破裂性颈内动脉交通段动脉瘤蛛网膜下腔出血的急诊支架辅助栓塞与脑血管痉挛全程管理

PAGE破裂性颈内动脉交通段动脉瘤蛛网膜下腔出血的急诊支架辅助栓塞与脑血管痉挛全程管理病历资料患者男性，六十一岁，因突发头痛九小时余由基层医院转入。患者于凌晨三时许起床小便时突发剧烈头痛，呈持续性胀痛，疼痛程度剧烈，伴恶心，无呕吐，无意识丧失，无肢体抽搐、口角歪斜、视物成双及听力下降，当地急诊头颅平扫提示蛛网膜下腔出血，家属要求转上级医院进一步诊治。入院时测体温三十七点三摄氏度，脉搏每分钟七十九次，呼吸每分钟十八次，血压一百二十五/八十一毫米汞柱，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，腹平软无压痛。专科查体见患者神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆、直径约三毫米，对光反射灵敏，双侧肢体肌张力正常，四肢活动正常，双侧Babinski征阳性，颈强直明显，脑膜刺激征阳性，临床分级为Hunt-Hess一至二级。外院头颅CT平扫已明确提示蛛网膜下腔高密度出血影，以基底池、侧裂池为主。结合患者为老年起病、急性病程、无明确头部外伤史、无长期高血压病史，初步诊断为自发性蛛网膜下腔出血，颅内动脉瘤破裂待排查。诊疗经过入院后立即完善三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图及胸部X线等术前常规检查，留置导尿与便培养。治疗上先给予止血、抗脑血管痉挛、降颅压、镇静、通便及绝对卧床等处置。因高度怀疑动脉瘤破裂，紧急安排全脑血管造影以明确出血原因，必要时同期行血管内栓塞治疗。全脑血管造影于发病后次日完成，造影所见：右侧颈内动脉交通段动脉瘤破裂出血，瘤体呈囊状，大小约一点二厘米乘一点五厘米，瘤颈偏宽，瘤体朝后内方向生长，瘤顶可见局部小阜。结合瘤颈宽、形态不规则、单纯弹簧圈难以致密栓塞的特点，决定行支架辅助弹簧圈栓塞。术中先将支架微导管跨瘤颈、远端置于大脑中动脉内，再将弹簧圈微导管超选送入动脉瘤瘤腔，逐个填入弹簧圈至瘤体栓塞满意，随后沿支架微导管置入一枚颅内支架覆盖瘤颈，术后即刻造影显示动脉瘤栓塞完全，支架位置良好，载瘤动脉通畅。术后患者安返神经重症监护病房，神志同前，头痛较术前明显缓解，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，四肢活动如常。术后第二日复查头颅CT未见新发出血与脑梗死，脑池积血较前减少。术后第三日开始腰大池引流，引流液由淡红色逐渐转为清亮，同期启动尼莫地平抗痉挛与双联抗血小板治疗，住院期间未出现症状性脑血管痉挛。病例分析（一）诊断依据与病因颅内动脉瘤并非真性肿瘤，而是脑动脉壁局限性异常膨出所形成的瘤样突起。其形成原因主要包括先天性因素（动脉壁中层弹力纤维缺失、分叉部长期受血流冲击，这与临床所见分叉部动脉瘤最多相一致）、动脉粥样硬化（弹力纤维断裂消失、管壁强度下降）、感染性（约占全部动脉瘤的百分之四）、创伤性（异物、骨片、器械直接损伤动脉壁形成假性动脉瘤）以及伴发因素（脑动静脉畸形、烟雾病等伴发的动脉瘤）。本例患者为老年男性，急性起病，脑膜刺激征阳性，CT平扫证实蛛网膜下腔出血，既往无高血压病史，因此首先考虑颅内动脉瘤破裂出血。诊断要点可归纳为：老年起病、突发剧烈头痛伴恶心、脑膜刺激征阳性、CT平扫脑沟脑池高密度影。