”，醒后卒中统一以此为发病起点静脉溶栓的绝对禁忌证红线一：出血相关病史与状态颅内出血病史脑实质、脑室、蛛网膜下腔、硬膜下/硬膜外血肿近3个月严重头颅外伤、缺血性卒中、心肌梗死史近2周大型外科手术近1周不易压迫止血部位动脉穿刺活动性内出血或出血倾向，血小板

＜100×10⁹/L红线二：抗凝与凝血异常口服抗凝药且INR＞1.7或

PT＞15秒48小时内使用肝素且APTT超出正常上限红线三：血压、血糖与影像收缩压

≥185mmHg

或舒张压

≥110mmHg血糖＜2.7mmol/L或>22.2mmol/LCT多脑叶梗死，低密度范围＞1/3大脑半球中枢神经系统结构异常动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤相对禁忌证与获益权衡3小时内相对禁忌5项轻微卒中或症状快速改善神经功能缺损轻微，溶栓获益不确切妊娠；痫性发作后出现神经功能缺损特殊生理状态，出血风险需重点评估近2周大型外科手术或严重外伤近期手术创伤，溶栓后出血风险升高近3周胃肠道或泌尿系统出血近期活动性出血，溶栓禁忌需谨慎近3个月心肌梗死史心梗病史，需评估心脏与出血双重风险3—4.5小时额外考虑3项年龄＞80岁；严重卒中

NIHSS＞25分高龄伴重症，溶栓获益与出血风险需权衡口服抗凝剂：不考虑INR水平抗凝状态增加出血风险，需个体化评估糖尿病史合并缺血性卒中史既往卒中合并糖尿病，出血转化风险较高近年新增条目2项颅外段颈动脉夹层；未破裂未干预的颅内小动脉瘤血管结构异常，溶栓决策需综合影像评估少量脑内微出血；既往mRS＞3分

的痴呆患者微出血与功能预后差，需谨慎权衡获益禁忌筛查与知情同意要点筛查四关：病史、用药史、化验、影像，逐项核对后方可进入给药环节。筛查与沟通，是护理在溶栓决策链上不可替代的一环。病史关近期外伤、手术、穿刺与出血史用药关口服抗凝药或

48小时内肝素使用史化验关血小板计数、INR、APTT、血糖达标影像关头颅CT无出血或大面积梗死征象知情同意用药前向患者及家属说明获益与出血转化风险，语言通俗客观，签署静脉溶栓知情同意书，并记录谈话时间与内容，留下可追溯依据。03操作流程与用药规范规范操作，分秒必争溶栓前护理评估与准备评估—用药—监测—并发症处置01识别先行按

FAST

快速识别：面部口角歪斜、单侧手臂无力、言语障碍，准确记录发病时间。02评估确认持续监测血压（目标

＜185/110mmHg）、心率、血氧饱和度；完善指尖血糖、12导联心电图、血常规、凝血功能，优先

头颅CT

排除颅内出血。03准备与沟通建立

不少于两条

大孔径静脉通路；向家属说明获益与风险并签署

知情同意书。04绿色通道疑似卒中患者立即启动

绿色通道，优先送至抢救室或卒中诊室，避免分诊环节消耗时间。rt-PA剂量计算与药物配制依诺肝素两种给药方案及护理核对要点按实际体重精确计算rt-PA总剂量，复核避免估重偏差，规范给药确保安全。“剂量核对是护理用药安全的第一道关口”标准方案常规适用给药剂量0.9mg/kg，最大90mg给药方式10%

于

1分钟内静脉推注，剩余90%于60分钟内持续泵入。低剂量方案出血风险高者给药剂量0.6mg/kg，最大60mg给药方式15%

于

1分钟内推注，剩余85%持续泵入1小时。护理核对要点按实际体重精确计算总剂量，复核体重避免估重偏差。严格无菌操作，防止药物外渗。准确记录用药时间、剂量及患者反应。给药方案与替代药物选择药物体系溶栓药物选择rt-PA之外，我国常用尿激酶。2024年中国卒中学会指南新增替奈普酶、瑞替普酶、重组人尿激酶原。与阿替普酶构成四类溶栓药物体系。尿激酶方案替代给药方案无法获取

rt-PA

时，使用100万—150万IU。溶于生理盐水100—200ml，30分钟内静脉滴注。新型溶栓剂优势安全性提升纤维蛋白特异性更高，出血风险较阿替普酶有所降低。给药期护理要点保持静脉通路通畅，输液泵控制滴速恒定。密切观察不良反应；输注部位肿胀、疼痛提示药物外渗，及时处理，保证有效剂量完整进入循环。溶栓绿色通道与时间管控护理人员从采血、通路、用药准备等环节压缩衔接耗时，是流程再造的关键落点。先诊疗后付费：患者到达后分钟级完成关键评估。1初级评估10分钟内时间窗气道通畅、呼吸频率与氧饱和度、循环功能意识障碍或球麻痹致气道梗阻风险者，立即保护气道2目标60分钟目标规范给药入院至静脉溶栓用药时间力争控制在60分钟以内2024指南急诊卒中单元模式将评估、治疗等关键环节集中至同一空间，结合可移动医疗设备与人工智能工具，把"就诊至用药"时间由平均60分钟缩短至20分钟。溶栓操作流程与护理配合01评估与知情同意→确认符合溶栓条件后，立即与家属沟通并签署知情同意书。02建立通路与给药→快速建立静脉通路，按医嘱缓慢推注首剂，随即连接输液泵持续泵注。03监测与记录→溶栓期间每15分钟记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度，同时观察有无出血性并发症。04延迟置管防出血→鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可时延迟安置，降低出血风险。05应急准备→随时应对出血并发症及可能引起气道梗阻的血管源性水肿。记录即依据：详细准确的溶栓流程单，是后续质量改进与病例回顾的重要依据。04溶栓中监测与并发症处理严密监测，及时处置溶栓中生命体征与NIHSS监测徒手无力，监测先行——分层监测频率与动态评估是溶栓安全的核心。监测不掉线，溶栓才安全分层监测频率时间窗紧迫性·规范给药后严密监护溶栓中及结束后2小时内，每15分钟测血压与神经功能此后每30分钟1次，持续6小时再后每小时1次，直至24小时生命体征监测覆盖血压、心率、呼吸、血氧饱和度，及时发现心律失常与呼吸异常15分钟血压神经功能心律失常NIHSS动态评估评分变化·病情进展的关键信号溶栓前完成基线评分，溶栓后每1—2小时重复评分骤升≥4分：提示病情进展或出血转化，需紧急干预评分下降≥4分（溶栓后2小时）：预示疗效良好量表总分0—42分，基线＞16分者预后较差，需提高监护等级分数越高，神经受损越重——评分变化是判断病情的关键信号出血转化的识别与处理出血转化指脑梗死后首次头颅CT/MRI无出血、复查发现颅内出血，发生率10%—48%，症状性出血转化2%—7%。01停用与检查→立即停用rt-PA，急诊头颅CT，查全血细胞、PT、APTT、纤维蛋白原，交叉配血02纤维蛋白原<1.5g/L→输注冷沉淀

