Rasmussen脑炎所致顽固性癫痫的大脑半球切除术评估与决策

PAGERasmussen脑炎所致顽固性癫痫的大脑半球切除术评估与决策病历资料患者女性，14岁，右利手。因发作性右侧肢体抽搐22个月，右侧肢体无力16个月入院。患者于22个月前无明显诱因出现发作性头右偏，不能言语，持续约1分钟，当时无意识障碍。于当地医院检查行头颅CT及MRI检查颅内未见明显异常，脑电图提示边缘状态脑电图。患者2天后出现右口角持续性抽搐，于北京某医院就诊，诊断癫痫，予卡马西平口服治疗后好转。18个月前出现右上肢持续性抽搐，再次前往北京某医院就诊，MRI印象左侧额叶病变，首先考虑炎症性病变，脑电图为高度不正常儿童脑电图，左侧半球为著。17个月前右上肢转为间断性抽搐，并逐步出现右下肢持续性抖动，卧位时明显。并逐步出现右侧面肌无力、上肢无力以手部为甚，而后出现下肢无力，呈进行性加重。1个月前再次于北京某医院诊断考虑线粒体脑肌病可能，予肌肉活检后排除该病。目前此类症状发作频繁，发作形式表现为：头右偏，右口角及上下肢抽搐，发作时意识清楚，言语稍欠流利，抽搐时间短则数十秒，长则2分钟，发作约每日二十余次。药物治疗方面：由单一应用卡马西平到逐渐联合应用托吡酯、拉莫三嗪等多种抗癫痫药物联合应用。现口服卡马西平、托吡酯和拉莫三嗪，仍不能满意控制癫痫发作。患者发病前3个月上呼吸道感染发热，最高体温为39摄氏度，发热持续4天后好转。患者发病以来，智力逐渐下降，较同龄儿童明显下降。体格检查：体温37.0摄氏度，呼吸19次每分，脉搏80次每分，血压120每60毫米汞柱。专科查体：神志清楚，言语欠流利，右侧鼻唇沟浅，口角左侧歪斜，伸舌稍右偏，耸肩右侧稍力弱。右手屈曲挛缩，右下肢内翻畸形，右上肢近端肌力4级，远端3级，右下肢肌力4+级，左侧肢体肌力5级，左侧腱反射正常存在，右侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射及跟腱反射亢进，右侧Babinski征、Cordon征、Chaddoch征、Hoffman征阳性。辅助检查：头颅MRI发病后5个月：左侧额叶沿中央沟两侧脑灰质可见长T1长T2信号、Flair高信号，局部脑组织略肿胀，脑沟略浅。头颅MRI发病后9个月：左颞叶皮质及皮质下多发片状长T1长T2信号、Flair高信号，与发病后5个月比较左额叶病变范围扩大，左颞叶为新出现病变。头颅MRI发病后19个月：与发病后9个月比较，左额颞进展性病灶，白质逐步受累，左内侧颞叶、扣带回额内侧回、旁中央小叶逐渐受累；左侧半球进行性脑萎缩，以额颞叶为主。视频脑电图：间歇期左枕α波明显减弱，左侧半球间断出现棘慢波放电。发作期：多次癫痫发作，表现为右侧肢体强直，右侧嘴角抽动，持续3至5分钟，脑电图为左侧半球节律性慢波，棘慢波，以头后部为著，伴有左侧半球慢波。视力及视野：右眼散在暗点，左眼鼻侧上方视野缺损及散在暗点。诊疗经过入院后完善术前准备，包括三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质检验等，完善心电图、胸部X线片、腹部超声等常规术前检查。根据病史、影像学检查和脑电图检查，考虑为Rasmussen脑炎。因该病的进展性及药物治疗无效，有手术适应证，拟行左侧大脑半球切除术。病例分析（一）癫痫发作形式分类与定位根据患者家属描述及目前观察到的症状，结合脑电图检查结果，患者的癫痫发作形式属于部分运动性发作并呈现持续状态。部分性发作患者，意识保留，一般持续时间短于1分钟，突然出现突然停止，脑电图放电一般局限于抽搐对应的中央沟区域。癫痫的部分性发作分为三类。单纯部分性发作：持续时间较短，一般不超过1分钟，起始与结束均较突然，意识保留。可分为部分运动性发作、部分感觉性发作、自主神经性发作及精神性发作。