由于动脉瘤第一次出血即可造成患者死亡，出血后脑缺血与脑动脉痉挛的比例高达百分之六十，而出血后再破裂的死亡风险随时间迅速上升，因此一旦临床高度怀疑动脉瘤性蛛网膜下腔出血，应在生命体征稳定后尽早完成造影并处理动脉瘤，而不应长时间拖延。从临床表现看，颅内出血是颅内动脉瘤最常见的首发症状；约三分之一的蛛网膜下腔出血患者可出现局灶性缺血性神经功能障碍；大型动脉瘤还可因占位效应出现颅神经麻痹。本例患者神志清楚、仅有脑膜刺激征，说明出血量尚有限、脑池积血未造成明显脑疝，是早期干预的适宜状态。（二）鉴别诊断思路蛛网膜下腔出血的鉴别需从三个层面展开。其一为高血压性脑出血，后者多见于中老年，有明确长期高血压史，出血部位多位于基底节区，常伴偏瘫等局灶神经功能缺损，而本例患者无高血压史、CT以脑池出血为主，可资鉴别，两者最终鉴别仍需依靠脑血管造影。其二为脑血管畸形破裂，后者多见于青少年，起病突然，常以颅内出血或癫痫为首发表现，脑血管畸形破裂的出血常破入脑室内，需依靠全脑血管造影鉴别。其三为海绵状血管瘤与脑血管淀粉样变，海绵状血管瘤DSA及MRA多不显影，MRI典型表现为爆米花样病灶伴含铁血黄素低信号环、无脑水肿的瘤周低信号环影；脑血管淀粉样变好发于老年脑叶出血，呈分叶状、易多发反复出血，确诊依赖病理。对于后循环动脉瘤破裂，出血常破入脑室而非典型脑池，临床上遇到青少年脑室出血时，既应想到脑血管畸形，也不能遗漏后循环动脉瘤。鉴别诊断的金标准始终是全脑血管造影，它能同时显示动脉瘤的部位、大小、形态、数量、瘤内血栓、动脉硬化及血管痉挛情况，并可同期行血管内栓塞治疗。CTA可发现五毫米以上的动脉瘤，MRI加MRA为无创检查并可判断瘤内涡流，但均不能替代DSA。（三）动脉瘤形态学评估与临床分级按形态可将动脉瘤分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）、梭形及壁间动脉瘤；按直径大小分为：微小动脉瘤（小于五毫米）、一般动脉瘤（零点五至一点五厘米）、大型动脉瘤（一点五至二点五厘米）及巨大动脉瘤（大于等于二点五厘米）。巨大动脉瘤在CT平扫上可呈现特征性的靶环征，即密度不同的同心环形图像。评估破裂动脉瘤手术危险性与患者预后最常用的方法是Hunt-Hess分级：一级为无症状或轻微头痛及轻度颈强直；二级为中重度头痛、颈强直，除颅神经麻痹外无其他神经功能缺失；三级为嗜睡、意识模糊或轻微局灶功能缺失；四级为木僵、中重度偏侧不全麻痹，可有早期去脑强直及自主神经功能障碍；五级为深昏迷、去脑强直、濒死状态。若患者合并严重全身疾病如高血压、糖尿病、严重动脉粥样硬化、慢性肺病，或造影发现严重血管痉挛，分级应降一级。本例患者神志清楚、仅颈强直，属一至二级，是早期干预的适宜人群。在手术时机选择上，已破裂动脉瘤患者如生命体征稳定，建议尽早处理；未破裂动脉瘤直径大于五毫米、形态不规则者建议限期手术；未破裂的小动脉瘤可选择定期随访。治疗方式包括开颅动脉瘤颈夹闭术、载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术以及经血管腔内栓塞术。其中血管内栓塞是指南推荐的首选方案，采用弹簧圈、球囊、胶及支架辅助等材料致密填塞瘤腔，血流导向装置的出现为复杂、大型动脉瘤提供了新的治疗选择。介入栓塞决策与手术要点破裂动脉瘤的治疗目标是阻断动脉瘤血液供应、防止再出血，同时保持载瘤及供血动脉通畅。本例瘤颈偏宽、瘤体不规则，单纯弹簧圈栓塞难以致密填塞，因此选择支架辅助栓塞。具体操作要点为：先将支架微导管在路图下通过瘤颈、远端置于大脑中动脉；再换弹簧圈微导管超选入瘤，成篮后逐步填塞；最后释放支架覆盖瘤颈，借支架的金属网格阻挡弹簧圈突入载瘤动脉，并改变瘤颈处血流方向。