脑裂头蚴病继发性癫痫抗癫痫治疗与术后驱虫随访

PAGE脑裂头蚴病继发性癫痫抗癫痫治疗与术后驱虫随访一、病历资料患者，广东省云浮市人。因发作性四肢抽搐伴一过性神志不清一天入院。入院前一天课堂中突发晕倒四肢抽搐，神志不清，双眼上翻，口吐白沫，约三分钟后自行苏醒。当地医院头颅CT提示右侧额叶可疑占位，考虑继发性癫痫，予地西泮肌注、丙戊酸钠口服。入院查体：神志清楚，脑神经及四肢神经系统检查未见异常。头颅磁共振提示右侧额叶占位，增强后不均匀强化，病灶中心结节样扭曲条索状强化，周围水肿。追问有三次进食野生蛇、生蛇胆史。血清裂头蚴抗体阳性。脑电图右侧额部慢波合并痫样放电。诊断右侧额叶寄生虫肉芽肿考虑脑裂头蚴病，继发性癫痫。二、诊疗经过入院后给予丙戊酸钠德巴金抗癫痫对症支持治疗，无肢体抽搐发作。气管内全麻下行开颅探查病灶切除术，术中切开右侧额中回约一点五厘米，见异常结节，吸出乳白色条索状物即裂头蚴活体，电灼后剧烈扭动，完整取出，切除周围病变脑组织。术后恢复好，无功能障碍。术后病理裂头蚴，肠腔内大量虫卵。术后继续口服抗癫痫药物，予肠虫清驱虫治疗。三、病例分析（一）继发性癫痫发生机制脑裂头蚴幼虫在脑组织内穿行，造成坏死隧道，虫体内蛋白酶溶解周围组织引起炎症反应，形成肉芽肿和囊肿。幼虫在囊内可伸缩移动，幼虫节片可退变甚至钙化，但幼虫头节常处于休眠状态仍可再生幼虫。脑裂头蚴在脑内存留时间越长，对脑组织损坏越广泛。最常见症状依次是癫痫、运动障碍和精神异常。该患者以全面强直阵挛发作为首发症状，病灶位于右侧额叶，符合脑裂头蚴病好发部位。癫痫发作是由于肉芽肿刺激大脑皮层，导致神经元异常放电。脑电图右侧额部慢波合并痫样放电，与病灶位置一致。（二）抗癫痫治疗入院后即给予丙戊酸钠德巴金抗癫痫治疗。丙戊酸钠是广谱抗癫痫药物，对全面性发作及部分性发作均有效。入院后无肢体抽搐发作。术后继续口服抗癫痫药物，未再发癫痫。术后抗癫痫疗程一般至少两年，无发作后逐步减量停药。减量过程需在脑电图监测下进行，避免突然停药导致癫痫持续状态。术后定期复查脑电图，评估痫样放电是否消失。若术后仍有发作，需调整抗癫痫药物种类或剂量。术后避免熬夜、饮酒、闪光刺激等癫痫诱发因素。（三）驱虫治疗与随访术后病理报告裂头蚴，肠腔内大量虫卵。术后予以肠虫清即阿苯达唑驱虫治疗。阿苯达唑是广谱驱虫药，对肠道成虫及虫卵有效。以后注意改变不良饮食习惯，定期予以驱虫。脑裂头蚴病药物治疗效果无法肯定，有文献报道应用大剂量吡喹酮治疗脑裂头蚴病效果良好。术后需定期复查头颅磁共振，观察有无复发病灶。裂头蚴具有移行特性，病灶位置及形态可发生改变。如出现复发病灶，可等待病灶移行至浅表部位或安全区域再考虑做开颅直接手术。术后注意饮食卫生，不生食蛙肉蛇肉，不饮用生水。四、手术决策与治疗方案目前临床上主张病灶外科手术切除是首选方案，外科手术治疗目标是去除活体裂头蚴，切除炎性肉芽肿样病灶。开颅手术能完整切除包含虫体包括头节的肉芽肿结节及其周围变性脑组织，治疗彻底。立体定向穿刺适用于深部或功能区病灶。如活检取出活性虫体，必须检查其头节是否完整。如未发现头节，需术后密切CT、磁共振随访。该患者病灶位于右侧额叶非功能区，开颅完整取出活虫。术后综合治疗包括抗癫痫、驱虫、神经营养、饮食卫生教育。五、围手术期管理术后继续口服丙戊酸钠抗癫痫至少两年。术后予阿苯达唑驱虫。术后定期复查头颅磁共振，观察有无复发。术后复查脑电图，评估痫样放电。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后神经营养治疗。