临床化疗相关性腹泻治疗与护理

化疗相关性腹泻的治疗与护理汇报人汇报时间目录CONTENT化疗相关性腹泻的概述1化疗相关性腹泻的治疗23化疗相关性腹泻的护理01化疗相关性腹泻的概述化疗相关性腹泻的定义：化疗相关性腹泻（chemotherapyinduceddiarrhea，CID）是肿瘤患者化疗引起的一种常见消化道毒副反应[1]。CID不仅会降低患者的生活质量，还会导致水电解质紊乱、脱水、感染，严重可致休克、死亡。化疗相关性腹泻的发生机制：化疗相关性腹泻的病理生理机制尚不明确，目前认为主要与化疗药物引起肠道粘膜细胞损伤、破坏结肠隐窝、干扰肠道菌群诱导炎症反应等因素相关，也与患者的情绪心理因素有关[2]。CHEMOTHERAPY化疗相关性腹泻的发生机制：管腔吸收能力降低或管腔中促分泌素引起电解质分泌增加，称为分泌性腹泻。主要发病机制管腔内渗透物质增加，称为渗透性腹泻。胃肠动力改变化疗相关性腹泻的临床表现典型临床表现：①无痛性腹泻或伴轻度腹痛；②喷射性水样便；③一天数次或数十次，持续5-7天，严重者长达2-3个月；④可出现在化疗当天或化疗后；⑤庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效。化疗相关性腹泻的临床表现全身症状：以水、电解质酸碱平衡紊乱症状为主①脱水②③4⑤代谢性酸中毒低钾血症低钙和低镁血症全身中毒症状化疗相关性腹泻的分类：早期腹泻迟发性腹泻使用化疗药物时即可能发生，也可能在用药后的24小时内发生。这种类型的腹泻多数较轻，并能迅速消失。指在用药超过24小时后发生的腹泻。这种类型的腹泻如果不及时控制会有非常严重甚至会威胁到生命的后果。症状轻症状重化疗相关性腹泻的分类：国际抗癌协会制定NCLCTCAE5.0评价腹泻方法0级无。1级与治疗前相比，排便次数<4次/天。2级与治疗前相比，排便次数增加4-6次/天。3级与治疗前相比，排便次数≥7次/天，大便失禁，腹部重度疼痛，影响日常活动，需住院。4级危及生命；需紧急治疗。5级死亡。引起腹泻常见抗肿瘤药物010203传统化疗药新型抗肿瘤药物免疫药物引起腹泻常见抗肿瘤药物传统化疗药物：①FU，如5-FU以及其前药卡培他滨;喜树碱类拓扑异构酶I抑制剂，如伊立替康、其他化疗药物，如多西他赛、拓扑替康、奥沙利铂等。②5-FU，伊立替康CRT-11及其联合治疗中的CID最为常见，发生率可达50%~80%，甚至在特定化疗方案中3~4级腹泻的出现概率高达47%。表1化疗药物/方案的腹泻率药物大类药物/方案肿瘤类型腹泻率3～4级腹泻率参考文献紫杉烷类索杉醇乳腺癌、卵巢癌和部分头颈部和肺癌26%1%LeeA等[5]多西他赛晚期乳腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌65%5%~9%OShanghawayJ等[5]HendelsJ等[5]铂类奥沙利铂结直肠癌、胃癌、胰腺癌与肝管细胞癌41%5%广东省药学会[5]卡铂卵巢癌、非小细胞肺癌、小细胞肺癌、头颈部肿瘤、食管癌6%NA广东省药学会[5]泰达铂头部部癌、细胞肺癌、非小细胞肺癌、食管癌5%NA广东省药学会[5]洛铂乳腺癌、小细胞肺癌、慢性粒细胞白血病3.5%NA广东省药学会[5]醋铂睾丸癌、卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、腹膜癌、头颈部癌、胃癌、肺癌<1%NA广东省药学会[5]氟