宽颈动脉瘤的策略选择可归纳为：窄颈囊状动脉瘤行单纯弹簧圈栓塞；瘤颈较宽、形态不规则者行支架辅助栓塞；瘤颈稍宽但单纯栓塞困难且不愿或难以释放支架者可行球囊辅助栓塞；外周假性动脉瘤或夹层动脉瘤可行载瘤动脉闭塞与动脉瘤孤立术；大型、巨大型常规支架辅助栓塞复发率高者，可选用血流导向装置联合或不联合弹簧圈。载瘤动脉闭塞术前必须行球囊闭塞试验，确认患者耐受后方可实施。本例右侧颈内动脉交通段动脉瘤大小约一点二乘一点五厘米，属一般至大型交界，支架辅助栓塞后即刻造影显示动脉瘤完全不显影、支架展开良好、载瘤动脉通畅，达到了即刻治愈的目标。术中操作强调在路图下超选，避免反复试探造成血管内膜损伤；填塞时注意透视下弹簧圈的形态，一旦发现弹簧圈突入载瘤动脉或瘤颈残留，应及时调整或补填。围手术期管理术后管理是决定患者最终预后的关键环节，绝不能认为栓塞完成即大功告成。术后需常规心电监护，适当补液扩容以预防脑缺血，同时给予抗血管痉挛、营养神经、脱水降颅压等治疗。由于术中植入了支架，术后必须规范口服阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板，以预防支架内血栓形成。破裂出血动脉瘤术后应及时行腰椎穿刺或腰大池置管，缓慢放出血性脑脊液，以减少血液分解产物对脑血管及蛛网膜下腔的刺激，降低慢性脑积水与迟发性脑缺血的发生。需严密观察意识、瞳孔、肢体活动及生命体征变化，一旦患者出现头痛加重、意识加深，应随时复查头颅CT，以排除颅内再出血、急性脑积水或脑梗死。脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后最凶险的并发症之一，多出现于出血后三至十四天。在血压管理上应避免过度脱水导致低血容量，维持正常偏高血压以保证脑灌注；尼莫地平是目前公认改善预后的抗痉挛药物，需早期、足量、足疗程使用。当患者出现新发局灶体征或意识下降时，应高度怀疑症状性血管痉挛，及时复查CT或CTA，必要时行球囊扩张或动脉内抗痉挛药物灌注。术后常见并发症包括动脉瘤再次破裂出血、脑梗死、脑水肿、动脉血栓形成、导丝导管断裂、夹层动脉瘤及载瘤动脉狭窄。其中动脉瘤破裂多发生在术后一周内；脑梗死需警惕弹簧圈溢出堵塞供血动脉；术中动脉血栓形成多与操作时间长、血管内皮损伤有关；夹层动脉瘤多为导丝导管对血管壁损伤所致。术后一旦出现新发神经功能缺损，应在最短时间内复查影像并决定是否需要溶栓或取栓。在液体管理上，术后应保持轻度高血容量状态，避免低钠血症。蛛网膜下腔出血后抗利尿激素异常分泌并不少见，需每日监测血钠，当血钠低于一百三十毫摩尔每升时应及时纠正，不可过快补钠以免发生脑桥中央髓鞘溶解。补液以等渗晶体为主，必要时联合胶体，维持中心静脉压在正常偏高水平。当脑血管痉挛高峰期到来时，可在监测脑灌注的前提下逐步提升血压，以增加远端脑灌注、改善症状。查房讨论要点查房时应围绕以下问题展开：第一，动脉瘤栓塞后为什么还要长期内科治疗？因为开颅夹闭或介入栓塞只是处理了出血源，蛛网膜下腔出血本身引起的脑血管痉挛、正常颅压脑积水、脑室内出血后脑室铸型等仍需系统甚至长期的脱水、解痉、扩容、补液与功能康复。第二，本例选择支架辅助而非开颅夹闭的理由是什么？在于后交通段动脉瘤位置深在、瘤颈宽，患者高龄且Hunt-Hess分级低，血管内创伤小、恢复快；而对于大脑中动脉分叉部动脉瘤，开颅显微夹闭仍常为首选。第三，植入支架后抗血小板治疗与出血风险如何平衡？破裂动脉瘤急性期使用支架需在充分知情同意下进行，术后双联抗血小板不可随意停用，同时密切观察穿刺点与颅内有无出血。