术后早期下床活动。术后若出现癫痫发作，应及时就诊调整药物。术后定期门诊随访，第一年每三个月复查一次，第二年每半年复查一次。术后注意驱虫后反应，如腹痛、腹泻、发热等。术后控制癫痫发作是提高生活质量关键。六、查房讨论要点查房讨论重点：第一，该患者术后抗癫痫为何仍需两年？继发性癫痫脑组织损伤需时间修复，过早停药易复发。第二，术后为何驱虫？病理见肠腔内大量虫卵，肠道有成虫。第三，术后多久复查磁共振？第一年每三个月，观察有无复发病灶。第四，复发病灶如何处理？可等待病灶移行至浅表再手术。第五，如何预防再感染？改变饮食习惯，不生食蛙蛇肉。第六，术后能否上学？癫痫控制稳定后可恢复学习，但需避免危险活动。七、注意事项与常见误区一是避免术后不规范抗癫痫。突然停药可致癫痫持续状态。二是避免术后不驱虫。肠道成虫可致再感染。三是避免术后不随访。裂头蚴可移行复发。四是避免忽视饮食卫生教育。是预防关键。五是避免将术后头痛简单归因于手术。应复查排除复发。六是避免对癫痫患者过度限制活动。发作控制后可正常生活。七是避免术后不复查脑电图。是评估癫痫控制的重要依据。（四）抗癫痫治疗细节丙戊酸钠是广谱抗癫痫药物，对全面强直阵挛发作有效。成人剂量零点二至零点四克每日三次，根据血药浓度调整。术后至少服药两年，无发作后逐步减量。减量过程需在脑电图监测下进行，每减一次剂量观察一至三个月。避免突然停药，可诱发癫痫持续状态。术后定期复查肝肾功能及丙戊酸钠血药浓度。（五）驱虫治疗阿苯达唑即肠虫清，广谱驱虫药。成人零点四克每日两次，连服七天为一疗程。间隔一月后重复一疗程。服药期间注意腹痛、腹泻、发热等驱虫反应。术后病理见肠腔内大量虫卵，提示肠道有成虫，驱虫治疗必要。同时注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。（六）随访计划术后第一年每三个月复查头颅磁共振及脑电图，第二年每半年复查一次。若出现癫痫复发、头痛加重、肢体无力，应及时就诊。裂头蚴具有移行特性，病灶位置及形态可发生改变。如出现复发病灶，可等待病灶移行至浅表部位再手术。（七）查房补充讨论第七个讨论问题：术后为何抗癫痫两年？脑组织损伤需时间修复。第八个讨论问题：术后为何驱虫？肠道有成虫。第九个讨论问题：术后多久复查磁共振？第一年每三个月。第十个讨论问题：如何预防再感染？改变饮食习惯，不生食蛙蛇肉。（四）继发性癫痫长期管理继发性癫痫术后需长期规范管理。丙戊酸钠零点二至零点四克每日三次，根据血药浓度调整。术后至少服药两年，无发作后逐步减量。减量过程需在脑电图监测下进行，每减一次剂量观察一至三个月。避免突然停药。术后定期复查肝肾功能及丙戊酸钠血药浓度。术后避免熬夜、饮酒、闪光刺激等诱发因素。术后两年无发作可考虑逐步停药，复发率约百分之十至二十。（五）术后康复与生活术后康复：术后早期下床活动，避免长期卧床。术后一个月可恢复轻体力学习工作。术后半年可恢复正常活动。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后定期驱虫。术后避免危险活动如登高、游泳等，防止癫痫发作意外。术后应保持心情舒畅，避免精神紧张。术后定期门诊随访。（六）预防再感染脑裂头蚴病预防关键在于改变饮食习惯。不生食蛙肉、蛇肉、鸟肉，不饮用生水。切生食与熟食刀具分开。避免皮肤黏膜接触不明水源。加强卫生宣教，流行区居民应改变生食习惯。该患者有三次进食野生蛇史，术后应彻底改变饮食习惯，定期驱虫，避免再感染。