尿嘧啶类5-4V乳腺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌55%5%ChaoI等[5]卡培他滨乳腺癌、结直肠癌、胃癌30%~40%10%~20%VanCE等[5]普陀糖类伊立健康结直肠癌60%~80%6%deSilvaFrennaAR等[5]SaltaLB等[5]联合用药索杉醇+拉帕替尼乳腺癌58%15%LeeA等[5]多西他赛+卡培他滨乳腺癌、前列腺癌20%3%~14%O'ShanghawayJ等[5]FerreroJM等[5]5-4V+亚叶酸钙结直肠癌50%~77%16%BassP等[5]ChaoI等[5]伊立替康+5-4V或豆叶酸钙结直肠癌NA16%SaltaLB等[5]FOLFOXIR(奥沙利铂、伊立糖康、氟尿嘧啶、亚叶酸钙)结直肠癌78%20%EifcaneA等[5]FOLFIRE(伊立替康、氟尿嘧啶、亚叶酸钙)结直肠癌54%11%~14%EifcaneA等[5]eIFU(伊立替康、氟尿嘧啶、epiDRO(伊立替康、卡培他滨)结直肠癌NA19%~21%EifcaneC等[5]NA47%EifcaneC等[5]GuanZZ等[5]化疗相关性腹泻的发生率引起腹泻常见抗肿瘤药物新型抗肿瘤药物：免疫药物：①分子靶向药物：多种酪氨酸激酶抑制剂中塞瑞替尼、奈拉替尼和阿法替尼尤为常见发生腹泻，约75%-95%，但重度发生率仅2%-16%。②抗表皮生长因子受体(EGFR)的单克隆抗体。单药治疗时很少引起重度腹泻，但与细胞毒性化疗药物联用时重度腹泻的发生率增加。①细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA4)抑制剂伊匹木单抗的各级腹泻发生率为43%,3级及其以上的发生率为15%。和程序性死亡受体1(PD-1)抑制剂帕博利珠单抗联合进行免疫治疗时，免疫介导的重度结肠炎发生率高达9%。②PD-1抑制剂帕博利珠单抗的各级腹泻发生率16%;3级及其以上的发生率为1%。02化疗相关性腹泻的治疗化疗相关性腹泻的一般管理流程01腹泻评估02症状归类03一般管理方法化疗相关性腹泻的一般管理流程腹泻评估：化疗药物风险评估常见容易导致腹泻的化疗药物：5-FU，伊立替康，拓扑异构酶抑制剂。综合评估患者全面病史，服药史、饮食习惯，可能出现腹泻原因。评估症状评估胃肠道症状；全身中毒症状；水、电解质和酸碱平衡紊乱症状。内容营养评估BMI小于18或者前三个月体重下降>5%的患者进行详细营养不良评估。肠道评估曾行肠道手术史，需胃肠专家对患者行肠道功能评估。化疗相关性腹泻的一般管理流程症状归类：单纯腹泻不伴其它并发症状和体症的1级、2级腹泻，仅需常规处理。复杂腹泻1级、2级腹泻并伴下列症状之一者或3级~4级腹泻者，需严密观察，积极处理。伴随症状:中到重度的腹部绞痛、2级恶心/呕吐、体质减退、发热、败血症、中性粒细胞减少、出血、脱水等。化疗相关性腹泻的一般管理流程一般管理方法：单纯腹泻口服补液盐调整饮食盐酸洛哌丁胺(起始4mg，每次稀便后增加2mg，最大剂量16mg/天）保护肛周皮肤症状加重及时报告医生复杂腹泻抗生素血样和粪便奥曲肽盐酸洛哌丁胺(起始4mg，每氟喹诺酮病原微生物皮下注射次稀便后增加2mg。