复杂部分性发作：也称颞叶发作、精神运动性发作，表现部分性发作伴不同程度意识障碍。痫性放电起源于颞叶或额叶内侧，起源、扩散途径及速度不同，临床表现可差异较大，可先出现单纯部分性发作时间可长可短，再出现意识障碍。特殊感觉或单纯自主神经性症状常为先兆。部分性发作继发全身发作：单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作，单纯或复杂部分性发作可泛化为全面性强直阵挛发作，患者醒后若能记得局灶性发作时症状即为先兆。（二）Rasmussen脑炎的诊断标准与鉴别诊断Rasmussen脑炎的诊断目前主要参考2005年欧洲标准。诊断标准A符合下述三项标准方可确诊：临床：局灶性癫痫发作伴或不伴部分性癫痫持续状态及单侧性皮质功能障碍；脑电图：单侧半球脑电活动减慢，伴或不伴癫痫样放电；癫痫发作在脑电图上为单侧起始；MRI：单侧半球局灶性皮质萎缩，至少以下一项：脑灰质或白质T2至Flair高信号，同侧尾状核头部高信号或萎缩。诊断标准B符合下述二项标准方可确诊：临床表现：部分性癫痫持续状态或进行性单侧大脑皮质功能障碍；MRI：进行性单侧半球局灶性皮质萎缩；病理：T细胞为主的脑炎，伴有大量小胶质细胞，反应性胶质细胞增生。大量的脑实质内吞噬细胞、B细胞、浆细胞或病毒包涵体可以排除Rasmussen脑该病主要应与以下疾病鉴别。线粒体脑肌病：与Rasmussen脑炎共同属kojewnikow综合征，也可出现局限性癫痫发作持续状态，呈进行性变化，最终将累及对侧半球，脑电图有时和Rasmussen脑炎相似，活检可确诊。细菌或病毒性脑炎：患者一般有发热病史，有头痛、颈强直等脑炎的体征，一般患者有意识障碍，抽搐多表现为全身强直阵挛发作，腰穿检查可以明确细菌或病毒性脑炎的诊断。皮质发育不良：常见于儿童患者，MRI可见皮质发育不良的典型影像，病变为非进行性改变。（三）手术适应证与决策依据该患者癫痫表现为部分运动性发作及部分性癫痫持续状态，且在发病后6个月出现抽搐侧肢体进行性轻偏瘫，患者智力减退。影像学表现为进行性一侧半球萎缩及呈进展性改变，脑电图表现为一侧半球的慢波，棘慢波改变。根据病史、影像学检查和脑电图检查，考虑为Rasmussen脑炎。手术决策依据如下。第一，诊断明确：患者为14岁女性，右利手，发作性右侧肢体抽搐22个月，右侧肢体无力16个月，发作形式表现为部分运动性发作及部分性发作持续状态，伴有渐进性右侧肢体的轻偏瘫。既往史有发病前3个月感冒发热病史。查体见右侧偏瘫。辅助检查头颅MRI提示左脑进行性萎缩。第二，药物难治：经过卡马西平、托吡酯、拉莫三嗪等多种抗癫痫药物联合治疗，仍不能满意控制癫痫发作，发作约每日二十余次。第三，疾病进展：Rasmussen脑炎是进行性疾病，如不手术干预，对侧半球也将逐渐受累，神经功能损害将进行性加重。早期手术可以在保护已有功能的前提下，阻止疾病进展。第四，功能评估：患者目前已经存在右侧偏瘫，右侧肢体肌力明显下降，左侧大脑半球为责任半球。大脑半球切除术后，虽然右侧偏瘫会加重，但患者原本右侧肢体功能已经很差，术后主要是保护语言、认知等重要功能。手术决策与治疗方案因该病的进展性及药物治疗无效，有手术适应证，可行解剖性或功能性大脑半球切除术。手术的目的包括三个方面：控制癫痫发作，阻止疾病进展对健侧半球的累及，改善患儿的生活质量。手术方式的选择需要综合评估。解剖性大脑半球切除术是将整个一侧大脑半球切除，手术效果最彻底，但创伤较大。功能性大脑半球切除术则保留部分额叶和枕叶，但将其与其他结构离断，同时切除颞叶和中央区，创伤相对较小，癫痫控制效果与解剖性切除相当。对于本例患者，左侧半球已经出现广泛的进行性萎缩，癫痫放电起源于整个左侧半球，因此选择左侧大脑半球切除术。围手术期管理术前管理重点在于全面评估神经功能状态和手术耐受性。