10u，目标

≥1.5g/L03PT延长→输注凝血酶原复合物04出血量大伴休克→联合

红细胞悬液及新鲜冰冻血浆05收缩压控制→140—160mmHg，选用乌拉地尔或尼卡地平等兼具脑保护作用的降压药识别先行出血转化：脑梗死后首次

CT/MRI无出血、复查发现颅内出血发生率

10%—48%症状性出血转化

2%—7%96%

发生于溶栓后

36小时内判定标准NIHSS评分增加

≥4分临床征象：嗜睡、偏瘫加重、意识水平下降、新发头痛呕吐系统性出血与血管再闭塞出血与再闭塞，是溶栓后最凶险的两道坎1出血监测系统性出血近期大型手术史者风险大，常见部位为胃肠道、泌尿生殖道、皮下、腹膜后及鼻衄。立即停用rt-PA，检测PT、APTT、纤维蛋白原与全血计数并配血。补液、输血等支持疗法；抗纤溶可选氨甲环酸。纤维蛋白原＜1g/L

时给予冷沉淀。2再通监测血管再闭塞约

10%—11.8%

患者于溶栓后24小时内发生，表现为症状缓解后再次加重，早期再闭塞预示长期预后不良。处理：动脉取栓、早期抗血小板、早期抗凝及联合抗栓。溶栓联合抗血小板治疗可能减少再闭塞发生。护理盯紧“好转后再度恶化”信号，及时报告医师。好转后再度恶化，是再闭塞的警报血管源性水肿与过敏反应血管源性水肿溶栓中或溶栓后出现颜面、口舌、咽喉、颈部血管水肿，缓激肽等血管活性物质增多是主要原因。溶栓前应用ACEI类药物者高度注意，能停用尽量停用。按严重程度分级处置仅限于舌部抗组胺药物+鼻咽通气道喉头水肿加用类固醇激素气道梗阻气管切开，必要时机械通气过敏反应通常为轻度，可表现为皮疹、荨麻疹、支气管痉挛、血管源性水肿、低血压乃至休克。分级处置方案轻度苯海拉明10—20mg肌内注射，联合地塞米松5—10mg静脉滴注过敏性休克肾上腺素0.3—0.5mg肌内注射并快速补液脑水肿与再灌注损伤处理问题→对策：缺血区血流突然恢复可引发再灌注损伤，导致血管源性脑水肿，常见于大面积梗死患者。识别征象为颅内压升高的核心预警，护理对策须在时间窗内规范落实。共同前提：早识别、早报告、早干预。识别征象嗜睡瞳孔不等大呕吐护理对策30°抬高床头

30°，避免颈部扭曲脱水遵医嘱用甘露醇或呋塞米，脱水降颅压清除依达拉奉清除氧自由基，减轻脑损伤减压颅内压严重增高者行去骨瓣减压术鉴别再发梗死溶栓后意识、言语、肌力变化，除警惕颅内出血外，应通过头颅CT鉴别是否再发梗死。其他并发症对症处理——降颅压、抑酸、保护胃黏膜、抗感染。05溶栓后护理与康复管理全程守护，促进康复溶栓后监测与用药衔接监护与评估监护溶栓后入重症监护病房或卒中单元，24小时持续心电监护。评估每

2小时

评估神经功能，记录肌力、语言、视野。NIHSS评分节点基线溶栓前基线评估。复评溶栓后

2小时、24小时、7天、90天各复评一次。血压管理目标24小时内收缩压

≤180mmHg。干预持续

>180/105mmHg

时静脉使用尼卡地平或拉贝洛尔。抗栓衔接启动阿司匹林等抗血小板药于溶栓

24小时后、复查颅脑CT/MRI无出血方可启动；获益大于风险时可在24小时内使用。禁忌24小时内避免动脉导管插入或有创操作。溶栓后基础护理与体位管理“急性期护理与恢复期管理无缝衔接，是减少二次伤害的关键保障。”基础护理看似琐碎，却是减少二次伤害的关键屏障。体位与气道急性期抬高床头15°—30°，避免颈部扭曲，利于颅内静脉回流；吞咽障碍者取侧卧位防误吸，及时清理口腔分泌物，必要时吸痰。安全与饮食躁动患者使用床栏防跌倒坠床，避免剧烈活动与