（七）脑裂头蚴病诊断脑裂头蚴病临床诊断主要依靠CT和磁共振影像上存在动态特征性表现，特别是磁共振增强扫描病灶表现为匐形管状、串珠状、扭曲条索状及绳结状强化病灶，占位效应轻，有时为负效应，这些强化灶可缠绕成为特殊绳结状特征性虫体样征象，且随访过程中病灶位置及形态有所改变，结合血清免疫学检查裂头蚴抗体阳性及特殊疫水接触史，多可明确诊断。病原学检查阳性是曼氏裂头蚴病确诊依据，绝大部分患者需通过手术或病理组织活检发现虫体而确诊。病灶常形成嗜酸性肉芽肿或脓肿，内有大量坏死组织，可见窦道痕迹。切片病理学检查常可见病变组织有大量炎性细胞和较多嗜酸性粒细胞浸润。（八）术后综合管理术后综合管理：术后继续丙戊酸钠零点二克每日三次抗癫痫；术后阿苯达唑零点四克每日两次连服七天驱虫；术后甲钴胺神经营养；术后定期复查头颅磁共振及脑电图；术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水；术后改变不良饮食习惯，定期驱虫；术后早期下床活动；术后避免危险活动。该患者术后恢复良好，无癫痫发作，生活自理。（九）术后长期预后脑裂头蚴病及时手术切除虫体配合术后驱虫及抗癫痫，预后良好。该患者年轻，病灶位于额叶非功能区，完整切除后无神经功能障碍。术后继发性癫痫经规范抗癫痫治疗，两年无发作后可逐步停药。术后注意饮食卫生，避免再感染。术后定期随访，监测复发。该患者预期预后良好，可恢复正常学习生活。（十）脑裂头蚴病治疗对于全身性裂头蚴病，过去常用治疗药物为吡喹酮，目前比较常用药物是阿苯达唑商品名肠虫清，早期诊断治疗效果好。但是对于脑裂头蚴病，药物治疗效果无法肯定，有文献报道应用大剂量吡喹酮治疗脑裂头蚴病效果良好。由于脑裂头蚴病发病时往往患病时间较长，形成明显肉芽肿样改变，往往出现继发性癫痫或神经功能障碍等表现。目前临床上主张病灶外科手术切除是首选方案，外科手术治疗目标是去除活体裂头蚴，切除炎性肉芽肿样病灶。该患者选择开颅切除，术后配合抗癫痫及驱虫治疗。（十一）术后长期随访术后随访：术后一个月、三个月、半年复查头颅磁共振及脑电图。观察有无复发病灶及痫样放电。术后两年内每半年复查一次。若出现癫痫复发、头痛加重、肢体无力，应及时就诊。术后继续丙戊酸钠抗癫痫至少两年。术后阿苯达唑驱虫。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后改变不良饮食习惯，定期驱虫。该患者术后恢复良好，无癫痫发作，生活自理。（十二）预防脑裂头蚴病预防关键在于改变饮食习惯。不生食蛙肉、蛇肉、鸟肉，不饮用生水。切生食与熟食刀具分开。避免皮肤黏膜接触不明水源。加强卫生宣教，流行区居民应改变生食习惯。该患者有三次进食野生蛇史，术后应彻底改变饮食习惯，定期驱虫，避免再感染。术后定期复查，监测复发。（十三）术后康复术后康复：术后继续丙戊酸钠零点二克每日三次抗癫痫。术后阿苯达唑零点四克每日两次连服七天驱虫。术后甲钴胺神经营养。术后定期复查头颅磁共振及脑电图。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后改变不良饮食习惯，定期驱虫。术后早期下床活动。术后避免危险活动如登高、游泳。术后保持心情舒畅。该患者术后恢复良好，无癫痫发作。（十四）查房补充补充讨论问题：术后为何抗癫痫两年？脑组织损伤需时间修复。术后为何驱虫？肠道有成虫。术后多久复查磁共振？第一年每三个月。如何预防再感染？改变饮食习惯，不生食蛙蛇肉。