关于随访策略，动脉瘤栓塞后应在术后三个月、半年、一年、三年、五年乃至十年进行脑血管造影或CTA复查。复发的常见原因包括血流反复冲击瘤颈、瘤腔填塞不致密、弹簧圈压缩或突出、瘤颈未致密覆盖，以及巨大或大型动脉瘤本身的病理特点。一旦随访发现复发，可再次行栓塞治疗，必要时植入支架改善局部血流动力学。查房中还应强调，动脉瘤出血发生率高达百分之七十，出血后致残率与病死率极高，因此对未破裂动脉瘤也应积极评估干预指征。对于载瘤动脉迂曲、血流易冲击栓塞部位的病例，即使首次栓塞满意，也应缩短随访间隔，警惕远期复发。查房时还可进一步追问：为什么本例不选择开颅夹闭？因为后交通段动脉瘤位置深在、与颅神经及穿支关系密切，开颅暴露需要较多牵拉；而介入路径直接、创伤小，对老年患者尤为适宜。反过来，若动脉瘤为大脑中动脉分叉部宽颈、瘤顶指向外侧、合并颅内血肿需清除，则开颅夹闭可能更具优势。术式选择永远是解剖、病变与患者三者权衡的结果，而非固定公式。另一个常被追问的问题是：腰大池引流放多少液合适？一般主张每日分次缓慢释放，速度不宜过快，避免颅内压骤降诱发再出血或硬膜下出血。引流期间需保持引流管通畅，严格无菌操作，观察引流液颜色由血性转清的过程，一旦出现发热、引流液浑浊应警惕颅内感染。注意事项与常见误区误区之一是把蛛网膜下腔出血简单等同于动脉瘤，忽视了动静脉畸形、烟雾病、夹层动脉瘤及肿瘤卒中的可能，因此凡自发性蛛网膜下腔出血均应常规行全脑四血管造影，不可只做单侧颈动脉。误区之二是过度追求影像上的完全栓塞而忽视载瘤动脉安全，当微导管超选困难、血管路径迂曲时，不应反复尝试以免造成血管夹层或破裂。误区之三是认为支架术后无需复查。支架内血栓、支架移位、弹簧圈压缩、动脉瘤再通均可在术后数月至数年出现，规范的影像随访是早期发现复发的关键。误区之四是忽视腰大池引流的作用，血性脑脊液刺激是后期正常压力脑积水与慢性头痛的重要原因，早期置换脑脊液可改善预后。此外，术后穿刺点需压迫到位，卧床期间注意下肢深静脉血栓预防，饮食保持大便通畅，避免用力排便诱发再出血。在血压管理上，术后既不能因害怕再出血而把血压压得过低，导致脑灌注不足诱发脑梗死；也不能放任血压过高，增加再出血风险。应根据患者年龄、基础血压、脑血管痉挛程度个体化设定目标值，并在床旁动态调整。另一常见误区是对未破裂动脉瘤的过度处理。对于偶然发现的微小、形态规则、位于非功能区的动脉瘤，过度治疗带来的风险可能大于观察；而对于直径大于五毫米、形态不规则、有家族史或既往破裂史的患者，则应积极干预。判断干预指征时，应把患者预期寿命、基础疾病、手术团队经验一并纳入，不能仅凭大小下结论。经验与体会本例是一例典型的老年破裂性后交通段动脉瘤，起病急、分级低、影像明确，通过急诊造影联合支架辅助弹簧圈栓塞，实现了动脉瘤即刻完全闭塞。回顾整个诊疗过程，有三点体会尤深。一是时间窗的把握：破裂动脉瘤一旦分级允许，应争取在七十二小时内处理，越早闭塞动脉瘤，围手术期再出血与脑血管痉挛的风险越低。二是器械与策略的个体化选择：宽颈、不规则、微小阜样动脉瘤切忌盲目追求单纯弹簧圈致密栓塞，支架辅助或血流导向装置往往能带来更持久的闭塞效果。三是术后管理与手术操作同等重要：抗痉挛、脑脊液置换、双联抗血小板、定期影像随访，每一个环节都直接关系到患者能否从一次成功的栓塞中获得长期获益。对年轻医师而言，面对一个以剧烈头痛起病的老年患者，首先要想到蛛网膜下腔出血，其次要想到动脉瘤，再次要在最短时间内完成造影与病因治疗，最后要把术后脑血管痉挛与脑积水的防治作为长期任务。只有把这四个环节贯通起来，才能真正降