肝脏疾病患者的营养护理策略

肝脏疾病患者的营养护理策略评估·分型·干预·监测汇报人护理部2026年09月课程导览01肝脏与营养代谢认识肝病代谢改变与营养不良危害02营养评估筛查掌握筛查工具与评估方法03分病种营养护理四类肝病的个体化营养策略04并发症营养调整腹水、肝性脑病等特殊情况应对05支持途径与监测营养途径选择与全程随访01肝脏与营养代谢肝脏是营养代谢的中枢，护肝先护营养肝脏受损，营养代谢随之失衡肝脏是营养代谢的中枢肝脏是人体核心代谢器官，蛋白质、脂肪、碳水化合物的代谢，以及维生素的储存与激活，均在肝脏完成。肝脏，人体的解毒工厂作为人体核心代谢器官，蛋白质、脂肪、碳水化合物的代谢及维生素储存激活均在肝脏完成。代谢吸收吃进去的营养物质，都需经肝脏代谢，才能被充分吸收和利用。受损影响肝脏受损后，合成、解毒、代谢功能明显下降，营养代谢随之紊乱。角色定位肝脏被称为人体的解毒工厂，沉默却至关重要。营养不良是肝病患者的隐形负担慢性肝病患者营养不良发生率达65%-90%营养不良是影响肝病结局的关键变量营养风险：普遍且影响深远贯穿诊疗全程的干预重点65%-90%慢性肝病患者营养不良发生率，蛋白质-能量营养不良是影响结局的关键因素60%肝硬化患者存在营养不良；2022年《中国肝硬化诊疗指南》明确营养支持应贯穿治疗全过程加速病情进展，增加并发症风险与死亡率及时发现营养风险并给予支持，可减少并发症、改善临床结局02营养评估与筛查先筛查，后干预，让营养护理有据可依识别营养风险，是护理的第一道关口营养风险筛查：NRS2002评分维度分值范围疾病严重程度0-3分营养状态受损0-3分年龄超过70岁加1分住院患者均应进行营养风险筛查，NRS2002是临床首选工具我国《慢性肝病患者肠内肠外营养支持与膳食干预专家共识》推荐住院患者均进行营养风险筛查NRS2002是ESPEN推荐的住院患者营养风险筛查工具，在我国临床广泛应用总分≥3分

提示存在营养风险需制定营养支持计划评分低于3分但摄食不足者需动态监测评估内容与监测指标人体测量BMI检测腰围测量每周监测体重变化，筛查肌肉萎缩等深度营养不良实验室检测白蛋白·前白蛋白·转铁蛋白·总胆固醇血清前白蛋白较白蛋白更敏感半衰期2–3天半衰期2–3天，较白蛋白更敏感膳食调查24小时回顾法72小时膳食记录关注蛋白质与能量缺口体成分分析7.0kg/m²骨骼肌指数·男5.7kg/m²骨骼肌指数·女量化肌肉量与脂肪量，低于标准提示肌肉减少症03分病种营养护理同是肝病，营养策略各有不同脂肪肝、肝炎、肝硬化、肝衰竭分型施策脂肪肝：控脂减重，逆转肝损伤代谢相关脂肪性肝病已取代病毒性肝炎，成为我国第一大慢性肝病能量控制每日能量摄入：体重正常者30千卡/公斤，肥胖或超重者减重期20-25千卡/公斤蛋白质补充每日1.2-1.5克/公斤（60公斤者约72-90克），蛋氨酸、胱氨酸等氨基酸有抗脂肪肝作用脂肪限制脂肪供能不超过总能量25%，胆固醇每日不超过300毫克减重目标3-6个月减重5%-10%可显著改善脂肪肝；每日蔬菜500克以上、全谷物占主食50%慢性肝炎：均衡营养，防进展均衡营养、温和修复、避免刺激，预防向肝硬化进展能量供给2000千卡/日与体重、病情相适应，无发热等合并症成人约此量优质蛋白1.5-2克/公斤·15%每天占总热能约15%；奶类产氨最少，蛋类次之适量脂肪60克/日·20%约占总热能20%，烹调用植物油为宜严格禁忌戒酒·忌刺激严格戒酒，避免辛辣、坚硬食物；少量多餐减轻肝脏代谢压力肝硬化：营养支持核心原则核心为