（十五）术后长期预后脑裂头蚴病及时手术切除虫体配合术后驱虫及抗癫痫，预后良好。该患者年轻，病灶位于额叶非功能区，完整切除后无神经功能障碍。术后继发性癫痫经规范抗癫痫治疗，两年无发作后可逐步停药。术后注意饮食卫生，避免再感染。术后定期随访，监测复发。该患者预期预后良好，可恢复正常学习生活。（十六）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年复查头颅磁共振及脑电图。观察有无复发病灶及痫样放电。术后两年内每半年复查一次。若出现癫痫复发、头痛加重、肢体无力，应及时就诊。术后继续丙戊酸钠抗癫痫至少两年，无发作后逐步减量。术后阿苯达唑零点四克每日两次连服七天，间隔一月重复。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后改变不良饮食习惯，定期驱虫。术后避免危险活动如登高、游泳。该患者术后恢复良好，无癫痫发作，生活自理。（十七）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年复查头颅磁共振及脑电图。观察有无复发病灶及痫样放电。术后两年内每半年复查一次。若出现癫痫复发、头痛加重、肢体无力，应及时就诊。术后继续丙戊酸钠抗癫痫至少两年，无发作后逐步减量。术后阿苯达唑零点四克每日两次连服七天，间隔一月重复。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后改变不良饮食习惯，定期驱虫。术后避免危险活动如登高、游泳。该患者术后恢复良好，无癫痫发作，生活自理。术后定期复查，监测复发。（十八）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年复查头颅磁共振及脑电图。观察有无复发病灶及痫样放电。术后两年内每半年复查一次。若出现癫痫复发、头痛加重、肢体无力，应及时就诊。术后继续丙戊酸钠抗癫痫至少两年，无发作后逐步减量。术后阿苯达唑零点四克每日两次连服七天，间隔一月重复。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后改变不良饮食习惯，定期驱虫。术后避免危险活动如登高、游泳。该患者术后恢复良好，无癫痫发作，生活自理。术后定期复查，监测复发。术后注意休息，加强营养。术后长期随访补充：术后应注意癫痫发作情况，规律服药，不可自行停药。术后定期复查脑电图及丙戊酸钠血药浓度。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后阿苯达唑零点四克每日两次连服七天，间隔一月重复。术后若出现癫痫复发、头痛加重，应及时就诊。术后避免危险活动如登高、游泳。术后定期复查头颅磁共振。该患者术后恢复良好，无癫痫发作，生活自理。术后长期随访补充：术后应注意癫痫发作情况，规律服药，不可自行停药。术后定期复查脑电图及丙戊酸钠血药浓度。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后阿苯达唑零点四克每日两次连服七天，间隔一月重复。术后若出现癫痫复发、头痛加重，应及时就诊。术后避免危险活动如登高、游泳。术后定期复查头颅磁共振。该患者术后恢复良好，无癫痫发作，生活自理。术后长期随访补充：术后应注意癫痫发作情况，规律服药，不可自行停药。术后定期复查脑电图及丙戊酸钠血药浓度。术后注意饮食卫生，