除常规三大常规、凝血、肝肾功能、电解质、传染病筛查、心电图、胸部X线、腹部超声外，必须完成三项专科评估：视频长程脑电图监测，明确癫痫发作起源和扩散方式；头颅MRI平扫加增强，评估病变范围和进展程度；神经心理评估，测定术前认知功能基线水平，包括智力、记忆、语言等。术后管理要点包括以下方面。第一是术后出血监测：大脑半球切除术创面大，术后出血风险高。需严密观察意识、瞳孔变化，术后早期复查头颅CT明确术区情况。第二是术后癫痫管理：术后早期继续应用抗癫痫药物，根据术后癫痫控制情况逐步调整。术后早期可能出现短期癫痫发作增多，多为手术刺激所致。第三是神经功能监测：术后右侧偏瘫可能加重，需严密观察肢体活动、感觉变化，早期介入康复治疗。第四是认知语言功能监测：左侧半球为优势半球，术后语言功能可能受影响，需术后定期评估语言、认知功能变化。第五是术后并发症防控：重点观察有无颅内出血、感染、急性脑干移位等严重并发症。查房讨论要点主任查房重点讨论了以下问题。第一，目前患者癫痫发作形式主要是什么？要求明确为部分运动性发作并呈现持续状态。第二，癫痫的部分性发作是如何分类的？要求掌握单纯部分性发作、复杂部分性发作、部分性发作继发全身发作三大类及其亚型。第三，患者目前考虑的诊断是什么？主要依据是什么？系统阐述Rasmussen脑炎的诊断依据，包括临床表现、影像学进展、脑电图特征。第四，该病主要应与哪些疾病鉴别？重点掌握线粒体脑肌病、细菌病毒性脑炎、皮质发育不良三种鉴别诊断的要点。第五，Rasmussen脑炎的诊断标准是什么？熟记2005年欧洲标准的A类和B类诊断标准。第六，手术方式如何选择？明确解剖性与功能性大脑半球切除术的适应证和优缺点。注意事项与常见误区临床实践中需警惕以下误区。【红】误区之一是长期药物治疗而延误手术时机。Rasmussen脑炎是进行性疾病，病程早期手术不仅癫痫控制效果更好，还能更好地保护神经功能。本例患者从发病到手术已经22个月，已经出现了明显的智力下降和肢体偏瘫，手术时机已经偏晚。早期诊断、早期手术是改善预后的关键。误区之二是术前不做详细的神经心理评估。大脑半球切除术是重大手术，术前必须详细评估患者的认知、语言、运动功能基线水平。不仅要明确致痫灶的范围，还要评估健侧半球的代偿能力。对于优势半球手术，语言功能的评估尤为重要。误区之三是认为大脑半球切除术后就不会再有癫痫。大脑半球切除术的癫痫控制率虽然很高，但仍有部分患者术后仍有癫痫发作。术后需要继续规范服用抗癫痫药物，定期复查脑电图，根据癫痫控制情况逐步调整药物。误区之四是忽视术后的康复训练。大脑半球切除术后，虽然一侧半球的功能丧失了，但健侧半球具有很强的可塑性。术后早期开始系统的康复训练，包括肢体功能训练、语言训练、认知训练，可以最大程度地恢复患者的生活自理能力。经验与体会通过该例Rasmussen脑炎所致顽固性癫痫患者的诊疗，可总结以下临床体会。第一，Rasmussen脑炎的诊断核心在于进行性单侧脑萎缩和药物难治性局灶性癫痫。儿童或青少年出现进行性加重的局灶性癫痫发作、进行性单侧肢体偏瘫、进行性智力下降，影像学上表现为单侧半球进行性脑萎缩，就要高度怀疑Rasmussen脑炎。本例患者从发病到手术，MRI随访显示病变从左额叶扩展到左颞叶，再扩展到整个左侧半球，这种进行性进展的特点是诊断的关键。第二，鉴别诊断必须全面。临床上遇到单侧半球病变的患儿，需要鉴别的疾病很多，包括线粒体脑肌病、病毒性脑炎后后遗症、皮质发育不良等。本例患者初诊时曾考虑线粒体脑肌病，通过肌肉活检排除。详细的鉴别诊断思维是避免误诊误治的基础。第三，手术时机的把握非常重要。Rasmussen脑炎的自然病程是进行性加重，最终会累及对侧半球。早期行大脑半球切除术，可以在健侧半球尚未受累时阻止疾病进展，获得更好的神经功能预后。药物治疗对Rasmussen脑炎效果有限，免疫治疗