医院内科肝性脑病的护理应急预案

医院内科肝性脑病护理应急预案识别·响应·处置·评估2026年课程导览01认识肝性脑病建立疾病认知与分期识别基础02应急预案体系明确组织职责与分级响应机制03急救处置流程掌握降氨治疗与规范护理操作04评估与复盘落实病情观察与培训考核01认识肝性脑病早识别是抢救的第一道防线代谢紊乱引发的中枢功能失调疾病本质严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。三大表现：意识障碍、行为失常、昏迷核心机制——氨中毒肝功能衰竭或门体分流血氨升高→氨透过血脑屏障氨透过血脑屏障干扰脑细胞能量代谢抑制神经递质合成常见诱因上消化道出血：肠道产氨增多感染：激活炎症反应低钾性碱中毒：促进氨吸收高蛋白饮食、便秘：加重肠道氨负荷镇静药物：诱发或加重症状护理逻辑先识别诱因，才能有效遏制病情进展。按West-Haven标准划分五期临床按West-Haven分级分为五期，核心判断：1期、2期是抢救窗口前移的关键识别点0期

亚临床期意识与行为行为无明显异常体征与检查仅神经心理测试可发现认知下降常规临床观察难以发现1期

前驱期意识与行为轻度性格改变、睡眠颠倒体征与检查偶见扑翼样震颤，定向力基本正常抢救窗口关键识别点2期

昏迷前期意识与行为定向力减退、行为异常，嗜睡可唤醒体征与检查扑翼样震颤、肌张力增高抢救窗口关键识别点02应急预案体系分级响应，各司其职四级组织架构明确职责应急预案依托四级组织架构运转，各司其职明确四级组织架构中各小组定位与衔接，是护士快速进入应急角色的第一步。护理人员核心职责：第一时间发现异常并上报科主任，备好用物随时参加现场抢救，准确记录病情变化。了解这套架构，新护士才能明白自己不是孤立执行，而是团队链条中关键的一环。应急指挥小组分管副院长任组长统筹指挥与资源调配医疗救治小组肝病科、重症医学科、神经内科医生组成负责诊断与个体化方案制定护理小组承担基础护理、病情观察、治疗执行及家属沟通是新护士最直接融入的环节后勤保障小组保障物资、设备与氧气供应事件分级触发分级响应“四级诊断依据，逐级对照落实。”—诊断启动前提见到预警指标，先报告再处置，不等待、不延误。三级诊断依据五条同时具备肝炎病史、精神神经异常、血氨变化、脑电图异常、诱因符合其中两条符合其中一条预警信号血氨超过正常范围两倍以上、脑电图节律变慢或三相波、轻微意识障碍或行为失常，任一出现即发预警。响应升级触发条件进入昏迷或严重意识障碍，立即启动一级响应执行动作通知指挥小组与救治小组到场，开放气道、保持呼吸道通畅，给予吸氧与心电监护03急救处置流程规范操作，分秒必争六步走通急救处置链1识别评估采集肝病史、用药饮酒史，查肝脾与黄疸体征；紧急抽血查

血氨、肝功能、血糖、电解质、凝血功能。→2气道与监护保持气道通畅，必要时气管插管；持续监测心率、血压、呼吸、氧饱和度。→3建立静脉通路留置针同步完成抽血与输液，留取常规标本。→4降氨治疗遵医嘱应用

乳果糖

与门冬氨酸鸟氨酸。→5纠正诱因感染时经验性抗感染；消化道出血时止血；同步处理电解质紊乱。→6对症支持保护脑细胞，防治脑水肿。降氨治疗与规范灌肠降氨用药三线并行，无法口服时改灌肠，谨记一条红线。降氨用药三线并行乳果糖口服/鼻饲30–50毫升

起始，每日2–3次调整至每日

2–3次软便

为宜门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注10–20克/日分

2次

静滴利福昔明口服550毫克/次每日

2次无法口服时改灌肠方案一乳果糖与生理盐水按

1:10

稀释，每次

500–1000毫升方案二生理盐水加食醋保留灌肠，清除肠道积血与含氮物质一条红线禁用肥皂水灌肠——碱性环境促进氨吸收，会加重病情。饮食限制与用药监护热量以碳水化合物为主，补充多种维生素。蛋白质红线，急性期限制摄入、恢复期按体重供给——执行前先判断所处阶段。蛋白质红线2项急性期每日<40克；严重时暂予无蛋白饮食恢复期每日1.0–1.5克/公斤体重，优选植物蛋白用药监护4项乳果糖小剂量起步，防腹胀腹痛新霉素服用≤1个月，监测听力与肾功能谷氨酸钾/谷氨酸钠钾剂尿少慎用；钠剂腹水明显慎用绝对禁忌苯二氮䓬类、吗啡等麻醉剂、含氨药物安全防护守住底线从防坠床、防误吸到口腔护理，逐项落实高危患者防护。每一项防护，都是把意外挡在发生之前。隐患清零，护理不落一步。防坠床Morse评分评估风险高危患者加床挡，必要时约束带并专人看护床旁三色灯提示交班——绿灯清醒、黄灯嗜睡、红灯躁狂Morse评分约束带三色灯防误吸昏迷者平卧或侧卧、头偏向一侧及时清除口鼻分泌物意识不清者禁食水，改静脉营养头偏向一侧禁食水静脉营养防皮肤损伤定时翻身拍背防压疮黄疸瘙痒者涂止痒剂避免搔抓凝血差者侵入性操作后延长按压时间翻身拍背止痒剂延长按压口腔护理每日用1%–4%碳酸氢钠溶液漱口两次每日2次碳酸氢钠04评估与复盘每一次复盘都是能力的沉淀三轴观察动态评估三轴联动，才能及时发现病情拐点。三轴联动，才能及时发现病情拐点。意识轴用格拉斯哥昏迷量表与West-Haven分级动态评估关注语言、情绪、睡眠觉醒周期变化特别警惕白天昏沉、夜间躁动的昼夜节律倒置体征轴定时监测体温、脉搏、呼吸、血压与血氧饱和度重点关注呼吸频率与节律改变以防脑水肿致呼吸抑制同时观察瞳孔与扑翼样震颤实验室轴动态追踪血氨、肝功能转氨酶与胆红素、白蛋白、电解质、肾功能、血糖、凝血功能及血气分析出入量精确记录24小时尿量每小时尿量低于0.5毫升每公斤体重时立即启动急性肾损伤预警培训考核闭环提升识别、处置、观察、复盘，每一环都练到位，应急能力才会真正长在身上。理论关知识掌握掌握定义、发病机制与常见诱因能与低血糖、尿毒症、脑血管意外、镇静剂过量鉴别评估关评分与检查熟练操作GCS评分、Morse跌倒风险评分、数字连接试验扑翼样震颤诱发检查：嘱患者双臂平伸、腕背屈、手指分开，观察扑击样抖动实操关技能操作约束带规范使用、灌肠液配