最大甲硝唑检测16mg/天）100-150μgtid广谱抗生素或静脉注射静脉补充水、电解质25-50μgtid最大500μgtid监测血常规、电解质和尿量化疗相关性腹泻的治疗肿瘤相关性腹泻的营养治疗专家共识推荐意见：030201治疗方法管理一般原则免疫治疗相关腹泻化疗相关性腹泻的治疗管理的一般原则：推荐意见内容证据级别11级或2级腹泻且无其他并发症状或体征的患者采用口服补液和洛哌丁胺进行保守治疗。A2轻度至中度腹泻并发中度至重度痉挛、恶心和呕吐、发热、败血症、中性粒细胞减少、出血或脱水、严重腹泻患者应住院并进一步评估，密切观察生命体征，可输注维持型基础糖、电解质如葡萄糖氯化钠注射液、混合糖电解质注射液等，进行积极治疗。这些患者应由包括胃肠病学专家在内的多学科团队进行评估。A化疗相关性腹泻的治疗治疗方法：推荐意见内容证据级别1轻度腹泻的患者可自行选择口服补液治疗，而症状较重的患者应采用世界卫生组织标准的口服补液盐或其他商业补液盐。A2轻度至中度的低血量患者不需要进行快速液体复苏，补液速度必须大于持续的液体流失率，后者等于尿量加上估计的隐性丢失(通常为30-50ml/h)加上胃肠道损失。A3推荐的洛哌丁胺剂量为4mg开始，每次腹泻或2-4小时服用2mg，直到每日最大剂量16mg。B4奥曲肽的起始剂量为100ug-150ug皮下注射，每日3次。剂量可增加至500ug皮下注射，每日3次；或持续静脉泵25-50ug/h。B5可口服布地奈德治疗洛哌丁胺难以控制的化疗相关性腹泻。但不建议预防性使用布地奈德（B）。C6也可用其他阿片类药物，例如：吗啡或可待因酊剂。C化疗相关性腹泻的治疗免疫治疗相关腹泻：推荐意见内容证据级别11级腹泻：口服补液和止泻治疗，消旋卡多曲或洛哌丁胺对症治疗。A22级腹泻：停用相关药，对症支持治疗，若无血性腹泻可口服布地奈德9mg，每日一次（C）。对于弥漫性溃疡或出血，可口服激素治疗[0.5-1mg/（kg·d）泼尼松当量]，或仅予以对症支持治疗并在症状持续3d后加用或不加用布地奈德。A33-4级腹泻：首先给予静脉注射1-2mg/kg·d泼尼松当量的激素。避免使用洛哌丁胺等阿片类药物。如果患者症状持续3-5d或好转复发，应每2周给与英夫利西单抗5mg/kg直到症状好转。A化疗相关性腹泻的预防策略：化疗前：停用所有抗便秘制剂（缓泻剂）。化疗后：避免食用会加速肠蠕动的食物或饮料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等。保证每天充足的饮水，饮水量达到2000-3000ml。保持口腔清洁卫生，手卫生及肛周皮肤清洁，预防感染。适量给予益生菌补充，益生菌不仅可以预防化疗相关性腹泻的发生，还可以减少止泻药物的使用。不推荐预防性应用抑制肠蠕动类止泻药物如易蒙停来预防腹泻。化疗相关性腹泻的中医疗法原理及机制：脾胃湿邪肝郁气滞虚弱内蕴健脾益气祛湿止泻疏肝解郁化疗相关性腹泻的中医疗法中药内治方法:治疗方法：以健脾益气化湿为总原则，初期以健脾化湿为主，日久随证温肾、调肝，著顾寒热虚实，辨证论治。脾胃气虚证肝郁脾虚证上热下寒证治法：益气健脾，渗湿止泻。主方：七味白术散加减。治法：疏肝解郁，健脾祛湿。主方：逍遥散合痛泻要方加减。治法：清上温下，寒热平调。方药：乌梅丸加减。湿热内蕴证脾肾阳虚证治法：清热利湿，行气止泻。主方：葛根芩连汤合豆蔻香连丸加减。治法：温肾健脾，固涩止泻。方药：附子理中丸加减。化疗相关性腹泻的中医疗法外治方法:03穴位敷贴艾灸02针刺对神阙、气海、天枢、关元、足三里等穴温和灸，艾条距皮肤5cm为宜，以局部皮肤潮红为度，30min/次，1次/d，连续10d。