高热量、高蛋白、高维生素、易消化指标推荐标准每日能量25-35千卡/公斤体重每日蛋白质1.0-1.2克/公斤体重每日钠摄入2克以内（约5克食盐）每日餐次5-6餐，单次不超过200毫升肝硬化：优质蛋白与微量营养素优质蛋白来源鸡蛋每日1个，以蛋清为主低脂奶每日200ml鱼肉每周3次瘦肉每次50克植物蛋白少量搭配，避免产气腹胀微量营养素补充脂溶性维生素A、D、E、K，肝功能减退影响吸收，需额外补充B1、D、锌、硒维生素B1、D、锌、硒，注意补充锰减少锰含量高的食物随访要求营养门诊随访建议每1-3个月1次肝衰竭：高分解状态下的营养支持高分解状态下，能量消耗增加但利用率下降，白蛋白合成下降导致低蛋白血症蛋白监测30g/L白蛋白低于30g/L提示营养不良每日推荐1.2-1.5克/公斤氨基酸比例3-4比1支链氨基酸与芳香族氨基酸比值宜维持3-4比1BCAA/AAA比值营养途径根据肠道功能选择营养方式口服营养肠内营养肠外营养定期监测并调整方案维生素补充补充维生素B族（特别是B12和叶酸）和维生素K紧急肝移植前提供高蛋白、高热量饮食04并发症营养调整并发症是营养护理的关键转折点吃对了防并发症，吃错了引风险腹水：限盐限水是关键监测尿量及体重变化，必要时记录

24小时出入量腹水管理的关键是限盐与限水双管齐下限水每日饮水加汤总量不超过

1000ml限盐每日食盐

4-6克，推荐使用控盐勺调味替代可用醋、柠檬汁等替代盐调味高钠禁忌绝对禁忌酱油、味精、加工食品、腌制食品肝性脑病：动态调整蛋白质昏迷期1.0-1.5克/公斤恢复期耐受目标蛋白量分期蛋白质管理急性期0.5克/公斤以下急性期蛋白限制目标缓解期增至0.8-1.0分期蛋白质管理2项昏迷期暂停蛋白质，恢复期根据耐受逐渐增加至

1.0-1.5克/公斤急性期蛋白限至

0.5克/公斤以下，缓解期逐步增至

0.8-1.0克/公斤辅助管理要点2项支链氨基酸推荐使用富含亮氨酸、异亮氨酸的支链氨基酸制剂，减少氨生成并改善肌肉合成保持大便通畅保持大便通畅，便秘会增加肠道氨吸收，加重肝性脑病食管胃底静脉曲张：细软防出血进食方式：细嚼慢咽，规律少食多餐（建议4-6餐/日），避免暴饮暴食食物应烹制至软、烂、碎、糊，避免坚硬粗糙食物划破血管引发大出血推荐食物3类面条、粥、蒸蛋细软易吞咽，不刺激血管肉末、豆腐、果泥软烂碎糊，易消化去皮去籽水果减少划伤风险，营养温和绝对禁忌3类带骨刺鱼禽肉、油炸食品坚硬易划破血管坚果、生硬水果质地过硬，易引发出血粗纤维蔬菜粗糙难消化，增加划伤风险05支持途径与监测肠内优先，全程监测，护理落地从途径选择到随访监测的完整闭环营养支持途径：肠内优先当肠道有功能且能安全使用时，优先肠内营养肠内营养的价值维持肠道屏障功能减少细菌易位降低感染风险肠内营养适应症胃肠道解剖结构完整功能部分或完全保留肠外营养适用条件肠梗阻、肠缺血等肠内营养禁忌肠内营养无法满足

60%

需求持续

3-5天摄入不足者可用口服营养补充作为加餐肠内与肠外营养护理要点肠内营养首日输注

20-50ml/h，每8小时递增

10-20ml/h，37℃

恒温输注，配合床头抬高

30度用

20ml

温开水脉冲式冲洗管路，维持导管通畅长期肠内营养超过

4周

且经鼻饲不耐受者，可考虑胃造瘘或空肠造瘘肠外营养短期选用外周静脉，长期经隧道型中心静脉导管如

PICC

输注补充性肠外营养：优先通过肠内营养提供至少

20%

目标量，剩余由肠外营养补充VS随访监测，让营养护理落地动态监测，才能持续优化营养方案15mg/dL低于阈值血清前白蛋白较白蛋白更敏感，提示严重营养不良定期监