风湿病与骨质疏松课件

风湿病与骨质疏松从发病机制到诊疗用药的临床路径汇报人风湿免疫科教学组日期2026年09月课程导览01风湿病与骨质疏松的关联两病共存的流行病学与临床认知02发病机制：炎症与激素的双重打击骨代谢失衡的核心通路03诊断标准与筛查策略金标准与重点人群识别04分层防治与用药规范基础补充与抗骨吸收用药要点风湿病与骨质疏松的关联风湿病患者的骨头，正在被悄悄偷走两病共存并非偶然，而是炎症与药物的必然结果01风湿病与骨质疏松的关联风湿病不仅侵蚀关节，更在悄悄掏空患者的骨骼类风湿关节炎并非单纯关节病，其系统性炎症可累及骨骼、心血管、肺部等多个器官流行病学基数我国患病率约

0.42%患者超

500万男女比例约

1:4发病高峰

45-60岁骨骼风险倍增骨质疏松风险为普通人群

2倍骨折风险高出

1.5-2.5倍属典型继发性骨质疏松，常被原发病症状掩盖各类风湿病骨质疏松患病率系统性红斑狼疮中，长期激素使用、高疾病活动度、绝经后女性患者患病率可升至

67.2%不同风湿病种的骨质疏松患病率差异显著，系统性红斑狼疮最为突出骨量流失年轻化警示风湿病相关骨质疏松并非老年人专属，年轻患者同样高危类风湿关节炎患者（18-40岁）骨量减少比例32.4%骨质疏松比例7.9%同年龄段健康人群骨质疏松比例2.1%与患者组差距悬殊维生素D缺乏率普遍高于

60%，系统性红斑狼疮因防晒需求可高达

80%骨量流失在疾病早期即已启动，提示早期筛查与干预的必要性发病机制：炎症与激素的双重打击炎症拆骨，激素偷钙破骨与成骨的失衡，是骨量流失的根本02炎症介导的骨代谢失衡炎症因子给破骨细胞打鸡血，骨吸收速度远超骨形成慢性炎症状态下，促炎因子大量释放，骨吸收速率远超骨形成，骨量快速流失分子通路促炎因子释放肿瘤坏死因子α、白细胞介素1、白细胞介素6、白细胞介素17大量释放激活破骨促炎因子直接激活破骨细胞分化通路抑制成骨抑制成骨细胞增殖与矿化功能关键数据2至3倍骨吸收速率可达骨形成速率，导致骨量快速流失5至8倍类风湿关节炎患者滑膜组织

RANKL比OPG比值升高，是关节旁骨丢失和全身骨量下降的核心驱动糖皮质激素的骨损伤机制糖皮质激素是风湿病治疗的基础药物，也是继发性骨质疏松最常见的诱因抑制成骨抑制成骨细胞分化、促进成骨细胞凋亡使成骨细胞数量减少

40%至60%通路偏移抑制

Wnt信号通路促使干细胞向脂肪细胞而非成骨细胞分化激活破骨降低骨保护素OPG分泌增强

RANKL与RANK结合，延长破骨细胞存活时间间接加重减少肠道钙吸收、增加尿钙排泄抑制性激素，间接加重骨丢失激素与绝经后骨量流失速度对比年骨量流失率对比泼尼松≥7.5mg持续超3个月年下降率腰椎骨量年下降率可达

5%至10%下降节奏前

6个月下降最快小剂量泼尼松≤5mg每天长期使用骨折风险骨折风险升高

20%至30%风险提示小剂量长期使用同样存在风险活动受限与营养缺乏骨量流失是炎症、药物、活动受限与营养失衡的共同结果活动受限削弱骨骼机械应力刺激，营养与习惯因素同步加速骨量流失活动减少关节疼痛、晨僵导致活动减少骨骼缺乏机械应力刺激成骨活性降低、新骨形成减少制动卧床疾病活动期长期卧床或制动按沃尔夫定律骨骼承受的力学刺激减少加速骨质流失维生素D缺乏影响钙代谢与骨矿化慢性炎症还可能干扰维生素D代谢烟酒与药物吸烟、过量饮酒在风湿病人群中较常见，独立增加骨质疏松风险部分免疫抑制剂也有轻度骨代谢抑制作用诊断标准与筛查策略一张骨密度报告，决定干预时机早筛查、早识别，才能早干预03DXA骨密度与T值分级双能X线吸收法是诊断金标准，T值分级决定诊断与干预T值诊断分级≥-1.0正常-2.5至-1.0骨量减少≤-2.5骨质疏松≤-2.5且伴脆性骨折严重骨质疏松<3微西弗双能X线吸收法测量骨密度，辐射剂量低于