主穴取中脘、天枢、关元、足三里等穴，根据辨证施治分型进行取穴。脾胃虚症者，以健脾止泻为法，方选止泻散加减，药物包括丁香、五味子、花椒、砂仁、焦白术、炒苍术等。将药研磨成细粉，用姜汁调成膏状，取3-5g药膏制成药饼，敷于肚脐，6h/次，2次/d，2周为1个疗程，一共治疗2个疗程。化疗相关性腹泻的中医疗法外治方法:穴位按摩目的操作方法揉腹揉腹可推动全身经气运行，使郁结的气血得以疏通。逆时针掌揉上腹部，顺时针掌揉脐周及下腹部，共约5分钟。点足三里按揉足三里可健脾和胃，生发胃气。以拇指按揉两侧足三里，各2分钟。点柔天枢天枢为手阳明大肠经之募穴，可以调理肠腑而止泻。以拇指、食指两指点揉两侧天枢穴，各2分钟。按揉中脘按揉中脘穴可以疏肝养胃、消食导滞、和胃健脾、降逆利水。以中指点揉中脘穴，2分钟。指振关元关元属于任脉，是小肠募穴，培元固本、补益下焦之功，同时指振关元可激发阳气，涩肠止泻。以中指点按关元穴，同时指振1分钟。推拿主穴取足阳明胃经、足太阴脾经和任脉穴等。根据辨证施治分型进行穴位推拿调养。化疗相关性腹泻的中医疗法推拿部分穴位示意图:摩暖中脘穴在上腹部，前正中线上，脐上4寸处。肚脐距离四指长的长度就是足三里穴犊鼻穴足三里穴天枢穴在腹中部，距脐中2寸天枢穴关元穴(肚脐下方约四横指（3寸）)的距离）03化疗相关性腹泻的护理化疗相关性腹泻的护理评估：0102腹泻出现时间、持续时间、大便次数/日、大便性质（水样便、血便）；主要内容接受造口术者，评估大便量；0304是否发热、腹痛、疲乏无力等伴随症状；评估用药史、进食情况、引起腹泻的药物与食物。化疗相关性腹泻的常见护理问题：腹泻：与化疗有关有皮肤完整性受损的危险：与腹泻，粪便刺激肛周皮肤有关护理问题有体液不足的危险：与腹泻有关焦虑：与腹泻症状反复发作，患者担心疾病的发展和预后有关化疗相关性腹泻的主要护理措施：010302口腔护理病情观察饮食护理040605腹部护理肛周皮肤护理用药护理心理护理化疗相关性腹泻的护理措施：病情观察饮食护理密切观察患者病情，及时发现患者腹泻症状；记录患者排便次数、粪便性质、颜色、量、气味，有无脓血以及大便时有无腹痛、发热、里急后重等伴随症状。观察患者神志变化，是否出现乏力、肌肉痉挛、心律失常等水电解质失衡的表现。准确记录患者出入水量，包括患者尿量，大便量，呕吐物等。给予高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富、易消化的食物，如稀饭、汤面等半流食，避免高纤维素、过冷过热和辛辣刺激性食物，如咖啡、酒精等，避免进食高脂肪油炸食物。遵循少食多餐的进食原则，鼓励患者多饮水，多选用含钾高的食物，如橘子汁、番茄汁等。可口服少量酸奶，酸奶富含的乳酸菌在人体的肠道内繁殖时会分泌对人体健康有益的物质，维护肠道菌群生态平衡，提高人体免疫功能，同时避免腹胀的发生。化疗相关性腹泻的护理措施：口腔护理腹部护理进行化疗的肿瘤患者出现腹泻症状，往往同时伴有白细胞减少，免疫力降低，口腔中的正常菌群易随食物进入肠道引起肠道感染。因此防止食物残渣滞留，保持口腔的清洁卫生，对化疗期间出现腹泻症状的患者很重要。根据病情或口腔黏膜情况，严格指导患者在进餐前后、睡前晨起用盐水、复方氯己啶或多贝尔液交替漱口。避免腹部按摩、压迫和负压增加等机械性刺激、减少肠蠕动，有利于减轻腹痛症。做好腹部保暖措施，适当增加衣物，可用热水袋热敷，能有效减少排便次数，减轻肠道运动，有助于改善腹痛、腹泻等症状，但出血者禁