3微西弗测量要点与标准2项测量方法双能X线吸收法测量腰椎

L1至L4

和股骨颈、全髋部骨密度，辐射剂量低于

3微西弗诊断标准采用世界卫生组织推荐的T值分级标准进行诊断髋部脆性骨折无论骨密度如何即可诊断；低骨量合并椎体、肱骨近端等脆性骨折也可确诊风湿病患者列为重点筛查人群风湿免疫性疾病患者已被列为骨质疏松重点筛查人群风湿病患者须纳入骨质疏松重点筛查人群，并规范运用筛查工具判定干预时机筛查人群2项2026年筛查指南列为五类重点筛查人群之一，骨质疏松患病率约

37.67%长期糖皮质激素使用者无论骨密度是否正常，均应纳入常规筛查筛查工具初筛量表国际骨质疏松基金会一分钟测试题、亚洲人骨质疏松自我筛查工具OSTA、骨折风险预测工具FRAXFRAX判定标准10年髋部骨折概率

≥3%，或主要骨质疏松性骨折概率

≥20%，即为高风险，需启动干预骨转换标志物的动态监测骨转换标志物能更早反映药物疗效，指导用药选择与随访用药后3个月开始检测，每隔3至6个月检测一次骨形成标志物：血清I型前胶原N端前肽

P1NPP1NP高于200微克每升提示高转换型，优先选择抗骨吸收药物低转换型可考虑促骨形成药物或兼具双向作用的药物骨吸收标志物：血清I型胶原C端肽

S-CTXS-CTX高于0.6纳克每毫升提示高转换型，优先选择抗骨吸收药物检测时机用药后

3个月开始检测，每隔

3至6个月检测一次分层防治与用药规范先控炎症，再补钙护骨选对药、用对法，才能守住骨量04先控炎症再补钙的核心原则风湿病相关骨质疏松由炎症驱动，控制炎症是护骨的根本前提炎症失控时，补钙如同往被拆迁的工地运砖，砖头根本砌不上去普通骨质疏松骨原料不足风湿病相关骨质疏松骨吸收速度远超骨形成01控制炎症使用甲氨蝶呤、生物制剂等抗风湿药将炎症控制达标（C反应蛋白、血沉正常）02恢复骨代谢平衡炎症控制达标后，骨代谢才能恢复平衡03每日补充钙

600至1000mg、维生素D800至1000国际单位VS基础补充剂钙与维生素D钙剂加维生素D是所有抗骨质疏松药物的基础，但不可单独靠补钙治疗骨质疏松基础补充：钙与维生素D是抗骨质疏松治疗的基础用药，须科学掌握剂量与使用规范剂量推荐成人每日元素钙

800mg50岁以上及绝经后女性

1000至1200mg饮食外每日补

500至600mg维生素D普通每日

800至1000国际单位缺乏者1000至2000国际单位血清25羟D维持在

30纳克每毫升

以上更理想使用规范优选活性维生素D老年人、肾功能不全者优先选择骨化三醇、阿法骨化醇避免超大剂量不推荐单次超大剂量补充普通维生素D饭后服用钙剂建议饭后服用注意药物相互作用不能与四环素类抗生素同服，以免影响吸收双膦酸盐用药要点双膦酸盐是抗骨吸收的一线首选，正确服药是疗效与安全的关键严重肾功能不全（肌酐清除率低于35毫升/分钟）、低钙血症者禁用；食管炎、消化性溃疡者不宜用禁忌警示口服方案阿仑膦酸钠每周

1

次、每次

70mg清晨空腹用

200至240毫升

白开水送服，服药后保持直立至少

30至60分钟不可与钙剂同服，需间隔至少

2小时，以免影响吸收静脉方案唑来膦酸每年静脉输注

1

次，适合吞咽困难及老年人连续使用

3至5年

后需评估决定是否进入药物假期长期使用需警惕下颌骨坏死等罕见副作用口腔手术和糖皮质激素是颌骨坏死高危因素其他抗骨质疏松药物高危及严重患者需在基础补充之外，分层选用抗骨吸收或促骨形成药物地舒单抗皮下注射，每

6个月1次适合肾功能不全者停药后应序贯双膦酸盐防快速骨量流失特立帕肽每日皮下注射，促进骨形成疗程不超过

24个月高钙血症及骨肉瘤病史者禁用罗莫佐单抗2025年国内获批的骨硬化蛋白抑制剂同步抑制骨吸收并促进骨形成疗程

12个月，需监测心脏不良事件雷洛昔芬选择性雌激素受体调节剂，仅限绝经后女性有静脉血栓病史及长期卧床者禁用激素使用者护骨铁律激素使用者的护骨必须"兵马未动、粮草先行"激素相关骨质疏松不能按普通骨质疏松治疗，需提前预防并及时进行骨折风险评估每年1次长期使用激素者骨密度检查，并根据结果及时调整治疗方案启动时机预计使用激素超过

3个月，无论骨密度是否正常，都必须同步补充钙片和维生素D激素剂量较大（泼